黃家瑤 徐子軍 沈嘉程 仲 鵬 李天宇 何詩卉 薄韻青

正常頸椎生理曲度是維持有效運動功能的重要因素，生理曲度異常是早期頸椎病癥狀之一[1]。影像診斷及測量作為頸椎生理曲度評估的主要依據(jù)，對于頸椎生理康復方法制定、評估具有重要指導意義。影像測量數(shù)據(jù)客觀，依據(jù)圖像測量方法多樣，然而，對于頸椎拍攝體位及攝片技師技術(shù)差異導致的頸椎生理曲度差異，相關(guān)研究報道較少，在我們前期預實驗中也得到證實?；颊咦匀晃徽咀藭r，人體各關(guān)節(jié)肌肉處于最佳姿勢[2]，所攝X線片最能準確反映患者真實的頸椎生理曲度，治療及康復前后若均能按自然位站姿攝X線片，則可去除技師人為攝影技術(shù)的干擾，評估快速且價格低廉。本研究旨在研究自然位X線片及常規(guī)X線片對頸椎牽引及保健操康復治療后生理曲度評估的準確性，確認頸椎保守治療后生理曲度評估優(yōu)化方案。

方 法

1.臨床資料

選擇我院2017年3月到2019年4月間，經(jīng)臨床醫(yī)生確診為頸椎生理曲度異常，且均參與牽引和保健操康復治療的135例志愿者列為研究對象，其中男66例，女69例，平均41.5±10.1歲，治療前、后均行頸椎自然位和常規(guī)體位X線正側(cè)位檢查，頸椎外傷、疼痛劇烈不能配合牽引及做頸椎保健操者不納為本次研究對象。常規(guī)體位列為A組，自然體位列為B組。受檢者依據(jù)年齡分成三組，每組45例：青年組（年齡25～35歲），中青年組（35～45歲），中年組（45～55歲）。

2. 方法

2.1 常規(guī)側(cè)位攝影體位及方法：受檢者站立于攝影架前，右側(cè)靠近攝影架，雙肩盡量下垂，身體正中矢狀面平行于攝影架面板，頭稍后仰，頸部置于照射野中線，聽鼻線平行于攝影面板，中心線經(jīng)甲狀軟骨側(cè)面垂直攝入攝影架，攝影距離110cm，設(shè)備型號為三星XGEO GC80。

2.2 頸椎自然位側(cè)位片攝影體位及方法（圖1）：受檢者站立于攝影架前，右側(cè)靠近攝影架，后背靠近拍攝輔助豎直板，要求患者的頭后部、背部、臀部、小腿、雙腳后跟均緊貼直立豎直板面，使受照者處于自然站立的中立體位，頸部置于照射野中線，中心線經(jīng)甲狀軟骨側(cè)面垂直攝入攝影架，攝影距離110cm，設(shè)備型號為三星XGEO GC80。

2.3 自然位康復及攝片輔助裝置：應用一種頸椎自然位生理曲度恢復裝置進行牽引康復，該裝置由上海萱林科技有限公司依據(jù)病人身高、體重，頸椎弦弧距等參數(shù)制作，材料為碳-聚酯纖維，密度50；牽引康復要求15分鐘/次，每天2次，并堅持打卡做頸椎保健操，療程12個月以上；頸椎自然體位攝片輔助設(shè)備為一塊帶有刻度的倒“T”字厚豎值板，豎直部分參數(shù)為200cm（高）×100cm（寬）×15cm(厚)，前 后 部 分 為100cm(左 右 距)×80cm（前后距）×30cm（厚）?？祻脱b置及自然位拍攝輔助設(shè)備已申請發(fā)明專利（申請專利號：ZL 201920952467.4）。

2.4 頸椎生理曲度改變測量指標及方法

（1）測量方法1：采用Borden測量法即自樞椎齒突后上緣到C，椎體后下緣畫一直線為A線，沿頸椎各椎體后緣畫一連線為B線，在A、B線間最寬處的垂直橫交線為C線，C線的長度為D值。通過觀測D值可以評價頸曲改變情況，D值正常范圍為(12±5)mm，D值＞17 mm則為頸曲變大；D值＜7 mm為曲度減小，D值若為負值則表明頸椎發(fā)生反曲。

（2）測量方法2：C2 ～C7Cobb角(四線法)。

3. 統(tǒng)計學方法

兩種測量頸椎生理曲度方法顯示牽引前后均有所改善的評價結(jié)果列為有效，分析比較A組及B組的有效率，采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料采用±s表示，比較采用配對t 檢驗；相關(guān)性檢驗采用Pearson相關(guān)分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

治療前，常規(guī)體位及自然位X線側(cè)位片，C2 ～C7 Cobb角分別為-15.2°～49.8°（19.91°±12.9°）、-16.1°～38.3°（10.98°±6.6°），兩者比較P＜0.01；兩種體位C2 ～C7 角差值為0.9°～11.5°（8.93°±6.3°），兩種體位，C2 ～7 Cobb角度值呈正相關(guān)（r＝0.881，P＜0.01）。治療后，規(guī)體位及自然位X線側(cè)位片，C2 ～C7 Cobb角分別為-12.4°～46.4°（21.88°±13.6°）、-13.1 °～40.3 °（12.87 °±6.5 °），兩 者 比較P＜0.01；兩種體位，C2～C7 Cobb角差值為0.7°～6.1°（9.01°±6.1°），兩種體位，C2 ～C7 Cobb角度值呈正相關(guān)（r＝0.871，P＜0.01）。治療前，常規(guī)體位組測量的弦弧距為6.49 ± 3.81（表1），自然位組為6.26 ±3.13，治療后為7.39 ± 3.93和9.78 ± 3.56；自然位組對于頸椎生理曲度評估有效率為54.8%（表2），常規(guī)組為41.5%。青年組（年齡25～35歲）、中青年組（35～45歲）、中年組（45～55歲）牽引及保健操保守治療的有效性遞減，自然位組評價有效性更為確切（表3，表4，圖2）。

圖1 頸椎自然位側(cè)位，受檢者站立于攝影架前，右側(cè)靠近攝影架，后背靠近直立豎直板，要求患者的頭后部、背部、臀部、小腿、雙腳后跟均緊貼直立豎直板面，使受照者處于自然站立的中立體位，頸部置于照射野中線，中心線經(jīng)甲狀軟骨平面垂直攝入攝影架，攝影距離及設(shè)備同常規(guī)體位。圖2 女，37歲，頭暈，頸部肌肉酸痛。A.頸椎常規(guī)體位生理曲度反弓；B.常規(guī)體位，C2 ～C7 Cobb角為-11.5°；C.牽引及保健操保守治療12個月后，弦弧距為0.5，較之前的負值改善明顯。

表1 常規(guī)組（A）和自然位組（B）治療前后頸椎弧弦距測量比較

表2 常規(guī)組（A）和自然位組（B）治療前后檢出生理曲度療效有效率比較

表3 自然位組（B）對不同年齡段療效評價有效率比較

表4 常規(guī)組（A）對不同年齡段療效評價敏感度與特異度的比較

討 論

頸椎牽引聯(lián)合保健操，作為頸椎病保守治療常用方法，規(guī)范化的保守治療對于緩解頸椎疾病的癥狀療效確切，生理曲度的改變常作為療效評估的重要要素。脊柱生理彎曲是適應人體直立行走的姿勢在長期進化過程中逐漸形成的[3]，頸曲異常是頸椎病早期診斷的一個重要指標，頸椎病的有效治療要重視恢復頸椎正常生理曲度。趙文奎等[4]測量了中國正常成人頸椎，C2 ～C7 Cobb角度為22.4°±8.5°。Gore等[5]測量，C2 ～C7 Cobb角度為21.2°±14.6°存在差異。造成差異的原因除了人種、地域等因素外，投照體位的不一致亦是可能的原因之一。檢查技師的攝影技術(shù)水平及患者攝影體位均對于生理曲度值均為干擾因素。頸椎側(cè)位X線片常作為測量頸椎曲度的基本方法，也是臨床上評價頸椎功能和確定治療方案和評價療效的參考指數(shù)。過去，為了避免下頜骨支部與上部頸椎重疊，拍攝頸椎側(cè)位片時傳統(tǒng)的的方法是將下頜輕度前伸[6]，常常出現(xiàn)上半段頸椎（C2、C3、C4）成后仰狀態(tài)，下半段頸椎則不聯(lián)動，影響了頸椎整體生理曲度的測量。另外，前伸下頜時，使部分K線（C2與C7椎管中點的直線連線）陰性（后縱韌帶骨化的范圍超過K 線）誤判為K線陽性（后縱韌帶骨化的范圍未超過K線）[7]，導致本不適合進行單純后路減壓椎管擴大成形手術(shù)的患者選擇了此術(shù)式，可能造成減壓效果不佳。因此，在本實驗中，為了增加測量和評價的準確性，對于頸椎生理曲度的測定，除了應用弦弧距測量外，另增加了，C2～C7Cobb角的測定。為去除攝影技師人為技術(shù)的干擾，均采用統(tǒng)一的自然體位，要求患者站立于攝影架前，右側(cè)靠近攝影架，后背靠近直立豎直板，要求患者的頭后部、背部、臀部、小腿、雙腳后跟均緊貼直立豎直板面，使外耳孔與鼻翼連線垂直于后背靠板，去除了攝影技師指導抬下頜的環(huán)節(jié)，去除了人為干擾因素。同時，自然位要求全脊柱聯(lián)動靠緊豎直板，使頸椎整體的生理曲度更加真實。本研究結(jié)果顯示，與自然體位相比，常規(guī)體位組X線片測量的，C2～C7Cobb角治療后增加了3.29°± 3.62°，自然體位組增加了1.13± 4.05，雖然常規(guī)組較自然位組測量角度有增加，但是自然位組評價的有效率為54.8%，遠大于常規(guī)組的41.5%，提示常規(guī)抬下頜體位可能造成頸椎曲度比實際增大，可能影響術(shù)式選擇、治療效果評價甚至并發(fā)癥的發(fā)生。青少年頸曲異常的影響因素主要是長期姿勢異常或急性損傷引起的頸部肌肉力量失衡，破壞椎體穩(wěn)定性的動力平衡[8]，因此主要表現(xiàn)為單純性頸椎曲度異常，可不伴有骨質(zhì)增生、椎間隙變窄、鈣化、椎間孔變形等改變，且頸曲的改善與癥狀、體征的消失呈明顯正相關(guān)[9]。中老年頸椎病的頸曲異常僅為其表現(xiàn)形式之一，頸曲異常加速頸椎退行性改變，可表現(xiàn)為椎體骨贅形成、相應椎間隙變窄及鉤椎關(guān)節(jié)增生的新的頸椎生物力學平衡所取代[10]。本實驗中研究發(fā)現(xiàn)，青年組（年齡25～35歲），中青年組（35～45歲），伴隨骨質(zhì)增生等綜合癥狀少，與劉文東等[11]等研究結(jié)果相吻合，牽引及保健操保守治療的有效性遞減也佐證了上述觀點，對于年輕頸椎病患者的生理曲度療效評估方法，準確性很重要。

綜上所述，頸椎疾病患者拍攝頸椎側(cè)位X線片時應選擇自然體位，測量及評估結(jié)果更加客觀準確。本實驗的不足：考慮本次研究僅以體位的改變?yōu)榛A(chǔ)，因此并未加入多組類型攝影設(shè)備的攝影數(shù)據(jù)，其次，對于生理曲度以外的療效評估并未展開，自然體位對于頸椎椎間盤的評估研究有待進一步深入。