季文祥，于欣，夏建國(guó)，陳晴玉

（1.泰州市人民醫(yī)院，江蘇泰州225300；2.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧大連116044）

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌惡性腫瘤，約占全球所有癌癥診斷的2.1%，其中約77%發(fā)生在女性中[1]。自20世紀(jì)70年代以來(lái)，全世界大部分地區(qū)報(bào)道了甲狀腺癌發(fā)病率的迅速上升和相對(duì)穩(wěn)定的死亡率，包括美國(guó)、加拿大、歐洲、澳大利亞、亞洲和南美洲的部分地區(qū)[2]。甲狀腺癌也是我國(guó)臨床上較為常見(jiàn)的內(nèi)分泌腫瘤，近年來(lái)多數(shù)研究報(bào)道均顯示甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)，尤以女性發(fā)病率居高，甲狀腺癌已躍居成為威脅女性健康的十大癌腫之一[3]。本研究收集泰州市人民醫(yī)院2014～2018年甲狀腺癌病理資料，分析該地區(qū)甲狀腺癌發(fā)病情況，為實(shí)施甲狀腺癌防治工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究回顧性分析了2702例甲狀腺結(jié)節(jié)病人的臨床資料包括姓名、年齡、性別、入院時(shí)間、疾病臨床類型與病理診斷等，其中僅有590例病人有明確的癌癥確診記錄；所有病人均有術(shù)前甲狀腺超聲檢查及常規(guī)CT檢查，其中部分患者還做了MR檢查。排除TC術(shù)后復(fù)發(fā)及診斷不明確者。

1.2 標(biāo)本處理所有甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)標(biāo)本經(jīng)常規(guī)10%甲醛固定，石蠟包埋切片，HE染色。根據(jù)2004年WHO標(biāo)準(zhǔn)判讀切片結(jié)果。

1.3 方法分析指標(biāo)包括2014～2018年每年甲狀腺癌發(fā)病例數(shù)、每年的發(fā)病率、各年齡組發(fā)病率以及男女發(fā)病率，所有數(shù)據(jù)均經(jīng)Excel軟件統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺癌發(fā)病逐年變化情況2014年1月1日至2018年12月31日，我院共收治了2702例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中甲狀腺癌590例，占21.8%，5年來(lái)甲狀腺癌患者數(shù)量呈逐年上升的趨勢(shì)。具體見(jiàn)表1。

表1 2014～2018年甲狀腺患者病例數(shù)變化情況

2.2 年齡及性別分布情況2014～2018年泰州甲狀腺癌發(fā)病數(shù)女性多于男性，且發(fā)病最多的年齡范圍男女性均為40～50歲，具體見(jiàn)圖1、圖2。且在此范圍之前，甲狀腺癌的年齡發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而升高，之后隨年齡增長(zhǎng)逐步下降。女性年齡及發(fā)病率增速明顯快于男性。

圖1 2014～2018年泰州甲狀腺癌男女發(fā)病人數(shù)

圖2 2014～2018年泰州甲狀腺癌年齡發(fā)病人數(shù)

2.3 病理學(xué)類型分析2014～2018年的甲狀腺癌新發(fā)病例中，明確有病理學(xué)類型的有590例，其中女性患者有484例，占82.03%；診斷為乳頭狀癌的有527例，占89.32%，居首位（表2）。

表2 2014～2018年泰州甲狀腺癌病理分類情況

2.4 甲狀腺癌影像學(xué)檢查情況所有患者均行超聲以及CT檢查，590例甲狀腺癌患者中，超聲檢出率100%，準(zhǔn)確率91%；CT檢出率87%，準(zhǔn)確率66%；兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CT漏診多為直徑小于5mm以下小結(jié)節(jié)病變。

3 討論

（1）分析結(jié)果顯示，2014～2018年的5年間,甲狀腺腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，女性發(fā)病高于男性，年齡范圍在40～60歲發(fā)病人數(shù)較多，這與錢碧云等[4]所研究的天津市甲狀腺癌發(fā)病年齡女性在40～49歲達(dá)高峰，男性發(fā)病多在55～70歲大致相符；病理類型以乳頭狀癌居首位，占甲狀腺惡性腫瘤的90%以上?；蛲蛔儤?gòu)成了甲狀腺乳頭狀癌的潛在分子病因，包括BRAF(主要是p.V600E)和激活的RAS突變。甲狀腺癌的病因較復(fù)雜，包括環(huán)境因素、生活習(xí)慣及個(gè)體遺傳因素等[5]，而且甲狀腺對(duì)輻射十分敏感，據(jù)報(bào)道，在1986年切爾諾貝利核電站事故后，兒童甲狀腺癌的發(fā)病率明顯增加[6]，與其相似的因素，飲食或化學(xué)因素，中國(guó)最近的一項(xiàng)研究報(bào)告稱，在飲用水中碘含量較高的地區(qū)，BRAF V600E突變的風(fēng)險(xiǎn)是正常碘濃度地區(qū)的兩倍[7]。泰州位于江蘇省，江蘇省沿海而生，在此地居民飲食多以海產(chǎn)品為主，這也可能是造成泰州市甲狀腺癌發(fā)病率高的一個(gè)原因，且泰州地區(qū)有喜好吃腌制品飲食習(xí)慣。

（2）甲狀腺疾病的影像診斷方法有CT、超聲（US）以及MRI，CT檢查對(duì)于病變的鈣化特別敏感，特別對(duì)于胸內(nèi)甲狀腺腫的診斷比較明確；但是對(duì)微小病變檢出陽(yáng)性率不高，本研究中漏診的病例多為微小結(jié)節(jié)病例。MRI由于軟組織分辨率較高，對(duì)甲狀腺病變尤其是較小結(jié)節(jié)的檢出陽(yáng)性率更高，但是檢查費(fèi)用相對(duì)較高，檢查時(shí)間較長(zhǎng)，有時(shí)病人不能配合容易有一些呼吸移動(dòng)偽影；而超聲檢查是一種相對(duì)方便的常用檢查手段，容易操作，可以根據(jù)病變大小、位置及形態(tài)來(lái)調(diào)整超聲探頭的切面，可以很好地顯示病變。本研究中超聲檢出率100%，準(zhǔn)確率91%，均明顯高于CT檢查。

超聲檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)治療的一種精確診斷工具，因?yàn)榧谞钕俨∽兊脑S多超聲特征與甲狀腺癌的潛在風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，提供了關(guān)于甲狀腺癌潛在風(fēng)險(xiǎn)的信息。此外，超聲彈性成像被證明可以提供重要的附加數(shù)據(jù)，有助于惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[8]。許多基于美國(guó)的甲狀腺結(jié)節(jié)分類已經(jīng)制定，以便于細(xì)針穿刺活檢（FNAB）的病變選擇[10-11]。大多數(shù)分類在最可疑的特征方面是一致的，包括低回聲、邊緣模糊、微鈣化、不平行方向/大于寬的形狀，以及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的存在。

根據(jù)目前的文獻(xiàn)[12]，甲狀腺乳頭狀癌的超聲特征與其分子驅(qū)動(dòng)因素相關(guān)，特別是在攜帶BRAFV600E和激活RAS突變的腫瘤之間，盡管這些發(fā)現(xiàn)中的許多似乎依賴于腫瘤變體?？梢傻某暠憩F(xiàn)，如低回聲、毛刺/微分葉邊緣、不平行方向/大于寬的形狀，以及微鈣化的存在，是甲狀腺乳頭狀癌BRAFV600E突變陽(yáng)性的典型表現(xiàn)。相反，RAS突變的腫瘤最常見(jiàn)的是低回聲或等回聲，形狀為卵圓形，邊緣光滑，無(wú)鈣化。存在其他突變的甲狀腺乳頭狀癌也有一些典型的US特征，包括BRAFK601E、Ret/PTC重 排、PAX8-PPARγ、CTNNB1和APC。由于目前已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)較少，一些罕見(jiàn)的甲狀腺乳頭狀癌變體仍不能可靠地分析，因此還需要進(jìn)一步的研究。

（3）近些年還有一個(gè)熱議的觀點(diǎn)[13]，認(rèn)為甲狀腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)一個(gè)不可忽視的原因是過(guò)度診斷，這一觀點(diǎn)認(rèn)為，由于如今的影像技術(shù)和穿刺技術(shù)水平的提高，以及病理組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)的變化，導(dǎo)致了甲狀腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)，也因此許多研究者認(rèn)為由于過(guò)度檢查及分類標(biāo)準(zhǔn)的改變而導(dǎo)致的發(fā)病率的增高并不是真正意義上的增高[14,15]。有研究者[16]也認(rèn)為過(guò)度診斷是美國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)的重要原因，他們的研究發(fā)現(xiàn)在美國(guó)1975-2010的35年間，雖然甲狀腺癌的發(fā)病率在持續(xù)增長(zhǎng)，但甲狀腺癌的死亡率卻并未隨之持續(xù)增長(zhǎng)；而且他們還發(fā)現(xiàn)女性甲狀腺癌的檢出率是男性的3倍，但從全死因尸檢中女性的患病率卻低于男性，這也說(shuō)明過(guò)度診斷在女性中更為普遍。

綜上所述，甲狀腺癌發(fā)病率逐年增長(zhǎng)的原因及機(jī)制相互影響且較為復(fù)雜，但無(wú)論如何發(fā)病率的增長(zhǎng)都是一個(gè)不容小覷的問(wèn)題，在這一問(wèn)題上我們必須努力開(kāi)展研究工作，找到更多的證據(jù)及其規(guī)律，為甲狀腺癌預(yù)防工作提供更多的有力依據(jù)，來(lái)確保用正確的影像診斷方法在正確的時(shí)間里得到正確的診斷和治療。