李建琴 宋帥華 孔小嬌

（泰興市中醫(yī)院，江蘇泰興 225400）

陰道自然分娩對(duì)保證母嬰安全有諸多的優(yōu)勢(shì)，但仍有較多孕產(chǎn)婦受到各種因素影響，如胎位不正、骨盆異常、妊娠并發(fā)癥等，導(dǎo)致無(wú)法自然分娩，需行剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)作為解決難產(chǎn)的有效措施，應(yīng)用效果好，但少數(shù)會(huì)引起并發(fā)癥，其中子宮切口瘢痕憩室最為常見(jiàn)。主要病因?yàn)樾g(shù)后切口愈合不良，可引發(fā)經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)紊亂等癥狀，甚至影響再次受孕，危害女性健康及生活質(zhì)量[1]。如今子宮切口瘢痕憩室的治療分成藥物和手術(shù)兩種方式，藥物治療僅可緩解癥狀，效果有限，而且可能發(fā)生藥物不良反應(yīng)，因此，目前臨床多采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，也受到詬病，宮腔鏡輔助下瘢痕憩室切除修補(bǔ)術(shù)則具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但該種方法難以完全切除病灶，效果有限。經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除+子宮修補(bǔ)術(shù)則改進(jìn)了宮腔鏡手術(shù)不足，但術(shù)后恢復(fù)是否有明顯優(yōu)勢(shì)仍需深入研究[2]。為此，本次研究對(duì)陰式手術(shù)在子宮切口瘢痕憩室治療中的臨床療效進(jìn)行探討，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月泰興市中醫(yī)院收治的80例子宮切口瘢痕憩室患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組年齡23～37歲，平均年齡（29.48±2.24）歲；孕次1～3次，平均孕次（1.85±0.42）次；產(chǎn)次1～2次，平均產(chǎn)次（1.24±0.25）次；病程0.5～11年，平均病程（4.42±0.64）年；術(shù)前經(jīng)期8～20 d，平均經(jīng)期（14.11±1.84）d。觀察組年齡22～37歲，平均年齡（29.07±2.38）歲；孕次1～3次，平均孕次（1.81±0.47）次；產(chǎn)次1～2次，平均產(chǎn)次（1.21±0.23）次；病程0.5～10年，平均病程（4.36±0.62）年；術(shù)前經(jīng)期8～19 d，平均經(jīng)期（14.17±1.80）d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得泰興市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀體征、影像學(xué)檢查（陰道彩超、MRI）、宮腔鏡檢查[3]、子宮輸卵管造影等均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)分泌檢查及診刮物病理檢查未提示異常，口服藥物治療無(wú)效；患者均知曉本次研究?jī)?nèi)容及目的，并自愿簽署知情同意書(shū)。。排除標(biāo)準(zhǔn)：宮內(nèi)有節(jié)育器者；存在其他可致陰道流血的病理改變者；不耐受手術(shù)者；合并心、肝、腎臟嚴(yán)重疾病者；精神異常或言語(yǔ)功能障礙不能配合研究 者。

1.2 方法

①對(duì)照組采取腰硬聯(lián)合麻醉或靜脈麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾、導(dǎo)尿等，置入宮腔鏡詳細(xì)探查子宮瘢痕憩室實(shí)際情況，切除瘢痕下緣，隨后再將整個(gè)瘢痕組織的子宮內(nèi)膜切除，電凝止血。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察是否有陰道出血、分泌物、自主排尿困難、血尿等，及時(shí)對(duì)癥處理。

②觀察組采取全身麻醉，協(xié)助患者取膀胱截石位，采用金屬導(dǎo)尿管排空膀胱，常規(guī)消毒、鋪巾，置入陰道拉鉤，暴露宮頸，利用宮頸鉗將宮頸上唇向下?tīng)坷┞蛾幍狼榜妨?，再?jīng)宮頸陰道間隙注射腎上腺素（0.3 mg腎上腺素與500 mL生理鹽水稀釋?zhuān)蛛x膀胱宮頸間隙，經(jīng)陰道前穹隆進(jìn)入膀胱宮頸間隙，鈍性分離膀胱，向兩側(cè)推開(kāi)，抵達(dá)膀胱腹膜，打開(kāi)前腹膜，進(jìn)入腹腔。置入陰道拉鉤，觸及宮壁薄弱處，置入探針探查，確定子宮瘢痕憩室位置，切開(kāi)該位置瘢痕，觀察宮腔內(nèi)是否見(jiàn)暗紅色血液及凝血塊，切除薄弱處瘢痕組織，吸出血液及凝血，近端縫合切口，在縫合后吊線，縫合結(jié)束時(shí)統(tǒng)一打結(jié)收緊創(chuàng)面。陰道放置紗條2～3條，24 h后取出，留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察是否有陰道出血、分泌物、自主排尿困難、血尿等，及時(shí)對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)參數(shù)及恢復(fù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后陰道出血時(shí)間、憩室愈合時(shí)間、經(jīng)期時(shí)間等。術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)兩組臨床療效：治愈為B超顯示瘢痕憩室消失，異常陰道出血、月經(jīng)不規(guī)則等基本消失；有效為B超顯示瘢痕處暗區(qū)顯著縮小，異常陰道出血、月經(jīng)不規(guī)則等明顯改善；無(wú)效為瘢痕區(qū)未見(jiàn)縮小，癥狀無(wú)變化。治療顯效率=（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。術(shù)后6個(gè)月判斷是否復(fù)發(fā)，標(biāo)準(zhǔn)為癥狀恢復(fù)同前，B超提示子宮下段瘢痕處液性暗區(qū)存在。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)參數(shù)及恢復(fù)指標(biāo)比較

對(duì)照組與觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＞0.05）。觀察組術(shù)后陰道出血時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間、憩室愈合時(shí)間、經(jīng)期時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)參數(shù)及恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)參數(shù)及恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）肛門(mén)排氣時(shí)間（d）術(shù)后陰道出血時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）憩室愈合時(shí)間（d）經(jīng)期時(shí)間（d）觀察組 40 82.24±8.71 80.35±10.35 3.11±0.46 8.12±0.57 6.21±0.74 4.52±0.48 7.14±1.15對(duì)照組 40 82.68±9.46 80.54±21.14 3.18±0.48 7.11±0.61 8.42±1.42 6.32±0.76 9.24±2.03 t 0.21 0.05 0.66 7.65 8.72 12.66 5.69 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組臨床療效及復(fù)發(fā)率

觀察組治療有效率為97.50%，顯著高于對(duì)照組82.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組復(fù)發(fā)率為0.00%，顯著低于對(duì)照組10.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效及復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

子宮切口瘢痕憩室又稱(chēng)為子宮切口假腔、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合缺損，主要是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良導(dǎo)致瘢痕位置出現(xiàn)與宮腔相通的凹陷。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的提高，子宮切口瘢痕憩室發(fā)生率也明顯提高，成為備受關(guān)注的影響女性健康的問(wèn)題[4]。子宮切口瘢痕憩室導(dǎo)致患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血、不孕、盆腔炎等癥狀。由于憩室部位缺乏子宮肌層導(dǎo)致局部收縮不良引發(fā)出血，而且切口瘢痕血運(yùn)較差，修復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)宮腔內(nèi)膜與憩室內(nèi)膜發(fā)育不同步，均可導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)，且可并發(fā)感染，對(duì)女性健康、生育及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[5-7]。當(dāng)前臨床診斷子宮切口瘢痕憩室可采取B超檢查，直接觀察到矢狀面子宮切口處黏膜層凹陷，漿膜層完整，肌層回聲部分或全部缺損。依據(jù)憩室形態(tài)可分為三種類(lèi)型，包含三角形、漏斗形和囊腫形，確診后需依據(jù)實(shí)際病情制定治療方案，確保有效緩解癥狀，尤其要預(yù)防子宮切口瘢痕妊娠。目前治療子宮切口瘢痕憩室可采取藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療雖可減輕癥狀，但僅對(duì)少數(shù)患者有效，而且停止用藥后易復(fù)發(fā)，若長(zhǎng)期用藥可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，患者多難以堅(jiān)持，因此藥物治療局限性明顯[8]。宮腔鏡輔助下瘢痕憩室切除修補(bǔ)術(shù)雖然具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但存在切除局限性和復(fù)發(fā)率高等不足，影響了其臨床應(yīng)用。陰道子宮瘢痕憩室切除修補(bǔ)術(shù)則切除完整，復(fù)發(fā)率低，但是否存在術(shù)后出血多、術(shù)后并發(fā)癥多的問(wèn)題仍需深入研究。陰式子宮瘢痕憩室切除修補(bǔ)術(shù)主要借助宮頸鉗、陰道拉鉤完成術(shù)野暴露，為術(shù)中操作創(chuàng)造有利條件，減少機(jī)體創(chuàng)傷，恢復(fù)效果較好，而且該術(shù)式可直接觀察病灶及手術(shù)情況，避免造成病灶周?chē)＝M織損傷，安全性高[9]。為保證陰式子宮瘢痕憩室切除修補(bǔ)術(shù)順利實(shí)施，術(shù)中注射腎上腺素可減少術(shù)中出血，采用水壓充分分離膀胱宮頸間隙可避免損傷膀胱，打開(kāi)前腹膜進(jìn)入腹腔，探針指引下切除憩室及周邊薄弱組織，可避免意外損傷，術(shù)中雖然存在一定的難度，但也可保證手術(shù)的效果和安全性。本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率為97.50%，顯著高于對(duì)照組的82.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組復(fù)發(fā)率為0.00%，顯著低于對(duì)照組10.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組與觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后陰道出血時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間、憩室愈合時(shí)間、經(jīng)期時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上結(jié)果提示雖陰式手術(shù)術(shù)后出血時(shí)間稍長(zhǎng)于宮腔鏡手術(shù)，但術(shù)后恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間，利于憩室愈合及經(jīng)期恢復(fù)，可獲得良好的治療效果，而且切除完整，避免復(fù)發(fā)，應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，陰式手術(shù)在子宮切口瘢痕憩室治療中的臨床療效較好，恢復(fù)快，安全性高，屬于可靠的手術(shù)方案，值得推廣。但該方式也存在不足之處，如術(shù)后陰道出血時(shí)間相對(duì)偏長(zhǎng)，目前原因未明，仍需進(jìn)一步研究。