閆明文

（山東省陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院，山東聊城 252300）

胃潰瘍?cè)谂R床上屬于常見(jiàn)的疾病，又叫消化性潰瘍[1]。胃酸和胃蛋白酶是潰瘍形成的主要原因，其他原因還有遺傳因素、生活因素、精神因素、感染因素等[2]。臨床上胃潰瘍的特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作，多為圓形或橢圓形。臨床上常見(jiàn)癥狀有上腹部疼痛，有時(shí)也局限于胸腔下部，疼痛持續(xù)時(shí)間大概為0.5～3 h，疼痛時(shí)發(fā)時(shí)消。這種疼痛與飲食有關(guān)，誘發(fā)因素常常為饑餓、酸性食物或飲料等，緩解方式有飲水、服用堿性食物等。胃穿孔是胃潰瘍患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，最常見(jiàn)的原因是在胃潰瘍的基礎(chǔ)上暴飲暴食，引起胃酸和胃蛋白酶增多，胃容積擴(kuò)大，誘發(fā)胃穿孔[3]。穿孔后大量胃腸液流入腹腔，引起化學(xué)性或細(xì)菌性腹膜炎以及中毒性休克等，如不及時(shí)搶救可危及生命。因此，為研究如何更好地治療胃潰瘍合并胃穿孔。本研究選取山東省陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院2019年2月至12月收治的104例老年胃潰瘍合并胃穿孔患者進(jìn)行研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東省陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院2019年2月至12月收治的104例老年胃潰瘍合并胃穿孔患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，各52例，觀察組男性28例，女性24例；年齡51～82歲，平均年齡（65.52±6.33）歲；對(duì)照組男性28例，女性24例；年齡50～84歲，平均年齡（63.31±5.92）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)山東省陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)相應(yīng)的醫(yī)學(xué)檢查，確認(rèn)患有胃潰瘍合并胃穿孔[4]；②知情本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有腹腔鏡手術(shù)禁忌癥者；②術(shù)前進(jìn)行過(guò)正規(guī)內(nèi)科治療者；③合并肝腎功能不全者；④心肺疾病患者；⑤胃癌患者；⑥糖尿病患者。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前禁食、禁水，對(duì)胃腸道持續(xù)減壓。手術(shù)過(guò)程中采取仰臥位，采用連硬外麻醉或全身麻醉，手術(shù)切口部位在上腹正中，使用1%活力碘消毒皮膚3次，然后開(kāi)腹，保護(hù)好切口，用生理鹽水打濕手探查，用吸引器吸引腹腔內(nèi)、胃內(nèi)容物及腹腔滲出液，用無(wú)齒卵圓鉗尋找和夾持穿孔部位，凡接觸過(guò)穿孔滲出物的器械及紗布視為污染，用無(wú)齒長(zhǎng)鑷，2-0強(qiáng)生怡喬線，絲線間斷全層縫合穿孔部位。修補(bǔ)完畢后用溫鹽水或0.1%活力碘鹽水沖洗腹腔，吸引器頭吸凈腹腔液體，然后對(duì)相應(yīng)部位進(jìn)行縫合。

觀察組采用腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)。首先常規(guī)建立氣腹，然后拔出氣腹針，穿刺10 mm套管針，然后植入腹腔鏡。在腹腔鏡的直視下在對(duì)應(yīng)部位相應(yīng)穿刺并插入相應(yīng)器械。先將胃內(nèi)容物及滲液等用吸引器吸取干凈，找到穿孔后，采用可吸收縫合線進(jìn)行縫合。為了防止患者術(shù)后二氧化碳吸收過(guò)量出現(xiàn)高碳酸血癥和血流動(dòng)力學(xué)改變的問(wèn)題，在術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)以及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察患者的呼吸情況。胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常即可拔出胃 管。

1.4 觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)

①觀察兩組術(shù)中出血量，術(shù)后下床時(shí)間和住院時(shí)間；②采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越劇烈；③觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括腹腔出血和膿腫、切口結(jié)痂和黏連性腸梗阻；④采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清炎癥因子，包括C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-1（IL-1），白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子（TNF-α），試劑盒來(lái)自北京東亞免疫試劑研究所，在操作過(guò)程中嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 21.0軟件作數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，行t值檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后下床時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）觀察組 52 57.23±21.29 10.58±2.36 10.76±5.82 4.32±1.27對(duì)照組 52 29.45±20.25 25.36±4.21 48.31±2.28 7.36±2.28 t 6.685 21.654 42.479 8.237 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛情況評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者術(shù)后疼痛情況評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 手術(shù)后12 h 手術(shù)后24 h 手術(shù)后36 h 手術(shù)后48 h觀察組 52 3.61±0.32 3.51±0.84 2.34±0.91 1.24±0.43對(duì)照組 52 4.73±0.54 5.76±0.62 5.12±0.73 4.85±0.64 t 12.617 15.239 16.850 33.107 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組患者治療后血清炎癥因子指標(biāo)比較

治療后觀察組患者的血清炎癥因子指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療后血清炎癥因子指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者治療后血清炎癥因子指標(biāo)比較（±s）

組別 n CRP（mg/L） IL-1（ng/L） IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L）觀察組 52 7.21±1.25 5.48±2.36 6.39±3.12 8.47±2.39對(duì)照組 52 14.27±3.28 10.64±2.25 10.28±4.21 13.27±2.35 t 14.222 11.189 5.249 10.126 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)是一種新型手術(shù)方式，通過(guò)在腹壁上開(kāi)鑰匙孔樣小洞，插入腹腔鏡，通過(guò)腹壁小洞插入微小器械操作。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，具有切口小，出血量少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并且修補(bǔ)方式基本相同，不同之處只是在腹腔鏡下進(jìn)行[5]。腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍非常廣，大部分普通的外科手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)都可以完成[6]。目前，在我國(guó)該技術(shù)發(fā)展已經(jīng)處于成熟階段。該項(xiàng)技術(shù)的缺點(diǎn)為器械較貴，需要全麻，對(duì)操作人員的技術(shù)要求高。腹腔鏡手術(shù)對(duì)于嚴(yán)重心肺疾患不能耐受全麻的患者，和未糾正的凝血功能障礙患者，以及未控制的感染性疾病患者來(lái)說(shuō)屬于絕對(duì)禁止使用的手術(shù)方法；對(duì)于具有腹部手術(shù)史，過(guò)度肥胖和慢性阻塞性肺部疾病的患者屬于相對(duì)禁止使用的手術(shù)方法[7]。腹腔鏡進(jìn)入人體內(nèi)的路徑為經(jīng)過(guò)腹腔、經(jīng)腹膜后以及經(jīng)腹膜外恥骨后3種。穿刺方法有套管針盲穿刺法和開(kāi)放切口置入套管針?lè)ǎ笳哌m用于有手術(shù)史的患者。氣腹是使用氣體壓力使膈肌抬高，胸腔壓力增高，造成限制性通氣障礙，降低回心血流量以及壓迫腎實(shí)質(zhì)從而減少腎臟血流量。使用的氣體通常為二氧化碳，缺點(diǎn)是會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生高碳酸血癥和酸中毒，二氧化碳可以在腹膜表面轉(zhuǎn)化為碳酸，導(dǎo)致術(shù)后腹痛、胸痛以及背痛，優(yōu)點(diǎn)是造價(jià)較低，容易獲得[8]。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥有與二氧化碳相關(guān)的并發(fā)癥，穿刺和血管損傷，臟器損傷，切口感染，神經(jīng)和肌肉損傷以及胃內(nèi)容物反流和誤吸等。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的全身情況資料進(jìn)行收集，協(xié)助患者完善各項(xiàng)檢查等。接受該項(xiàng)手術(shù)的患者一般術(shù)后當(dāng)天即可下地活動(dòng)，早期相應(yīng)的活動(dòng)也可以促進(jìn)身體恢復(fù)，對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)可以有效減輕手術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中的痛苦。

本次研究顯示，雖然觀察組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但觀察組術(shù)中出血量、住院時(shí)間，下床活動(dòng)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組；觀察組患者的術(shù)后疼痛情況較對(duì)照組的顯著更加輕微；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.96%，明顯低于對(duì)照組83.33%；觀察組患者的4項(xiàng)血清炎癥因子指標(biāo)較對(duì)照組患者顯著更低。證明腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療老年胃潰瘍合并胃穿孔患者可以有效降低術(shù)后疼痛情況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并且能夠有效緩解相應(yīng)炎癥的發(fā)生情況。

綜上所述，腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療老年胃潰瘍合并胃穿孔患者的手術(shù)過(guò)程時(shí)間較長(zhǎng)，但效果更好，能夠有效降低術(shù)中患者出血量，緩解術(shù)后患者的痛苦，減少并發(fā)癥發(fā)生率，患者血清炎癥因子指標(biāo)也可以得到有效的控制，臨床應(yīng)用前景良好。