關(guān)則儉 劉光晃 吳分浪 陳盛勇

（陽(yáng)江市人民醫(yī)院，廣東陽(yáng)江 529500）

顱腦損傷是由多方面造成的，臨床上會(huì)根據(jù)顱腦損傷程度，顱內(nèi)是否出血，出血多少等情況同而采取不一樣的治療方式，有的需要緊急開(kāi)顱及去骨瓣減壓術(shù)，有的暫時(shí)保守治療，有的遲發(fā)顱內(nèi)出血要手術(shù)治療，有的顱骨粉碎凹陷性骨折無(wú)法整復(fù)的急診手術(shù)，而這些手術(shù)治療方式都可能留下顱骨缺損情況[1]，對(duì)于顱骨缺損較大的患者需要行顱骨修補(bǔ)術(shù)。有學(xué)者提出顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)越早越好，應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)，但遇到需要行腦室腹腔分流時(shí)，臨床上關(guān)于先分流還是先修補(bǔ)仍存在分歧。因此，如何處理分流與修補(bǔ)均存在分歧。本文選取陽(yáng)江市人民醫(yī)院腦外傷患者為研究對(duì)象，研究早期顱骨修補(bǔ)術(shù)及腦室腹腔分流術(shù)治療腦外傷的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2018年3月陽(yáng)江市人民醫(yī)院收治的42例腦外傷需行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各21例。對(duì)照組男性14例，女性7例；年齡23～64歲，平均年齡（60±2.4）歲，其中工傷8例，交通意外傷10例，跌傷3例；治療組性男15例，女性6例；年齡24～65歲，平均年齡（61±3.2）歲。其中工傷 9 例，交通意外傷 9例，跌傷 3例；兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)陽(yáng)江市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腦科學(xué)》[2]中的相關(guān)專(zhuān)斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均經(jīng) CT等影像學(xué)手段證實(shí)存在顱骨缺損（直徑＞3 cm）和腦積水，主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、意識(shí)障礙、頭痛等；行走時(shí)存在步態(tài)不穩(wěn)或尿失禁等，且呈現(xiàn)為進(jìn)行性加重，受傷時(shí)間＜3個(gè)月，腦池、腦室等存在擴(kuò)大；患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神類(lèi)疾病者；泌尿系感染者；嚴(yán)重心肝腎功能障礙者。顱內(nèi)感染者；過(guò)敏體質(zhì)者；凝血功能障礙者。

1.2 方法

對(duì)照組患者先進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)，在3個(gè)月后再擇期進(jìn)行早期顱骨修補(bǔ)術(shù)。在患者入院時(shí)進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者家屬患者病史，對(duì)患者的病情進(jìn)行分析，多和患者家屬溝通，了解患者的實(shí)際情況，完善各項(xiàng)檢查，讓患者的狀態(tài)保持良好，然后擇期進(jìn)行手術(shù)。重度顱腦損傷去骨瓣減壓患者，3個(gè)月內(nèi)可能有清醒、昏迷或昏睡等狀態(tài)。對(duì)于意識(shí)清醒者，可以適當(dāng)保持溝通，在手術(shù)前1天要對(duì)患者進(jìn)行抗生素預(yù)防，然后再進(jìn)行手術(shù)。所有患者都進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除和大骨瓣減壓術(shù)。先進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)，在患者枕骨結(jié)節(jié)上6 cm向左或向右旁開(kāi)3 cm處切開(kāi)頭皮，切口2～3 cm，暴露鉆孔和外板，采用電凝將腦膜切開(kāi)腦膜，置放腦室引流管，并且同時(shí)進(jìn)行腹部手術(shù)，在劍突下切開(kāi)4～5 cm切口，在皮下做通向頸部的皮下隧道，在鎖骨上切小口，將通條引出，將尖端用線(xiàn)牽引至腹部切口處，把腹腔的上端引至頸部的切口處，然后放置調(diào)節(jié)器，連接腹腔管和腦室管，做好調(diào)試。切開(kāi)腹腔，把腹腔管遠(yuǎn)端放在肝上15 cm處，固定在肝圓韌帶，再次進(jìn)行調(diào)試，將切口進(jìn)行縫合。在3個(gè)月后再進(jìn)行早期顱骨修補(bǔ)術(shù)，主要是采用覆蓋法進(jìn)行修補(bǔ)，修補(bǔ)時(shí)所采用的材料是鈦合金顱骨，將材料進(jìn)行手工裁剪，讓鈦合金顱骨的大小和形狀與患者創(chuàng)口適合，把裁剪好的鈦合金顱骨邊緣進(jìn)行打磨，然后將其置于骨窗，采用配套的鈦釘進(jìn)行固定。在術(shù)后要給患者使用2周左右的抗生素治療，密切觀察患者的各項(xiàng)情況。

治療組患者在3個(gè)月內(nèi)擇期進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行早期顱骨修補(bǔ)術(shù)。腦室腹腔分流術(shù)手術(shù)方法和早期顱骨修補(bǔ)術(shù)與對(duì)照組的方法相同。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的格拉斯哥昏迷評(píng)分、治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率以及傷殘率。格拉斯哥昏迷評(píng)分為0～15分，評(píng)分越高，患者的情況越好。治療效果分為優(yōu)、良和差，格拉斯哥昏迷評(píng)分8分以下為差，9～12分為良，13～15分為優(yōu)。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥主要包括分流管堵塞、分流管拔管。良好是指治療后患者恢復(fù)正常生活，可以獨(dú)立生活與工作；輕殘是指治療后患者基本可以獨(dú)立生活，在一定的保護(hù)下可以進(jìn)行工作；中殘是指治療后患者不能獨(dú)立生活，也不能參加任何工作；重殘是指治療后患者的意識(shí)清晰，但是有一定的并發(fā)癥存在；植物生存狀態(tài)也就是深度昏迷狀態(tài)，傷殘率=（輕殘例數(shù)+中殘例數(shù)+重殘例數(shù)+植物狀態(tài)生存例數(shù)+死亡例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者格拉斯哥昏迷評(píng)分比較

與治療前相比，治療后兩組患者的格拉斯哥昏迷評(píng)分均提高，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者格拉斯哥昏迷評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者格拉斯哥昏迷評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前相比，*P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后 t P對(duì)照組 21 7.32±1.61 10.83±1.89* 6.479 ＜0.05治療組 21 7.43±1.58 13.26±1.65* 11.695 ＜0.05 t 0.223 4.438 P＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者的治療效果比較

治療組患者的治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療期間，治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組患者的傷殘率比較

治療組患者的傷殘率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的傷殘率比較[例（%）]

3 討論

腦外傷對(duì)患者的影響很大，造成腦外傷的原因主要有頭部的突然加速或者減速運(yùn)動(dòng)、高空墜落、頭部遭受暴力、頭部快速撞擊不能移動(dòng)的硬物以及跌倒等，腦震蕩患者在受傷后會(huì)立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失，一般會(huì)在30 min內(nèi)恢復(fù)，患者會(huì)伴有頭痛、惡心、嘔吐、情緒不穩(wěn)、暈眩、注意渙散等[3-4]癥狀。而腦挫裂傷大多是比較大的暴力造成的，患者會(huì)有頭痛、嗜睡、癲癇、嘔吐以及瞳孔改變等癥狀。腦干損傷和彌漫性軸索損傷患者受傷后會(huì)立即昏迷，并且持續(xù)的時(shí)間比較長(zhǎng)[5]。由于顱腦損傷程度不同，臨床應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)是否出血，出血多少等不同因素采取相應(yīng)的治療方式。早期顱骨修補(bǔ)術(shù)及腦室腹腔分流術(shù)是治療腦外傷的重要手段，腦外傷患者在受傷后3個(gè)月以?xún)?nèi)是最佳恢復(fù)時(shí)間，如果不進(jìn)行早期腦室腹腔分流術(shù)治療，會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)功能造成一些不可逆損傷，嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)，但是如果盡早進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)則可能會(huì)造成患者的腦組織塌陷，對(duì)患者的腦組織造成二次傷害[6-7]。進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)，對(duì)患者的自身調(diào)節(jié)和代償都有很大幫助，讓患者更大程度上依靠自己讓顱內(nèi)壓和顱內(nèi)空間恢復(fù)正常，而且還可以更好的保護(hù)患者的顱骨，避免由于腦組織缺少顱骨而形成的二次傷害，更有利于患者康復(fù)[8-9]。對(duì)于處于昏睡、昏迷狀態(tài)的患者，在治療過(guò)程中應(yīng)著重考慮減少皮瓣下積液、腦積水，恢復(fù)腦的正常位置，以便于促進(jìn)其腦功能恢復(fù)；而對(duì)于意識(shí)已經(jīng)恢復(fù)清醒的患者，在治療過(guò)程中應(yīng)考慮患者頭部外形修復(fù)，這有利于緩解其不良心理狀態(tài)，有利于患者在恢復(fù)之后盡快融入社 會(huì)。

在本次研究中，治療組患者的格拉斯哥昏迷評(píng)分高于對(duì)照組，治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率和傷殘率低于對(duì)照組，結(jié)果表明，早期顱骨修補(bǔ)術(shù)及腦室腹腔分流術(shù)在腦外傷患者治療中的具有實(shí)際臨床價(jià)值。

綜上所述，對(duì)腦外傷患者在3個(gè)月內(nèi)擇期進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行早期顱骨修補(bǔ)術(shù)的治療效果顯著，可以有效提升患者的哥斯拉昏迷評(píng)分，提高治療優(yōu)良率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，減少傷殘，有助于患者盡快康復(fù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。