劉珍珍

（云南聯(lián)頓婦產(chǎn)醫(yī)院，云南昆明 650000）

在分娩過程中產(chǎn)婦會(huì)有劇烈的疼痛感，這種反應(yīng)會(huì)直接誘發(fā)出現(xiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫功能異常并導(dǎo)致出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局[1]，為保證整個(gè)分娩過程順利[2]，有效控制產(chǎn)婦分娩過程的疼痛感是目前臨床學(xué)者中研究的重要課題。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在臨床應(yīng)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的情況并不少見，且其臨床價(jià)值已經(jīng)得到驗(yàn)證[3]。該鎮(zhèn)痛方式將麻醉藥物持續(xù)性的泵入到患者體內(nèi)，對(duì)于疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)有令人滿意的阻斷效果，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛除了有效的鎮(zhèn)痛效果，還能夠避免產(chǎn)婦機(jī)體因?yàn)榉置涠霈F(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，降低不必要的能量消耗。本研究選取2018年1月至12月云南聯(lián)頓婦產(chǎn)醫(yī)院收治的80例給予硬膜外分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)陰道分娩產(chǎn)婦進(jìn)行觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取云南聯(lián)頓婦產(chǎn)醫(yī)院2018年1至12月收治的80 例接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，產(chǎn)婦平均年齡（27.8±6.0）歲；平均孕周（39.6±2.1）周；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.5±4.2）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：麻醉前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)價(jià)為Ⅰ級(jí)；孕周38～41周；確認(rèn)并無(wú)硬膜外阻滯相關(guān)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有妊娠高血壓疾病，研究前1周內(nèi)曾應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛類藥物，合并有感染性等重大疾病，內(nèi)分泌功能異常；胎兒發(fā)育異常。本次研究經(jīng)云南聯(lián)頓婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦均采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛協(xié)助分娩，具體步驟如下：產(chǎn)婦保持左側(cè)臥位，檢查宮口擴(kuò)張情況，擴(kuò)張至3 cm時(shí)，麻醉醫(yī)生取L2-3間隙做硬膜外穿刺，將硬膜外導(dǎo)管固定在產(chǎn)婦背部，用1%利多卡因（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20059049，規(guī)格：15 mg）5 mL作為實(shí)驗(yàn)劑量，確認(rèn)導(dǎo)管處于硬膜外腔，通過硬膜外推注方式為產(chǎn)婦應(yīng)用0.125%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052690，規(guī)格：10 mL∶75 mg）以及5 ug/mL芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20143315，規(guī)格：2 mg）10 mL，與電子自控鎮(zhèn)痛泵相連接，通過連續(xù)性硬膜外用藥方式給予0.1%羅哌卡因、1.5 ug/mL芬太尼10 mL，泵入速度為12 mL/h。醫(yī)護(hù)人員定時(shí)觀察產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張情況，當(dāng)宮口開全時(shí)關(guān)閉電子自控鎮(zhèn)痛泵。胎兒娩出后再次開啟鎮(zhèn)痛泵，避免會(huì)陰縫合時(shí)產(chǎn)婦疼痛感，縫合結(jié)束后停止用藥，麻醉平面一般不超過T10[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

分別在以下時(shí)間段對(duì)產(chǎn)婦各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，宮口擴(kuò)張2～3 cm（T1）、宮口開全時(shí)（T2）、胎兒分娩過程中（T3）、胎兒分娩后（T4）。

在分娩期間，應(yīng)用視覺疼痛模擬評(píng)分（VAS）量表對(duì)產(chǎn)婦的疼痛感進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高則說(shuō)明產(chǎn)婦感受的疼痛感越嚴(yán)重[5]。

對(duì)產(chǎn)婦血液中的血清白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等炎癥因子進(jìn)行記錄與分析。

產(chǎn)婦補(bǔ)體C3及補(bǔ)體C4水平可利用特定蛋白分析儀進(jìn)行檢測(cè)評(píng)估。

檢 測(cè) 產(chǎn) 婦 的T淋 巴 細(xì) 胞，包 括：CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)于實(shí)驗(yàn)所需要數(shù)據(jù)均輸入Excel表格中，同時(shí)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理的數(shù)據(jù)輸入專業(yè)軟件SPSS 23.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各時(shí)間段硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦炎癥因子數(shù)據(jù)比較

隨著硬膜外分娩鎮(zhèn)痛措施的應(yīng)用，產(chǎn)婦疼痛感明顯下降且整個(gè)分娩過程保持穩(wěn)定狀態(tài)，T1分?jǐn)?shù)（8.9±1.7）分，T2（2.2±0.5）分，T3（2.6±0.5）分，T4（2.4±0.3）分。相對(duì)于給予硬膜外分娩鎮(zhèn)痛前，產(chǎn)婦后面各時(shí)間段的炎癥因子均有顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 各時(shí)間段硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦炎癥因子數(shù)據(jù)比較（±s）

表1 各時(shí)間段硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦炎癥因子數(shù)據(jù)比較（±s）

時(shí)期 IL-1β（pg/mL） IL-6（pg/mL） Hs-CRP（mg/L）T1 111.6±10.1 50.8±8.7 8.9±1.2 T2 142.6±8.9 60.5±10.4 12.6±2.2 T3 152.6±9.3 63.8±11.8 17.4±4.2 T4 181.1±13.1 76.5±14.3 23.9±6.5 P 0.00 0.00 0.00

2.2 各時(shí)間段硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦補(bǔ)體數(shù)據(jù)比較

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦補(bǔ)體水平指標(biāo)有所下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 各時(shí)間段硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦補(bǔ)體數(shù)據(jù)比較（±s，g/L）

表2 各時(shí)間段硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦補(bǔ)體數(shù)據(jù)比較（±s，g/L）

注：與C3比較，*P＜0.05。

時(shí)期 C3 C4 T1 1.4±0.1 0.3±0.1*T2 1.0±0.1 0.2±0.1*T3 1.0±0.1 0.2±0.1*T4 1.0±0.1 0.3±0.1*P 0.00

2.3 各時(shí)間段硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦免疫功能水平數(shù)據(jù)比較

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)婦免疫功能下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 各時(shí)間段硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦免疫功能水平數(shù)據(jù)比較（±s）

表3 各時(shí)間段硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦免疫功能水平數(shù)據(jù)比較（±s）

時(shí)期 CD3+（%） CD4+（%） CD4+-CD8+T1 59.3±9.5 43.8±8.4 1.4±0.3 T2 55.8±9.3 41.2±8.5 1.3±0.3 T3 52.4±8.6 36.9±7.6 1.2±0.3 T4 52.4±8.7 38.2±8.0 1.2±0.3 P 0.00 0.00 0.00

3 討論

文明生育觀念的提出，使得人們對(duì)于產(chǎn)婦的分娩質(zhì)量要求不斷提高，而保障產(chǎn)婦分娩質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)之一在于緩解分娩過程中的疼痛感，隨著學(xué)者對(duì)醫(yī)療的不斷深入研討，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在臨床學(xué)中已得到廣泛認(rèn)可，通過在硬膜外腔置入導(dǎo)管，并與電子鎮(zhèn)痛泵相互連接為產(chǎn)婦用藥干預(yù)，但大部分研究針對(duì)產(chǎn)婦的出血、發(fā)熱還有產(chǎn)程等進(jìn)行觀察和數(shù)據(jù)歸納，而對(duì)于產(chǎn)婦分娩過程中的生理指標(biāo)影響研究卻相對(duì)較少[6]。

本研究中產(chǎn)婦在接受分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)后，疼痛程度得到有效緩解，說(shuō)明該鎮(zhèn)痛模式的有效性，由于麻醉鎮(zhèn)痛藥物在硬膜叢中與神經(jīng)根的直接接觸，降低了盆底肌肉作用以及陰道張力，促使宮頸擴(kuò)張加快，最終達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

本次研究還對(duì)分娩產(chǎn)婦各個(gè)時(shí)間段血清炎性因子、補(bǔ)體水平以及免疫功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛后各時(shí)間段的炎癥因子均較前有顯著升高（P＜0.05）。產(chǎn)婦分娩過程中，通常伴隨著強(qiáng)烈的疼痛感，此時(shí)機(jī)體易釋放大量的炎癥因子，持續(xù)釋放的炎癥因子會(huì)促使產(chǎn)婦疼痛敏感度提升，進(jìn)一步加深產(chǎn)婦對(duì)疼痛的主觀感受。由此可知疼痛、炎癥因子還有應(yīng)激反應(yīng)三者之間存在著一定的聯(lián)系性，這也和成昌君等[7]學(xué)者研究結(jié)果一致。本研究中，炎癥因子、補(bǔ)體水平和免疫功能等對(duì)產(chǎn)婦整個(gè)分娩過程中的影響進(jìn)行分析，產(chǎn)生疼痛后機(jī)體釋放炎癥因子，而炎癥因子大量分泌則會(huì)提高產(chǎn)婦疼痛敏感程度，進(jìn)入惡性循環(huán)，兩者存在統(tǒng)一性。而硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能夠減緩炎癥因子釋放，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。IL-1β、IL-6以及hs-CRP是臨床較為常見的炎癥因子，其含量常作為臨床學(xué)中機(jī)體應(yīng)激程度的標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行炎癥因子指標(biāo)檢測(cè)，能夠了解其分娩過程中的疼痛程度。在本次研究當(dāng)中產(chǎn)婦隨著時(shí)間延長(zhǎng)，其體內(nèi)炎癥因子指標(biāo)均呈現(xiàn)不同程度的下降，而產(chǎn)婦自覺疼痛感也相應(yīng)得到緩解。研究中還發(fā)現(xiàn)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)于炎癥因子的釋放速率有減緩作用，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛效果。接近分娩的時(shí)候，產(chǎn)婦自覺疼痛感會(huì)緩慢升高，機(jī)體也隨之產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥因子的反應(yīng)性上升。在對(duì)產(chǎn)婦應(yīng)用麻醉藥物之后，其疼痛神經(jīng)的傳導(dǎo)被阻斷，產(chǎn)婦自身疼痛感對(duì)應(yīng)下降，機(jī)體炎癥因子釋放速率受到控制且有逐步放緩趨勢(shì)，產(chǎn)婦此前機(jī)體受激產(chǎn)生的炎癥因子堆積，水平呈現(xiàn)逐步放緩的上升趨勢(shì)。

結(jié)合本次研究結(jié)果及臨床相關(guān)研究探索，給予硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦免疫功能有所下降（P＜0.05），產(chǎn)婦在分娩過程中會(huì)出現(xiàn)免疫功能紊亂，且神經(jīng)調(diào)節(jié)的變化也會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦機(jī)體的免疫功能發(fā)生異常。由于疼痛或者手術(shù)的影響，會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)而導(dǎo)致體內(nèi)指標(biāo)發(fā)生變化，大部分是因?yàn)閼?yīng)激反應(yīng)對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)造成刺激導(dǎo)致，并且對(duì)機(jī)體的免疫功能產(chǎn)生調(diào)節(jié)效果。補(bǔ)體是血清當(dāng)中具備酶活性的蛋白質(zhì)，對(duì)于調(diào)整機(jī)體免疫有重要作用，C3、C4因子具有代表性，在機(jī)體當(dāng)中主要發(fā)揮著中和病毒，加快吞噬速度還有黏連免疫的作用，是作為免疫反應(yīng)的效應(yīng)因子。有研究[8]對(duì)分娩產(chǎn)婦進(jìn)行免疫功能因子進(jìn)行檢測(cè)，提示在整個(gè)過程中產(chǎn)婦的免疫相關(guān)因子CD3+、CD4+等會(huì)逐漸出現(xiàn)變化，提示著整個(gè)分娩過程均存在激烈的免疫反應(yīng)，但一旦指標(biāo)變化程度過于明顯可能會(huì)引發(fā)嚴(yán)重后果。在本次研究中可知，在各個(gè)時(shí)間段雖然免疫因子有所變化，但相對(duì)較為平緩且屬于可接受范圍內(nèi)，提示硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)于產(chǎn)婦分娩過程具有良好的保護(hù)效果。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)于機(jī)體的神經(jīng)還有交感神經(jīng)傳導(dǎo)有阻斷作用，增加去甲腎上腺素的釋放速度，控制腎上腺皮質(zhì)激素指標(biāo)，通過抑制淋巴細(xì)胞反應(yīng)性來(lái)達(dá)到改善機(jī)體免疫的效果。

綜上所述，對(duì)于產(chǎn)婦應(yīng)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛手段有顯著的鎮(zhèn)痛效果，可緩解疼痛并降低炎癥反應(yīng)，保證積極妊娠結(jié)局。