張輝挺 邱昌洪 陳景宇 溫明博

（1.肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東肇慶 526000；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州 510632）

多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺是一種不可逆轉(zhuǎn)的常見(jiàn)良性?xún)?nèi)分泌疾病，好發(fā)于中年女性。在全球范圍內(nèi)，其主要治療術(shù)式包括甲狀腺全切術(shù)、Dunhill術(shù)和雙側(cè)次全切除術(shù)，至于哪種術(shù)式更具備安全性、合理性，目前尚存有爭(zhēng)議。甲狀腺全切術(shù)治療甲狀腺良性疾病，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，但具有過(guò)度治療之嫌，甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷的概率增加。甲狀腺雙側(cè)次全切除術(shù)盡管降低初次手術(shù)中甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的損傷率，但復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率高[1]。近年來(lái)，Dunhill手術(shù)（一側(cè)葉全切除聯(lián)合對(duì)側(cè)次全切除）日漸流行，該術(shù)并不增加喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的概率，因其更低的復(fù)發(fā)率，而被臨床推廣，但臨床報(bào)道樣本量較少、隨訪時(shí)間短制約了對(duì)其遠(yuǎn)期療效的觀察[2]，為探討這一問(wèn)題，本研究將Dunhill手術(shù)治療雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的6年隨訪整理，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析肇慶市第一人民醫(yī)院和暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院2011年1月至2014年2月收治的隨訪資料完整的400例多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，每組200例。Dunhill手術(shù)組，女性179例，男性21例，年齡22～68歲，平均年齡（44.9±13.4）歲；病程0.4～8年，平均病程（4.2±1.6） 年；結(jié)節(jié)直徑0.8～6.2 cm，平均直徑（3.5±1.4）cm。雙側(cè)次全切除術(shù)組女性182 例，男性18例，年齡21～67歲，平均年齡（45.8±13.2） 歲；病 程0.1～7 年，平 均 病 程（4.1±1.4）年；結(jié) 節(jié) 直 徑0.6～6.0 cm，平均直徑（3.3±1.3）cm。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》[3]：有地區(qū)流行病史，甲狀腺功能正常，甲狀腺自身抗體陰性或低滴度。細(xì)胞病理學(xué)（FNAC）檢查有助鑒別。橋本甲狀腺炎（HT）可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，少量的濾泡上皮細(xì)胞表現(xiàn)為Hürthle細(xì)胞的形態(tài)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫則為增生的濾泡上皮細(xì)胞，沒(méi)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲的首次手術(shù)患者；②有壓迫癥狀；③術(shù)前甲狀腺功能、甲狀旁腺素、血鈣正常，無(wú)神經(jīng)受累表現(xiàn)；④術(shù)中探查證實(shí)尚能保留部分正常腺體；⑤術(shù)后石蠟病理明確診斷為雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲狀腺癌、甲狀旁腺占位、尿毒癥；②嚴(yán)重的心肺腦及肝腎功能受損，凝血功能異常，不能耐受手術(shù)和麻醉；③隨訪資料不完整。

1.2 圍術(shù)期的管理

術(shù)前常規(guī)完善甲狀腺功能、甲狀旁腺功能、凝血功能、甲狀腺彩超、氣管軟化試驗(yàn)，并評(píng)估心、肺、肝、腎功能，喉鏡檢查聲帶功能。雙側(cè)次全切除術(shù)組：常規(guī)取頸前沿皮紋弧形切口，分離頸前肌群，沿被膜下游離甲狀腺，近甲狀腺分束離斷血管分支，行甲狀腺全切除術(shù)者常規(guī)顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，切除全部腺體；行甲狀腺大部切除術(shù)者采用鉗剪交替法切除腺體大部，保留入喉處指尖大小正常腺體。切除標(biāo)本常規(guī)視檢，將切除甲狀旁腺移植于胸鎖乳突肌。Dunhill手術(shù)組：雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，取患者結(jié)節(jié)較大的一葉實(shí)施甲狀腺全切，對(duì)側(cè)實(shí)施次全切除術(shù)。將甲狀腺的固有背膜與外科背膜之間進(jìn)行分離，分離過(guò)程中對(duì)喉返神經(jīng)不做解剖；對(duì)甲狀腺固有背膜范圍內(nèi)緊貼的各血管分支實(shí)施分離、切斷并全部切除；次全切除一側(cè)則保留甲狀腺中極和下極背面；在固有背膜內(nèi)實(shí)施囊內(nèi)切除，甲狀腺腺體保留5～8 g。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后常規(guī)清晨空腹口服甲狀腺素片，據(jù)甲狀腺功能調(diào)整用量，以維持正常甲狀腺功能并抑制復(fù)發(fā)。所有患者術(shù)后隨訪72個(gè)月，必要時(shí)電話(huà)告知復(fù)診時(shí)間，甲狀腺彩超、血鈣、甲狀腺功能為每次復(fù)查必查項(xiàng)目。術(shù)后第一年，所有患者術(shù)后第1、3、6、9、12月定期復(fù)診，一年后每12個(gè)月進(jìn)行一次復(fù)檢。超過(guò)6個(gè)月甲狀旁腺素、血鈣水平仍低于正常參考值者考慮永久性甲狀旁腺功能減退[4]。對(duì)喉返神經(jīng)損傷患者，術(shù)后2周和2、4、6、12個(gè)月進(jìn)行觀察，直至發(fā)音功能恢復(fù)，超過(guò)12個(gè)月仍未恢復(fù)正常發(fā)音者考慮喉返神經(jīng)永久性損傷。隨訪期間，彩超提示殘余腺體內(nèi)異?；芈暯Y(jié)節(jié)大于5 mm，則考慮復(fù)發(fā)。對(duì)于結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢考慮惡性或出現(xiàn)壓迫癥狀時(shí)需考慮再次手術(shù)治療。

通過(guò)測(cè)定甲狀旁腺激素的濃度來(lái)評(píng)定患者的甲狀腺功能，使用由上海超研生物科技有限公司所生產(chǎn)的甲狀旁腺激素檢測(cè)試劑盒（人甲狀旁腺激素ELISA試劑盒）測(cè)定兩組患者的甲狀旁腺激素水平。血鈣濃度：術(shù)后即刻對(duì)患者肘靜脈進(jìn)行采血，血液送檢實(shí)驗(yàn)室，采用離心機(jī)以3 500 r/min 離心10 min，使得血清分離，取上層血清放入冰箱內(nèi)統(tǒng)一存放，采取鄰甲酚酞絡(luò)合法進(jìn)行血鈣測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究涉及的數(shù)據(jù)采用軟件SPSS 22.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，6年無(wú)復(fù)發(fā)生存率進(jìn)行Kaplan-Meier分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者初次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組初次手術(shù)并發(fā)癥均為暫時(shí)性損傷，并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者初次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 兩組患者再次手術(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷及出血的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且均為暫時(shí)性損傷。Dunhill手術(shù)組復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率明顯低于雙側(cè)次全切除術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者再次手術(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組患者無(wú)復(fù)發(fā)生存率比較

兩組術(shù)后第一年均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，隨著時(shí)間的推移，兩組復(fù)發(fā)例數(shù)逐漸增加，尤其到了術(shù)后第5、6年，兩組的復(fù)發(fā)率、生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者無(wú)復(fù)發(fā)生存率的比較[例（%）]

2.4 兩組患者甲狀旁腺素、血鈣水平的比較

兩組患者術(shù)前血鈣含量、甲狀旁腺素水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；雙側(cè)次全切除術(shù)組患者術(shù)后血鈣含量、甲狀旁腺素水平顯著低于Dunhill手術(shù)組患者（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者甲狀旁腺素、血鈣水平的比較（±s）

表4 兩組患者甲狀旁腺素、血鈣水平的比較（±s）

組別 n 甲狀旁腺素（pg/mL） 血鈣（mmol/mL）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后雙側(cè)次全切除術(shù)組 200 45.2±5.7 12.5±2.8 2.7±0.5 1.1±0.2 Dunhill手術(shù)組 200 45.3±5.5 19.3±3.6 2.8±0.6 1.4±0.1 t 0.179 21.086 1.811 18.974 P 0.720 0.000 0.630 0.000

3 討論

多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是常見(jiàn)的良性甲狀腺疾病，盡管其進(jìn)展緩慢，但內(nèi)科治療療效不佳，一旦出現(xiàn)氣管或神經(jīng)受壓、繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)或可疑惡變均建議進(jìn)行手術(shù)治療。目前常用的治療術(shù)式包括甲狀腺全切術(shù)、甲狀腺雙側(cè)次全切除術(shù)和Dunhill手術(shù)。評(píng)價(jià)術(shù)式安全、有效的因素如下：①能否有效地去除甲狀腺組織內(nèi)的結(jié)節(jié)和癌灶；②能否有效避免術(shù)后復(fù)發(fā)，降低再手術(shù)概率；③術(shù)后并發(fā)癥少，尤其需保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的功能。由專(zhuān)科組行甲狀腺全切術(shù)可降低結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)和癌變的風(fēng)險(xiǎn)[5]，但不能消除。全切術(shù)與次全切除術(shù)損傷旁腺和喉返神經(jīng)的概率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后需終生口服甲狀腺素片，并由此帶來(lái)的骨質(zhì)疏松、心血管意外、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能錯(cuò)亂的風(fēng)險(xiǎn)增加，而且結(jié)節(jié)性甲狀腫術(shù)后復(fù)發(fā)并具有再手術(shù)指征的病例畢竟少見(jiàn)，行全切術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)難免備受爭(zhēng)議。相比較而言，甲狀腺雙側(cè)次全切除術(shù)雖然降低喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但復(fù)發(fā)率高，以及殘留組織潛在惡變可能制約了其推廣[6]。近年來(lái)，隨著對(duì)Dunhill術(shù)式認(rèn)識(shí)的不斷深入，越來(lái)越多的學(xué)者推崇用于治療甲狀腺良性疾病。Dunhill手術(shù)在行單側(cè)葉全切的同時(shí)聯(lián)合切除對(duì)側(cè)葉大部分的腺體，避免終生口服甲狀腺素，也降低了雙側(cè)葉復(fù)發(fā)再手術(shù)時(shí)神經(jīng)、旁腺損傷的高風(fēng)險(xiǎn)，由于保留了部分正常組織，使完整保留某一甲狀旁腺的血運(yùn)更具可能性，從而兼顧了甲狀腺全切術(shù)和甲狀腺次全切除術(shù)的不足。

本研究對(duì)400例雙側(cè)多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后患者進(jìn)行6年的隨訪，比較Dunhill手術(shù)和雙側(cè)次全切除首次術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率及再手術(shù)并發(fā)癥的差異，結(jié)果提示兩組喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷的概率在首次手術(shù)和再手術(shù)后均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但接受雙側(cè)次全切除術(shù)的患者術(shù)后復(fù)發(fā)和再手術(shù)率更高。據(jù)報(bào)道[7]，在甲狀腺手術(shù)中，暫時(shí)性喉返神經(jīng)的損傷率為1%～30%，永久性喉返神經(jīng)損傷率為0.5%～5%，暫時(shí)性甲狀旁腺損傷率為19%～38%，永久性甲狀旁腺的損傷率為0%～3%，由于再次手術(shù)中解剖層次不清、疤痕黏連，喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷率可隨之上升。毫無(wú)疑問(wèn)，引起上述喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退的危險(xiǎn)因素還包括術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平[8]，甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性情況，術(shù)中是否使用先進(jìn)的輔助技術(shù)，如持續(xù)神經(jīng)監(jiān)測(cè)、納米碳甲狀旁腺負(fù)顯像技術(shù)等[9]。本研究顯示，雙側(cè)多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行Dunhill手術(shù)或二次手術(shù)時(shí)應(yīng)由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟的專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行，借助納米碳甲狀旁腺負(fù)顯像技術(shù)，通過(guò)運(yùn)用精細(xì)被膜解剖法主動(dòng)顯露、探查喉返神經(jīng)及甲狀腺旁腺，一般不至于引起喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的永久性損傷。相比較而言，Dunhill手術(shù)和雙側(cè)次全切除術(shù)間初次和再次手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Dunhill手術(shù)組患者術(shù)后甲狀旁腺素水平和血鈣含量均低于雙側(cè)次全切除術(shù)患者（P＜0.05），Dunhill手術(shù)治療雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是安全、有效的。

目前的研究認(rèn)為，約15.5%的結(jié)節(jié)性甲狀腺患者在接受甲狀腺全切除術(shù)后的10年出現(xiàn)復(fù)發(fā)并可能需要再手術(shù)治療，本研究中Dunhill手術(shù)后6年復(fù)發(fā)率為10.0%，再手術(shù)率為2.5%，而雙側(cè)次全切除術(shù)術(shù)后6年的復(fù)發(fā)率為18.5%，再手術(shù)率為7.5%，Dunhill手術(shù)組復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率明顯低于雙側(cè)次全切除術(shù)組，而喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷的概率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙側(cè)次全切除術(shù)組患者術(shù)后血鈣含量、甲狀旁腺素水平顯著低于Dunhill手術(shù)組患者（P＜0.05），兩組均未發(fā)生惡性并發(fā)癥。但由于兩組的復(fù)發(fā)樣本數(shù)以及再手術(shù)樣本數(shù)基數(shù)小，隨訪時(shí)間有待延長(zhǎng)，因此，2種術(shù)式二次手術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生率仍需進(jìn)一步論證。

綜上所述，與傳統(tǒng)的甲狀腺雙側(cè)次全切除術(shù)比較，Dunhill手術(shù)治療雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫能有效地切除甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)，降低復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率，一般不引起喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的永久性損傷，值得臨床推廣應(yīng)用。