李官紅， 李 文， 曾 劍， 張 宇，邱清萍，鄭玉瓊

(成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 a.呼吸與危重癥一科；b.重癥醫(yī)學(xué)科, 四川 成都 610041)

從2003年嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)冠狀病毒到2012年中東呼吸綜合征(middle east respiratory syndrome, MERS)冠狀病毒的流行暴發(fā)，冠狀病毒逐漸成為威脅全球公共衛(wèi)生的重要因素[1-2]。2019年12月在中國武漢爆發(fā)了一種不明原因的肺炎，經(jīng)實驗室檢測發(fā)現(xiàn)病原體為新型冠狀病毒[3]。自爆發(fā)之日起，新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)因傳染力強，已蔓延至全國所有省市，小部分患者病情危重，個別甚至死亡，給湖北及全國帶來嚴重危害[4]。2020年1月31日，世界衛(wèi)生組織表示，新冠肺炎在全世界的快速蔓延已構(gòu)成全球性的緊急情況，已成為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[5]，新冠肺炎是近百年來人類遭遇的影響范圍最廣的全球性大流行病。國家衛(wèi)健委已將新冠肺炎列入乙類法定傳染病，并采取甲類傳染病的防控措施，同時將該病納入國境衛(wèi)生檢疫法規(guī)定的檢疫傳染病范圍，全國各省市陸續(xù)啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)。截至2020年4月5日24時[6]，國內(nèi)累計確診病例81 708例，累計死亡3 331例。成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院是成都市高新區(qū)新冠肺炎病例定點收治醫(yī)院，主要負責疑似病例收治。為了進一步了解新冠肺炎的發(fā)病特點和臨床特征，本研究回顧性分析了在我院確診的新冠肺炎病例的臨床資料。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2020-01-26至2020-04-05成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院第二臨床觀察科收治的新冠肺炎患者12例。本研究經(jīng)成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準(批號：2020年WZ第005號)。

1.2診斷標準及臨床分型 參考國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》的診斷標準[7]，痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標本新型冠狀病毒核酸檢測陽性作為確診病例。根據(jù)患者臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，分為輕型、普通型、重型和危重型。

1.3臨床資料收集

1.3.1一般資料 參照國家衛(wèi)健委頒布的《新型冠狀病毒肺炎防控方案 (第五版)》中的《新型冠狀病毒肺炎病例流行病學(xué)調(diào)查方案》[8]，通過院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)收集患者一般情況、流行病學(xué)史、暴露史、主要臨床癥狀、體征、實驗室檢查、胸部CT等資料。

1.3.2血常規(guī)、超敏-C反應(yīng)蛋白、胸部CT 血常規(guī)、超敏-C反應(yīng)蛋白由成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗科統(tǒng)一檢測。胸部CT平掃由成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科完成，所有疑似患者均在特定機房行胸部CT檢查，用指定的飛利浦64排螺旋CT采集胸部影像數(shù)據(jù)。由2名副主任醫(yī)師以上的人員回顧性分析患者胸部CT資料，共同商榷進行評分。通過CT定量分析方法，從形態(tài)、分布、范圍等方面對肺部病灶進行半定量評估[9]。將雙肺分別分為氣管隆突以上區(qū)域、氣管隆突與下肺靜脈之間區(qū)域、下肺靜脈以下區(qū)域三部分，對每個部分內(nèi)的磨玻璃密度影、實變影、結(jié)節(jié)影、間質(zhì)性改變4個變量進行評分：0分為正常肺組織，1分為病變面積<該層面25%，2分為病變面積占該層面的25%～50%，3分為病變面積占該層面的50%～75%，4分為病變面積>該層面的75%。通過視覺評估每個變量在每個區(qū)域累及的面積進行CT評分，如病變累及多個層面，則將各層面分數(shù)累加再平均得到該區(qū)域評分，如兩肺各個區(qū)域每個層面彌漫分布磨玻璃密度影(白肺)，則計為24分。

為保證本研究的客觀準確，所有參與研究人員均有較高的專業(yè)知識和技能，并進行統(tǒng)一培訓(xùn)，使其熟悉本研究目的、臨床資料收集等。所有資料均由2名研究者分別填寫，對不一致之處需商榷并達成共識。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 12例新冠肺炎確診患者中男性7例(58.3%)，女性5例(41.7%)，男∶女(1.4∶1)。重型2例(16.7%)，普通型10例(83.3%)，重型與普通型比為1∶5。年齡最小16歲，最大88歲，40歲以下5例(41.7%)，40～60歲4例(33.3%)，60歲以上3例(25%)，平均年齡(46.58±22.54)歲。有慢性基礎(chǔ)疾病3例(25%)：1例患高血壓、糖尿病及腦出血顱骨去骨瓣手術(shù)后，1例患高血壓、阿爾茨海默病，1例患胃潰瘍。5例(41.7%)患者發(fā)病前14天內(nèi)有湖北地區(qū)旅居史，4例(33.3%)為境外輸入病例，1例(8.3%)患者發(fā)病前14天內(nèi)有新冠肺炎確診者密切接觸史(為該患者丈夫)，1例(8.3%)發(fā)病前14天乘坐動車，剩余1例(8.3%)患者無湖北旅居史及確診病例接觸史；所有病例均非聚集性發(fā)病、均無家禽及野生動物接觸史。6例有明確暴露史患者潛伏期最短4天，最長11天，平均(6.67±3.01)天。所有患者從出現(xiàn)臨床癥狀到至醫(yī)院就診最短1天，最長5天，平均(2.75±1.67)天。2020-01-26至2020-02-20確診的8例患者均為本土病例，2020-02-21至2020-04-05確診的4例患者均為境外輸入病例(紐約2例，意大利1例，曼谷1例)。

2.2臨床癥狀 12例確診患者以發(fā)熱、咳嗽、惡寒、咽干為主要臨床表現(xiàn)。其中發(fā)熱8例(66.6%)，以中、低熱為主，最高38.8 ℃；咳嗽5例(41.7%)、惡寒3例(25%)、咽干3例(25%)、鼻塞1例(8.3%)、氣緊1例(8.3%)、頭痛1例(8.3%)、脅肋疼痛1例(8.3%)、肌肉關(guān)節(jié)疼痛1例(8.3%)、乏力1例(8.3%), 見圖1。

圖1 新冠肺炎患者主要臨床癥狀

2.3實驗室檢查 12例患者中白細胞總數(shù)升高1例(8.3%)、降低1例(8.3%)；淋巴細胞降低1例(8.3%)；4例(33.3%)中性粒細胞百分比升高；3例(25%)淋巴細胞百分比降低；4例(33.3%)超敏-C反應(yīng)蛋白升高，見表1。

表1 新冠肺炎患者血常規(guī)、超敏-C反應(yīng)蛋白結(jié)果(n=12)

2.4胸部CT檢查 所有病例入院當天完成胸部CT檢查，9例(75.0%)為陽性，3例(25.0%)雙肺紋理清晰、僅見少許纖維條。9例(75.0%)可見雙肺多發(fā)磨玻璃密度影、雙肺外帶明顯，4例(33.3%)可見實變影，3例(25.0%)可見結(jié)節(jié)影，4例(33.3%)伴有肺間質(zhì)性改變。其中磨玻璃密度影與實變影均有3例(25.0%)，磨玻璃密度影與結(jié)節(jié)影均有2例(16.7%)，磨玻璃密度影、實變影、肺間質(zhì)改變均有1例(8.3%)，磨玻璃密度影、結(jié)節(jié)影、肺間質(zhì)改變1例(8.3%)，磨玻璃密度影、實變影、結(jié)節(jié)影及間質(zhì)性損傷同時存在1例(8.3%)。CT評分(3.50±2.68)分，見表2。

表1 新冠肺炎患者胸部CT結(jié)果(n=8)

2.5重型與普通型新冠肺炎患者血常規(guī)、超敏-C反應(yīng)蛋白、胸部CT評分比較 重型患者白細胞總數(shù)、中性粒細胞、淋巴細胞、中性粒細胞百分比較普通型患者低，淋巴細胞百分比、超敏-C反應(yīng)蛋白、胸部CT評分較普通型患者高，見圖2。

圖2 重型與普通型新冠肺炎患者血常規(guī)、超敏-C反應(yīng)蛋白、胸部CT評分情況

3 討 論

SARS、MERS冠狀病毒及埃博拉病毒，特別是新近出現(xiàn)的新型冠狀病毒導(dǎo)致的傳染病給全球公共衛(wèi)生安全帶來重大威脅，根據(jù)流行病學(xué)分析，新冠肺炎傳染性明顯強于SARA和MERS，但病死率低于SARA和MERS[10]。新近的研究發(fā)現(xiàn)本次冠狀病毒具有較強傳染性和較長的潛伏期，主要的傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸，長時間暴露于高濃度的氣溶膠也存在傳播的可能，這給疫情的防控帶來了巨大的挑戰(zhàn)[11-12]。截止目前尚無特效藥物，疫苗仍處于臨床試驗中。因而疫情防控的主要措施是加強疫情管理、消除或減少傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群。

本研究通過對12例新冠肺炎確診病例回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在湖北以外地區(qū)，病例以散發(fā)為主，前期以本土病例為主，2月中旬以后以境外輸入病例為主。本土病例中75.0%患者有明確的暴露史(湖北地區(qū)旅居史及確診患者密切接觸史)，所有患者均無家禽和野生動物接觸史。通過對確診病例暴露史分析，多數(shù)患者感染發(fā)病原因與湖北和武漢新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)疫情有關(guān)聯(lián)，屬于傳入性一代或二代病例[13]。新冠肺炎傳染性較強，前期普通大眾對該病認知程度不高，防護措施不到位。本研究發(fā)現(xiàn)2例患者出現(xiàn)癥狀后自行購買藥物治療，因癥狀持續(xù)5天未緩解才至醫(yī)院就診，這也給我們對疾病防控提供啟發(fā)，對疑似病例應(yīng)嚴格落實早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療“四早”措施。12例新冠肺炎中男性多于女性，絕大部分為中老年患者。與SARS起病早期即出現(xiàn)高熱、呼吸困難不同[14]，新冠肺炎患者早期癥狀以發(fā)熱、咳嗽、咽干為主，發(fā)熱以中低熱為主，其他癥狀如腹瀉、嘔吐、眼結(jié)膜炎等均未發(fā)現(xiàn)。存在高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者病情相對較重，這方面與鐘南山院士團隊的研究大致相同[15]。中國疾病預(yù)防控制中心新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急響應(yīng)機制流行病學(xué)組對內(nèi)地報告的72 314例新冠肺炎患者分析顯示，輕中癥病例為主(80.9%)[16]，本研究結(jié)果顯示普通型患者占絕大多數(shù)(占83.3%)。

新冠肺炎患者從出現(xiàn)癥狀到至醫(yī)院就診往往存在一定時間間隔，病毒通過S-蛋白與人血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)互相作用感染人的呼吸道上皮細胞，對呼吸系統(tǒng)器官造成不同程度的損害[17]。實驗室檢查分析表明，新冠肺炎患者發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細胞計數(shù)減少，多數(shù)患者C-反應(yīng)蛋白升高[7]。本次研究顯示大部分患者白細胞總數(shù)正常，白細胞總數(shù)1例(8.3%)降低、1例(8.3%)升高，淋巴細胞降低1例(8.3%)，中性粒細胞百分比升高4例(33.3%)，淋巴細胞百分比降低3例(25.0%)，4例(33.3%)超敏-C反應(yīng)蛋白升高。重型患者白細胞總數(shù)、中性粒細胞、淋巴細胞、中性粒細胞百分比較普通型患者低，淋巴細胞百分比、超敏-C反應(yīng)蛋白較普通型患者高，與其他研究存在一定差異[18]。胸部CT為新冠肺炎首選的影像學(xué)檢查方法，具有多灶性、多樣性特征，可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣、斑片狀、大片狀磨玻璃影或者實變影，短期內(nèi)肺內(nèi)可出現(xiàn)纖維化病灶[19-20]。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會放射性分會傳染病學(xué)組制定的新冠肺炎影像學(xué)診斷指南[21]，新冠肺炎胸部CT表現(xiàn)分為以下4期：早期胸部CT表現(xiàn)不典型，病變呈淡薄斑片磨玻璃密度影；進展期表現(xiàn)為多發(fā)磨玻璃密度影滲出、融合或伴有實變，個別可見胸腔積液；重癥期(危重癥)雙肺呈“白肺”樣改變；轉(zhuǎn)歸期病灶吸收縮小，部分病例可見肺間質(zhì)纖維化改變。本研究收集了新冠肺炎患者第一次胸部CT資料，大部分(75.0%)患者可見肺部病灶，病灶以磨玻璃密度影為著(75.0%)，其次是實變影、結(jié)節(jié)影和肺間質(zhì)損傷，重型患者同時存在磨玻璃密度影、實變及肺間質(zhì)損傷，CT評分明顯高于普通型患者。

本研究為單中心、回顧性、小樣本研究，且我院為新冠肺炎疑似病例隔離觀察、篩查定點醫(yī)院，一旦患者確診則轉(zhuǎn)至成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心繼續(xù)治療，因而患者病情變化及轉(zhuǎn)歸無法進一步觀察。當前，國內(nèi)疫情防控已取得武漢保衛(wèi)戰(zhàn)、湖北保衛(wèi)戰(zhàn)決定性勝利，但新冠病毒仍在全球傳播蔓延，“外防輸入不放松， 內(nèi)防反彈不懈怠”。隨著復(fù)工復(fù)產(chǎn)復(fù)學(xué)后大量人員流動與接觸，國外多國相繼出現(xiàn)新冠肺炎病例數(shù)爆發(fā)性增長的情況下，防疫任務(wù)仍然艱巨，全國疫情防控進入常態(tài)化。本研究為我院的新冠肺炎防疫工作，特別是將防控工作前移到發(fā)現(xiàn)并控制潛伏期患者、無癥狀患者和境外輸入性高風險人群的篩查，并根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果及時作出病情判斷，及時調(diào)整隔離觀察期間的治療方案提供參考。