張萍，張夢，王露，瞿茜，劉于，汪暉

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 武漢 430030)

磁性醫(yī)院是指在護(hù)士嚴(yán)重短缺的情況下，醫(yī)院仍然能像磁鐵一樣吸引高素質(zhì)護(hù)士，提供一個(gè)體現(xiàn)職業(yè)和個(gè)人雙重價(jià)值的工作環(huán)境，取得最佳的臨床效果，是對醫(yī)院工作環(huán)境的評價(jià)稱謂[1-2]。它由美國學(xué)者M(jìn)cClure于1981年首次提出，實(shí)質(zhì)是通過變革型領(lǐng)導(dǎo)力、結(jié)構(gòu)授權(quán)、模范的專業(yè)實(shí)踐、新知識與創(chuàng)新、實(shí)證結(jié)局等五個(gè)方面的改良，使醫(yī)院具備磁力，像磁鐵一樣吸引、留住護(hù)理人才[1-2]。國內(nèi)外研究[3-5]一致顯示，磁性醫(yī)院有利于提高護(hù)士工作滿意度、降低護(hù)士離職率，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍，但其改善患者結(jié)局的作用仍有爭議[6-8]。本文通過Meta分析定量比較磁性醫(yī)院與非磁性醫(yī)院的患者結(jié)局差異，明確磁性醫(yī)院在改善患者結(jié)局中的作用，為磁性理念應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究內(nèi)容，比較磁性醫(yī)院與非磁性醫(yī)院對患者結(jié)局影響的研究；②研究類型不限；③磁性認(rèn)證，磁性狀態(tài)由美國護(hù)理評鑒中心(American Nurses Credentialing Center，ANCC)評定；④語言，中文或英文；⑤結(jié)局指標(biāo)，患者結(jié)局的各類指標(biāo)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)報(bào)告；②存在研究設(shè)計(jì)缺陷，質(zhì)量差；③數(shù)據(jù)不完整、結(jié)局效應(yīng)不明確；④統(tǒng)計(jì)方法錯(cuò)誤且無法修正，無法提供或可供轉(zhuǎn)化為OR(Odds Ratio)及其95%可信區(qū)間，計(jì)量資料無法提供均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、EMBASE、PubMed、Web of Science、CBM、CNKI、VIP和萬方數(shù)據(jù)庫中從1981年1月至2019年12月以中英文公開發(fā)表的探討磁性醫(yī)院對患者結(jié)局影響的研究。采用主題詞與自由詞相結(jié)合，輔以手工檢索、滾雪球等方法，英文檢索詞為“Magnet hospital or magnet status or magnet facility or magnet designation or magnet recognition or magnet program or magnet accreditation/organization/administration”和“hospital mortality or morbidity or nursing sensitive patient outcome or patient safety or patient outcome or outcome assessment or pressure ulcer or bedsores or accidental falls or falls or adverse health care events or outcome health care”。中文檢索詞為“磁性醫(yī)院/磁性認(rèn)證/磁性狀態(tài)/磁性組織/磁性管理”和“患者結(jié)局/患者死亡率/患者并發(fā)癥發(fā)生率/患者住院時(shí)間/護(hù)理敏感指標(biāo)/護(hù)理不良事件/患者安全指標(biāo)/壓瘡/跌倒”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 所有文獻(xiàn)均導(dǎo)入Endnote X9軟件，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，由2名研究者分別根據(jù)文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文獻(xiàn)題目及摘要進(jìn)行初篩，然后進(jìn)一步閱讀全文篩選納入文獻(xiàn)。當(dāng)存在爭議時(shí)，通過討論或第三方協(xié)助判斷。采用標(biāo)準(zhǔn)化模板提取研究資料，包括作者、研究時(shí)間、研究類型、研究對象、樣本量、結(jié)局指標(biāo)、測量工具等，并由兩名研究者交叉核對提取結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)對非隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，共包括3個(gè)方面，即樣本量選擇、組間可比性、結(jié)果評價(jià)等[9]。NOS采用半量化星級系統(tǒng)評價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)，滿足評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)得1顆星，即代表1分，總分為9分，分值范圍為0～9分，5～9分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，即A級文獻(xiàn)；<5分文獻(xiàn)為低質(zhì)量文獻(xiàn)，即B級文獻(xiàn)[10]。由兩名作者根據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，存在分歧時(shí)，咨詢第三方進(jìn)行判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.3進(jìn)行Meta 分析。二分類變量采用 Mantel-Haenszel 統(tǒng)計(jì)方法計(jì)算OR值及其95%可信區(qū)間；連續(xù)型變量采用Inverse Variance 統(tǒng)計(jì)方法計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差SMD(standard mean difference)及其95%可信區(qū)間；各研究之間的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I2檢驗(yàn)，I2<50% 為低度異質(zhì)性；I2在50%～75%為中度異質(zhì)性；I2>75%為高度異質(zhì)性[11]。若I2≤50% 選用固定效應(yīng)模型，若I2>50%選用隨機(jī)效應(yīng)模型。當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)I2>50%，P<0.05判定為研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，進(jìn)行敏感性分析[12]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過計(jì)算機(jī)檢索相關(guān)文獻(xiàn)460篇，其中中文317篇，英文143篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后為170篇，閱讀題目及摘要初篩后為20篇，進(jìn)一步閱讀全文納入文獻(xiàn)9篇，定量合成文獻(xiàn)為9篇。

2.2 文獻(xiàn)特征及質(zhì)量評價(jià) 納入9篇文獻(xiàn)，發(fā)表于2013年至2018年之間，其中英文文獻(xiàn)9篇、中文文獻(xiàn)0篇，涉及磁性醫(yī)院835個(gè)、非磁性醫(yī)院3662個(gè)，涵蓋5項(xiàng)患者結(jié)局指標(biāo)，詳見表1。納入文獻(xiàn)質(zhì)量A級8篇、B級1篇，總體質(zhì)量較高。見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 磁性醫(yī)院與非磁性醫(yī)院患者結(jié)局的比較 所有納入的患者結(jié)局指標(biāo)均具有低度異質(zhì)性(均I2≤50%)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，與非磁性醫(yī)院比較，磁性醫(yī)院在搶救失敗率、壓瘡發(fā)生率、腦卒中患者死亡率等方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而在手術(shù)患者30 d死亡率和住院時(shí)間等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見圖1。

圖1 磁性醫(yī)院與非磁性醫(yī)院患者結(jié)局影響的Meta分析森林圖

3 討論

3.1 磁性醫(yī)院的護(hù)理實(shí)踐環(huán)境有利于改善患者結(jié)局 與非磁性醫(yī)院相比，磁性醫(yī)院在搶救失敗率、壓瘡、腦卒中患者死亡的發(fā)生率方面均較低，其原因可能與磁性醫(yī)院構(gòu)建的優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境有關(guān)。磁性醫(yī)院通過共享治理、優(yōu)化護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境、提升護(hù)士專業(yè)自主性等方式，激勵(lì)護(hù)士發(fā)揮主觀能動(dòng)性，改善患者照護(hù)結(jié)局；同時(shí)，不斷引進(jìn)高層次護(hù)理人才及專家，以不斷優(yōu)化護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)。此外，開展多學(xué)科合作，實(shí)施以循證為基礎(chǔ)的最佳干預(yù)策略，及時(shí)識別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，開展預(yù)見性護(hù)理，進(jìn)而高效開展危重患者搶救，保證患者搶救的及時(shí)性及有效性，從而降低患者搶救失敗及死亡率；準(zhǔn)確識別壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，有效實(shí)施預(yù)防措施，從而降低壓瘡發(fā)生率[13-14，16-19]。磁性醫(yī)院以磁性認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)為框架，構(gòu)建一種促進(jìn)護(hù)士與醫(yī)生之間合作、發(fā)展護(hù)士自主性、護(hù)士共享治理的磁性護(hù)理實(shí)踐環(huán)境，有利于調(diào)動(dòng)護(hù)士專業(yè)實(shí)踐積極性，改善患者結(jié)局，值得非磁性醫(yī)院借鑒。

3.2 磁性醫(yī)院在改善患兒結(jié)局中作用不明顯 與非磁性醫(yī)院相比，磁性醫(yī)院在縮短患者住院時(shí)間、術(shù)后30 d死亡率上差異不明顯，尤其是兒童醫(yī)院。Rettiguanti等[20]發(fā)現(xiàn)是否為獨(dú)立的兒童醫(yī)院是影響患兒結(jié)局的預(yù)測因素，而與磁性醫(yī)院關(guān)系不大。與磁性醫(yī)院的兒科相比，兒童?？漆t(yī)院擁有更多的配套服務(wù)資源，如兒科醫(yī)師、兒科?？谱o(hù)士、兒科多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)、專業(yè)的兒科診療技術(shù)、專科化基礎(chǔ)設(shè)備等，更有利于救治患兒，改善其結(jié)局[22]。此外，患者住院時(shí)間、手術(shù)效果不僅僅依賴于護(hù)理水平，更取決于醫(yī)生診治水平及現(xiàn)代診療技術(shù)的發(fā)展[18-19]。而磁性醫(yī)院是一種優(yōu)質(zhì)的護(hù)理實(shí)踐環(huán)境，旨在改善護(hù)理人力效能，對醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展影響并不明顯。在改善患兒結(jié)局中，磁性醫(yī)院應(yīng)借鑒兒童?？漆t(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，不僅提供磁性護(hù)理工作環(huán)境，還應(yīng)不斷夯實(shí)兒科診療服務(wù)基礎(chǔ)，完善兒科配套服務(wù)資源，提升?？苹\療水平。

3.3 基于磁性醫(yī)院模型的磁性護(hù)理管理理念值得借鑒及推廣 隨著護(hù)士在醫(yī)療保健中作用越來越大，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)越來越認(rèn)可護(hù)士的價(jià)值，并不斷探索提升護(hù)士積極性的方案。國家衛(wèi)計(jì)委在《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》中提到：調(diào)動(dòng)廣大護(hù)士積極性的體制尚未完善仍是“十三五”時(shí)期護(hù)理事業(yè)發(fā)展面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)之一[23]。磁性醫(yī)院孕育的磁性護(hù)理管理理念通過打造磁性工作環(huán)境，能夠有效調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性，留住護(hù)理人才，是解決護(hù)士流失問題、調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性的一個(gè)良策，值得在我國進(jìn)一步推進(jìn)。

3.4 磁性醫(yī)院未來發(fā)展的展望 雖然磁性醫(yī)院在改善患者結(jié)局中具有一定優(yōu)勢，但其認(rèn)證成本較高，籌備仍需耗費(fèi)大量時(shí)間、人力和財(cái)力。有研究[24]顯示，磁性醫(yī)院從準(zhǔn)備至達(dá)到磁性狀態(tài)，平均需要4.25 年，每年約21萬美金。高額的認(rèn)證費(fèi)將直接影響經(jīng)費(fèi)不足的醫(yī)院運(yùn)用磁性醫(yī)院模型進(jìn)行變革的動(dòng)機(jī)，也將增加護(hù)理資源的經(jīng)濟(jì)成本。為此，學(xué)者們[25-26]開始探索類似磁性醫(yī)院模型的護(hù)理實(shí)踐環(huán)境，如創(chuàng)造積極護(hù)理工作環(huán)境的策略，包括：共同參與式管理模式、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理實(shí)踐環(huán)境、支持護(hù)理教育以及專業(yè)自主性、充足的人員配備和資源、護(hù)士與醫(yī)生的合作關(guān)系等，以期構(gòu)建類似的磁性護(hù)理環(huán)境，達(dá)到改善護(hù)士及患者結(jié)局目的。隨著磁性醫(yī)院的國際認(rèn)可度日益增高，越來越多的醫(yī)院將運(yùn)用磁性醫(yī)院模型，并結(jié)合自身特點(diǎn)將其本土化，并孕育出多元化的磁性護(hù)理管理方式。此外，類似磁性醫(yī)院的積極護(hù)理工作環(huán)境模型也將是未來探索的熱點(diǎn)之一。

3.5 研究局限性 本研究存在一定局限性：盡管檢索了國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，但納入文獻(xiàn)以英文為主。由于不同國家之間文化、地域、價(jià)值觀的差異，磁性醫(yī)院模型在我國的應(yīng)用效果仍需進(jìn)一步求證；文獻(xiàn)以回顧性橫斷面研究為主，僅能確定磁性醫(yī)院與患者結(jié)局之間關(guān)聯(lián)，但無法明確兩者之間的因果關(guān)系；由于研究數(shù)量有限，并未充分考慮醫(yī)院級別、疾病類型、科室等因素對結(jié)果的影響。