丁君蓉，胡晶，景恒蘭，沈蕾

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)病房，上海 200433)

隨著機(jī)械通氣技術(shù)的日臻完善，機(jī)械通氣已廣泛應(yīng)用于各個(gè)年齡階層及各種原因所致的呼吸功能不全患者[1]。機(jī)械通氣患者病情危重、侵入性導(dǎo)管較多，為維持機(jī)械通氣患者的生理穩(wěn)定性、防止管道滑脫等不良事件發(fā)生，患者常常臥床或被約束，處于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，致使肌肉蛋白合成減少，分解增加，最終導(dǎo)致了機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)及重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)獲得性衰弱的發(fā)生[2]。研究[3-4]表明，早期主動(dòng)活動(dòng)能夠縮短機(jī)械通氣時(shí)間，且在機(jī)械通氣48～72 h內(nèi)開始活動(dòng)是改善機(jī)械通氣患者臨床結(jié)局的最佳時(shí)間。本研究將早期主動(dòng)活動(dòng)應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)患者，術(shù)后行機(jī)械通氣的患者并觀察其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 按整群抽樣法選取2018年1-12月入住我院ICU行機(jī)械通氣的胸腔鏡肺葉切除術(shù)后64例患者為研究對(duì)象，其中2018年1-6月期間收治的33例患者為對(duì)照組、2018年7-12月期間收治的31例患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者麻醉已醒，經(jīng)全面無反應(yīng)性量表評(píng)分為意識(shí)清楚的患者；機(jī)械通氣輔助呼吸時(shí)長(zhǎng)≥24 h；患者年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后合并重癥肌無力、術(shù)前合并呼吸衰竭等基礎(chǔ)疾?。欢畏稳~切除患者；肺結(jié)核手術(shù)患者；合并其他手術(shù)，如部分食管切除、主支氣管切除重建患者。研究對(duì)象均知情同意，自愿參加本研究。樣本量根據(jù)終點(diǎn)指標(biāo)與最小樣本量計(jì)算，每組最小樣本量為26例，考慮20%脫落剔除率，每組最終納入最小樣本量為31例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用胸外科ICU常規(guī)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，患者接受機(jī)械通氣治療，在生命體征及各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定后，每日接受床上四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)，由護(hù)理人員協(xié)助患者活動(dòng)身體的各個(gè)關(guān)節(jié)，包括前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)等，每日活動(dòng)3次，每次20 min?；颊咄Ｓ煤粑鼨C(jī)后再下床活動(dòng)，直至轉(zhuǎn)出ICU。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)并規(guī)定職責(zé) 多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)由ICU護(hù)理團(tuán)隊(duì)、胸外科醫(yī)師、ICU醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師組成，共同為患者制定早期主動(dòng)活動(dòng)方案，并統(tǒng)一進(jìn)行早期主動(dòng)活動(dòng)知識(shí)及技能培訓(xùn)和意外情況處理培訓(xùn)。ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范的早期主動(dòng)活動(dòng)方案的實(shí)施；ICU護(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)護(hù)理評(píng)估，協(xié)助患者實(shí)施早期主動(dòng)活動(dòng)方案；胸外科醫(yī)師負(fù)責(zé)早期活動(dòng)中密切觀察患者的生命體征變化，發(fā)生意外情況隨時(shí)準(zhǔn)備急救；營(yíng)養(yǎng)師床邊評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提供最適宜的營(yíng)養(yǎng)配方。

1.2.2.2 設(shè)計(jì)早期主動(dòng)活動(dòng)方案 由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)經(jīng)查閱文獻(xiàn)和積極討論，共同為患者制定早期主動(dòng)活動(dòng)方案。見表1。

1.2.2.3 實(shí)施方案 (1)前期準(zhǔn)備:醫(yī)護(hù)人員征得家屬及患者的同意，簽訂早期主動(dòng)活動(dòng)方案知情同意書，告知患者主動(dòng)活動(dòng)相關(guān)知識(shí)，樹立患者信心，建立非語言溝通策略。準(zhǔn)備好搶救車、簡(jiǎn)易呼吸囊和監(jiān)護(hù)儀，所有治療儀器呈備用狀態(tài)。(2)活動(dòng)前評(píng)估:采用《機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)安全標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)和意見》推薦的標(biāo)準(zhǔn)信號(hào)燈系統(tǒng)[5]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，分別從呼吸道、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)和其他方面對(duì)患者進(jìn)行全方位評(píng)估，認(rèn)為機(jī)械通氣患者若吸氧分?jǐn)?shù)<0.6、經(jīng)皮血氧飽和度>90%、呼吸頻率<30次/min，且無俯臥位、活動(dòng)性出血等禁忌癥時(shí)，進(jìn)行漸進(jìn)式的早期活動(dòng)是安全的。活動(dòng)前評(píng)估患者即時(shí)狀況的同時(shí)，關(guān)注患者近期時(shí)間段內(nèi)的用藥情況、生命體征和病情變化，包括過去4 h內(nèi)使用過心血管藥物、劑量的改變等情況，由團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)價(jià)討論，決定是否實(shí)施活動(dòng)方案，不適宜者推遲活動(dòng)，24 h后再評(píng)估，上述指標(biāo)通過后再實(shí)施主動(dòng)活動(dòng)。(3)主動(dòng)活動(dòng)實(shí)施:將表1中活動(dòng)具體實(shí)施步驟拍攝成視頻，放在平板電腦中，在護(hù)士的引領(lǐng)下，按照視頻進(jìn)行活動(dòng)，每日3次，根據(jù)患者情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間與頻次。(4)實(shí)施過程中評(píng)估:所有運(yùn)動(dòng)都在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，若患者出現(xiàn)下列變化時(shí)[6]，停止活動(dòng):①生命體征波動(dòng)明顯，心率>最高心率的70%；靜息心率下降>基礎(chǔ)心率的20%；心率<40次/min或心率>130次/min；新發(fā)心率失常；血氧飽和度<88%～90%；體位性低血壓；收縮壓或舒張壓下降>20%；收縮壓>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；呼吸頻率<5次/min或>40次/min。②吸入氧濃度≥60%，呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)≥10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；人機(jī)對(duì)抗，呼吸機(jī)模式改變成輔助模式。③患者無法耐受活動(dòng)，面色蒼白或皮膚發(fā)紅或大汗，感到疲乏要求終止活動(dòng)。

表1 早期主動(dòng)活動(dòng)方案

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)效果指標(biāo)：①上肢肌力，采用手持測(cè)力計(jì)進(jìn)行測(cè)試，左右手均測(cè)試,早期活動(dòng)實(shí)施前測(cè)試1次，轉(zhuǎn)出ICU時(shí)再次測(cè)試。②ICU住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間和吸痰次數(shù)，其中：ICU住院天數(shù)從患者轉(zhuǎn)入ICU開始計(jì)算，轉(zhuǎn)出ICU當(dāng)天截止；機(jī)械通氣時(shí)間從氣管插管、使用有創(chuàng)呼吸機(jī)之日起，至拔除插管當(dāng)天截止，以天為單位。(2)安全性指標(biāo)：包括下肢深靜脈血栓發(fā)生率和不良事件發(fā)生率。機(jī)械通氣患者均進(jìn)行下肢彩色多普勒超聲檢查確診是否發(fā)生深靜脈血栓。患者如發(fā)生非計(jì)劃性拔管、跌倒、墜床、壓力性損傷，即定義為不良事件。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 觀察組患者共31例，男13例，女18例，年齡(61.86±9.92)歲；對(duì)照組共33例，男15例，女18例，年齡(60.74±11.32)歲。兩組患者年齡、性別之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、Barthel指數(shù)評(píng)分、靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)指數(shù)評(píng)分等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者BMI、Barthel和VTE 指數(shù)比較

2.2 兩組患者效果指標(biāo)的比較 觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、吸痰次數(shù)、ICU住院天數(shù)和術(shù)后住院天數(shù)均低于對(duì)照組、肌力改善優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者成本效益指標(biāo)比較

2.3 兩組患者安全性指標(biāo)比較 對(duì)照組有3例(9.09%)發(fā)生下肢深靜脈血栓，觀察組為0，對(duì)照組下肢深靜脈血栓發(fā)生率顯著高于觀察組(χ2=7.274，P=0.006)。本研究未發(fā)生非計(jì)劃性拔管、跌倒、墜床、壓力性損傷等不良事件。

3 討論

3.1 早期主動(dòng)活動(dòng)可以促進(jìn)肺葉切除術(shù)后機(jī)械通氣患者的肌力恢復(fù) 機(jī)械通氣的危重癥患者一般處于完全或近乎完全的制動(dòng)狀態(tài)，各種生理功能和營(yíng)養(yǎng)狀況均較差，嚴(yán)重影響肌蛋白的合成與分解平衡，容易出現(xiàn)肌力下降[7]。通過對(duì)兩組患者肌力恢復(fù)的動(dòng)態(tài)觀察，我們發(fā)現(xiàn)早期活動(dòng)可以促進(jìn)機(jī)械通氣患者的肌力恢復(fù)。降低廢用性肌萎縮發(fā)生率，改善肌無力[8-10]。本研究中，患者由于術(shù)后并發(fā)癥、機(jī)械通氣影響患者進(jìn)食和運(yùn)動(dòng)，可能導(dǎo)致進(jìn)入ICU時(shí)肌力下降[11]。觀察組患者和對(duì)照組患者轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)肌力均較轉(zhuǎn)入ICU時(shí)有所改善，而觀察組相對(duì)于對(duì)照組患者肌力恢復(fù)更快，說明主動(dòng)活動(dòng)能夠明顯促進(jìn)機(jī)械通氣患者的肌力恢復(fù)。

3.2 早期主動(dòng)活動(dòng)能夠加速肺葉切除術(shù)后機(jī)械通氣患者的康復(fù) 由于手術(shù)及病情的原因，部分患者在術(shù)后無法維持自主呼吸，機(jī)械通氣成為維持患者生命的重要手段，在取得最大治療效果的基礎(chǔ)上減少機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生是醫(yī)護(hù)人員共同努力的目標(biāo)[12]。早期主動(dòng)活動(dòng)能夠刺激膈肌收縮，增強(qiáng)呼吸道纖毛的清除能力，使呼吸肌產(chǎn)生更加協(xié)調(diào)的呼吸運(yùn)動(dòng)，有利于呼吸道分泌物的排出；同時(shí)，淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的活力增加，免疫球蛋白以及補(bǔ)體的生成增多，從而降低了呼吸道感染的可能，降低機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中，觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組減少，吸痰次數(shù)減少，住ICU時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均減少，說明早期主動(dòng)活動(dòng)能夠縮短機(jī)械通氣時(shí)間，加速患者康復(fù)。

3.3 早期主動(dòng)活動(dòng)有助于降低肺葉切除術(shù)后機(jī)械通氣患者的靜脈血栓發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者下肢VTE的發(fā)生率下降，這與魏麗麗等[13]的研究結(jié)果相一致?；颊咴诨顒?dòng)過程中可使四肢肌肉產(chǎn)生收縮，對(duì)肌間靜脈產(chǎn)生擠壓，促進(jìn)血液回流，加快血液循環(huán)，對(duì)機(jī)械通氣的胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者運(yùn)用早期主動(dòng)活動(dòng)方案能夠?qū)︻A(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生產(chǎn)生積極作用。研究[14]顯示,早期活動(dòng)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者是有益的，且具有靈活性與安全性。ICU專科護(hù)士對(duì)于機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)的知識(shí)掌握和態(tài)度較好，但在早期活動(dòng)實(shí)踐方面與態(tài)度不一致，尤其是在床旁站立、床下坐立及行走方面[15]。機(jī)械通氣患者通常保持長(zhǎng)期的制動(dòng)和臥床休息，且大多病情較重，早期活動(dòng)尤其是下床活動(dòng)實(shí)施難度大、所需配合人員多；另一方面，危重患者身上較多的管路也是限制早期主動(dòng)活動(dòng)的重要原因之一。本研究中，在實(shí)施早期活動(dòng)方案過程中，無不良事件發(fā)生。提示早期活動(dòng)方案制定明確的活動(dòng)指標(biāo)和停止活動(dòng)指標(biāo)是保證患者安全的關(guān)鍵，但還是需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者情況謹(jǐn)慎判斷。

4 小結(jié)

對(duì)行機(jī)械通氣的胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者運(yùn)用早期主動(dòng)活動(dòng)方案，能夠減緩患者的肌力下降程度并加快肌力恢復(fù)，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，減少下肢靜脈血栓的發(fā)生，減少吸痰次數(shù)，減少患者ICU住院天數(shù)以及術(shù)后住院天數(shù)，促進(jìn)患者康復(fù)，且實(shí)施過程中未發(fā)生不良事件，因此行機(jī)械通氣的胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者進(jìn)行早期主動(dòng)活動(dòng)是安全可行的。