馬崇淇，廖雅靜，秦真威，朱紅茹，范紅敏

（華北理工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河北 唐山 063200）

目前以動脈粥樣硬化為主要病理基礎(chǔ)的缺血性腦血管病變已成為全世界范圍重要的死亡原因[1]。作為人體主要的淺表動脈，頸動脈是連接心臟和大腦2 個重要器官的主要血管，也是動脈粥樣硬化最常受累部位。開展關(guān)于頸動脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis, CAS）的預(yù)警指標(biāo)研究有助于提前鑒別動脈粥樣硬化病變的亞臨床期，為個體缺血性腦血管病變預(yù)警、評估病變進(jìn)展及提高患者生命質(zhì)量提供重要臨床價值。現(xiàn)階段關(guān)于CAS 的預(yù)警指標(biāo)研究主要集中于體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、血流動力學(xué)、遺傳相關(guān)因素、氧化應(yīng)激、炎癥相關(guān)指標(biāo)等方面。由于大血管與微血管“一脈相承”，微血管中的微動脈和微靜脈在微循環(huán)中分別起著“分閘門”和“后閘門”的作用，其內(nèi)皮舒張功能影響毛血細(xì)管的血流灌注量和血壓，進(jìn)而對體液交換和回心血量產(chǎn)生一定作用，而大血管和微血管面臨大量相似的致病因子，故兩者血管病變往往同時存在[2]，甚至有報道稱在頸動脈斑塊形成早期即頸動脈內(nèi)-中膜厚度（internal-media thickness,IMT）增厚時期就已經(jīng)存在微循環(huán)障礙反應(yīng)[3]。現(xiàn)階段皮膚微循環(huán)與CAS 病變程度相關(guān)報道較少，但關(guān)于皮膚微循環(huán)指標(biāo)在血管評估、傷口愈合等方面已有臨床使用，其形成可能與CAS 病情發(fā)生、發(fā)展存在緊密關(guān)系。且微循環(huán)功能障礙效應(yīng)并不只局限于某個特定器官或組織，而是影響整個系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)變化，通過檢測和評估特定區(qū)域的微循環(huán)功能可以用來類比其他區(qū)域的血管情況[4]。有流行病學(xué)調(diào)查稱某鋼鐵公司員工CAS 患病率為37.6%[5]，遠(yuǎn)高于正常成年人群的19.8%[6]。本研究以職業(yè)工人群體作為研究對象，將超聲診斷結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線篩檢皮膚微循環(huán)指標(biāo)，通過添加相應(yīng)皮膚微循環(huán)指標(biāo)構(gòu)建CAS預(yù)警模型，從曲線下面積（area under curve，AUC）和凈收益2 個方面評估其與常用指標(biāo)預(yù)警模型的效果差異，以期從皮膚微循環(huán)角度為職業(yè)工人CAS 的預(yù)警價值研究提供新的線索和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用成組病例對照研究方法，選取2017年2月—2017年9月某重工業(yè)集團(tuán)附屬醫(yī)院進(jìn)行職業(yè)健康體檢的324 例職業(yè)工人作為研究對象。嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取經(jīng)超聲診斷CAS 患者171 例作為病例組，超聲診斷頸動脈正常者153 例作為對照組。病例組年齡28 ～59 歲，平均（45.95±7.49）歲；對照組年齡25 ～60 歲，平均（41.30±7.47）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例組頸動脈超聲檢查結(jié)果符合2015年《中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范》[7]中的CAS 診斷標(biāo)準(zhǔn)；對照組頸動脈超聲檢查符合2015年《中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范》[7]中頸動脈血管正常的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②屬于單位正式職工，工齡≥1年，年齡≤60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有明顯心、腦、肝等主要臟器病變；②糖尿病潰瘍或病足、近期燒傷、下肢外傷、靜脈曲張等可能與皮膚微循環(huán)相關(guān)的疾病且近期有明顯感染的受試者。本研究經(jīng)華北理工大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 基本情況調(diào)查自行設(shè)計(jì)個人健康信息調(diào)查問卷，采用面對面方式開展調(diào)查，其內(nèi)容包括年齡、文化程度、吸煙狀況、飲酒狀況、食鹽程度、體育鍛煉、動脈粥樣硬化家族史等。相關(guān)變量及定義：①吸煙，指平均每天吸煙不少于1支且持續(xù)6個月以上。②飲酒，指平均每周飲酒不少于1 次且持續(xù)1.0年以上。③食鹽程度偏淡，指食鹽量＜3 g/d；食鹽程度適中，指食鹽量3 ～＜6 g/d；食鹽程度偏重，指食鹽量≥6 mmol/L。④體育鍛煉，指平均每周有氧運(yùn)動≥3次，≥30 min/次，持續(xù)6 個月以上。

1.2.2 體格檢查主要體格檢查項(xiàng)目有血壓、皮膚微循環(huán)、頸動脈超聲檢查等。①血壓檢查：由體檢科相關(guān)工作人員負(fù)責(zé)測量血壓，統(tǒng)一使用定期校準(zhǔn)的UDEX-Twin Ⅰ型全自動電子血壓計(jì)（日本愛鹿克株式會社）。研究對象在安靜環(huán)境下坐位休息5 min 后開始測量，將臂帶適度綁于戴在高于肘部1 ～2 cm 胳膊處，氣囊中點(diǎn)放于肱動脈搏動位置，并在按下開始鍵同時保持測量過程中安靜。連續(xù)測量3 次，取受試者3 次靜息狀態(tài)下的上臂血壓的平均值作為其最終血壓值。②皮膚微循環(huán)檢查：采用Peri Flux 5100 激光多普勒四通道血流儀（瑞典帕瑞醫(yī)學(xué)科技有限公司，）對研究對象進(jìn)行皮膚微循環(huán)情況檢查。提前告知研究對象當(dāng)日禁煙、酒和咖啡。要求研究對象測定前30 min進(jìn)入溫度控制在22 ～24℃的檢查室內(nèi)，無劇烈運(yùn)動。采用平臥位，四肢放松，保持情緒穩(wěn)定，盡量減少說話。測量前需用酒精均勻涂抹測量部位，待皮膚表面完全干燥后，用條形雙面膠將探頭及溫控探頭粘在無毛囊和皮膚角化處皮膚上，根據(jù)相應(yīng)探頭間信號回傳至血流儀，通過Perisoft 軟件進(jìn)行分析計(jì)算和處理，待圖像信息穩(wěn)定后記錄相應(yīng)指標(biāo)。其中皮膚溫度測量時間為1.5 min，溫控單元需加熱到44℃保持6 min以上，踝壓和趾壓通過專用袖帶加壓至少測量3 次并取其平均值，每次測試前需對經(jīng)皮氧分壓探頭進(jìn)行校準(zhǔn)并更換固定環(huán)，并且測量時需使用3 ～4 滴接觸液以便保證精度。測定部位選取與測量血壓時同側(cè)的下肢踝部、足背及大拇腳趾。③頸動脈超聲檢查：由同一位具有超聲檢查資質(zhì)醫(yī)師運(yùn)使用便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）進(jìn)行頸動脈超聲檢查，探頭頻率5 ～12 MHz。研究對象去枕仰頦保持仰臥位，暴露雙側(cè)頸部，頭部偏向于檢查對側(cè)，依次檢查左、右兩側(cè)頸動脈血管情況。首先進(jìn)行縱向掃描，在頸根部對頸總動脈近心端進(jìn)行探查，沿動脈走行將探頭往頭側(cè)緩慢移動，對頸動脈分叉處、頸外動脈和頸內(nèi)動脈進(jìn)行檢查，盡量掃描頸部最高部位，分別對以上4 處血管部位下方約1.5 cm處檢測IMT 并記錄。再進(jìn)行橫向掃描以防遺漏。各取研究對象左、右兩側(cè)的頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈和頸分叉處近端后壁1.5 cm 處測量IMT，若該處存在CAS 斑塊病變則取病變近端1.5 cm 位置測量IMT。根據(jù)2015年《中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范》[7]將CAS 定義為出現(xiàn)IMT 增厚和粥樣硬化斑塊2 種情況中任意1 種。當(dāng)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈和頸動脈分叉處任意部位的IMT ≥1.0 mm 時界定為IMT 增厚；當(dāng)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈和頸動脈分叉處任意部位的IMT ≥1.5 mm，若有部位凸出于血管腔內(nèi)，或局限性內(nèi)膜增厚高于周邊IMT 的50%，則判定為動脈粥樣硬化斑塊形成。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查采集研究對象晨起空腹肘靜脈血5 ml 于非抗凝采血管中，于3 h 內(nèi)以4 500 r/min 離心8 min，采用循環(huán)酶法檢測低密度脂蛋白（LDL）、尿酸（UA）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等血生化指標(biāo)，由檢驗(yàn)科當(dāng)天統(tǒng)一進(jìn)行檢測。LDL：分為4 類，LDL＜2.6 mmol/L 為理想水平；2.6 ～＜ 3.4 mmol/L 為合適水平；3.4 ～＜ 4.1 mmol/L 為邊緣抬高；LDL ≥4.1 mmol/L 為升高。尿酸：男性＞ 420 μmol/L，女性＞357 μmol/L 為正常值，低于此范圍均視為異常。hs-CRP：分為3 類，hs-CRP＜1.03 mg/L 為低度危險性；1.03 ～3.00 mg/L 為中度危險性；hs-CRP＞3.00 mg/L 為高度危險性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 和R3.4.3 統(tǒng)計(jì)軟件和繪圖。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的以中位數(shù)和四分位數(shù)M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney法進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)量資料以率或構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)，采用套索算法（least absolute shrinkage and selection operator, LASSO）篩選常用預(yù)警指標(biāo)，通過樸素貝葉斯（naive bayesian, NB）分類器構(gòu)建職業(yè)人群CAS 預(yù)警模型；使用ROC 曲線挑選對職業(yè)人群CAS 篩檢價值較高的單一皮膚微循環(huán)指標(biāo)進(jìn)而建立常用指標(biāo)+皮膚微循環(huán)預(yù)警模型；通過ROC 曲線和決策曲線分析法（decision curve analysis, DCA）從AUC和凈收益2 個方面比較其與原模型的優(yōu)勢。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象基本情況

通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)以及相關(guān)臨床知識，納入初始變量構(gòu)建常用指標(biāo)職業(yè)工人CAS 模型，包括人口學(xué)變量、體格檢查變量、血生化變量等因素。在進(jìn)行多因素分析前需檢查變量間共線性情況，經(jīng)計(jì)算Kappa=116.696，最大方差膨脹因子（variance inflation factor, VIF）=15.279，表明存在嚴(yán)重共線性現(xiàn)象。采用LASSO 算法解決多重共線性情況以及提取特征變量，求解算法為最小角度法。LASSO 算法在壓縮到第11 步CP值最小（CP=28.185），此時納入的變量有年齡、文化程度、吸煙、飲酒、食鹽程度、體育鍛煉、動脈粥樣硬化家族史、舒張壓、LDL、UA 和hs-CRP。兩組在年齡構(gòu)成上存在差異（P＜0.05），病例組在40 歲及以上占絕大多數(shù)（88.3%），而對照組主要集中在30 ～＜50 歲（78.4%）。病例組文化程度較低，以高中或中專學(xué)歷為主（52.0%）。對照組從不吸煙比例（62.7%）高于病例組（38.6%）。對照組從不飲酒比例（74.5%）高于病例組（53.8%）。病例組食鹽程度方面以偏重居多（52.6%），而對照組主要集中于適中口味（52.3%）。對照組有無體育鍛煉分布較為均衡（47.1%和52.9%），而病例組中體育鍛煉者（74.9%）比對照組多（47.1%）。兩組存在動脈粥樣硬化家族史構(gòu)成比均小，分別為9.4%和2.0%。病例組和對照組在LDL 和hs-CRP 分布存在差異（P＜0.05），病例組LDL 的邊緣抬高（19.9%）和升高比例（4.7%）低于對照組（26.8%和15.1%）。病例組高度hs-CRP 人數(shù)占比（19.9%）也多于對照組（0.0%）。但單因素分析結(jié)果顯示病例組與對照組在舒張壓和UA 方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組皮膚微循環(huán)指標(biāo)比較

病例組和對照組在經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）、踝壓、趾壓、踝肱指數(shù)（ABI）、加熱前血流灌注量、和血流灌注百分比方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），病例組的tcpO2、ABI 和血流灌注百分比低于對照組，在踝壓、趾壓和加熱前血流灌注方面，病例組高于對照組。兩組體表溫度、趾肱指數(shù)（TBI）和加熱后血流灌注量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組經(jīng)LASSO 算法提取常用特征變量的比較 例（%）

2.3 職業(yè)工人CAS 的皮膚微循環(huán)指標(biāo)篩選

將研究對象實(shí)際頸動脈超聲診斷結(jié)果作為判斷CAS 正常與硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，使用ROC 曲線查找職業(yè)工人CAS 9 項(xiàng)單個皮膚微循環(huán)指標(biāo)篩檢的最佳臨界值點(diǎn)，通過AUC 和P值初步選擇相應(yīng)指標(biāo)。ROC曲線分析結(jié)果表明體表溫度、tcpO2、踝壓、趾壓、ABI、TBI、加熱前血流灌注量、加熱后血流灌注量和血流灌注百分比9 項(xiàng)指標(biāo)的臨界值分別為31.8℃、59.0 mmHg、159.0 mmHg、111.0 mmHg、1.1、0.8、8.0 PU、66.2 PU 和803.0%，其中tcpO2、踝壓、趾壓、ABI、加熱前血流灌注量和血流灌注百分比的ROC 曲線均位于基準(zhǔn)線以上，其AUC＞0.5，且經(jīng)AUC 檢驗(yàn)表明其結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），雖然本研究中皮膚微循環(huán)監(jiān)測都將受試對象控制在22 ～24℃的室溫環(huán)境中，溫度指標(biāo)和加熱后血流灌注量只反映由溫控探頭控制的局部區(qū)域效應(yīng)，且體表溫度篩檢結(jié)果顯示其AUC＞0.5，但由于整體調(diào)查時間跨度較大，并且考慮到上述關(guān)于病例組與對照組的體表溫度差異比較結(jié)果，其ROC 曲線篩檢結(jié)果會不會受測量誤差的影響還有待后期隨訪研究結(jié)果對比。ABI 和血流灌注百分比是2 個復(fù)合指標(biāo)，其分別綜合踝壓和肱動脈收縮壓，以及加熱前血流灌注量和加熱后血流灌注量的信息，較初始指標(biāo)更具有臨床意義，并且上述結(jié)果表明TBI 在病例組和對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），加之趾壓的臨床意義尚不完全清晰，因此根據(jù)各項(xiàng)結(jié)果并結(jié)合相關(guān)臨床知識，單項(xiàng)篩檢指標(biāo)將體表溫度、踝壓、趾壓、TBI、加熱前血流灌注量和加熱后血流灌注量排除掉，保留tcpO2、ABI 和血流灌注百分比3 項(xiàng)篩檢指標(biāo)，并納入預(yù)警模型。見表3。

2.4 構(gòu)建職業(yè)工人CAS 預(yù)警模型

以LASSO 算法篩檢后的11 項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)建為自變量，頸動脈結(jié)局為因變量，使用樸素貝葉斯構(gòu)建職業(yè)工人CAS 預(yù)警模型，使用ROC 曲線評價模型擬合效果?？紤]到增加模型外推性，隨機(jī)選取80%數(shù)據(jù)進(jìn)行訓(xùn)練，剩余20%數(shù)據(jù)進(jìn)行測試，參數(shù)Laplace 控制數(shù)據(jù)的拉普拉斯平滑，以便處理數(shù)據(jù)并不完美平衡或數(shù)據(jù)集有問題的情形。職業(yè)工人CAS 初始預(yù)警模型的AUC為0.758（95% CI：0.701，0.782），敏感性為93.3%（95% CI：0.917，0.948），特異性為47.1%（95% CI：0.458，0.486），ROC 曲線結(jié)果見圖1。在已構(gòu)建的模型基礎(chǔ)上，添加tcpO2、ABI 和血流灌注量變化率3 項(xiàng)皮膚微循環(huán)篩檢指標(biāo)，創(chuàng)立新的職業(yè)工人CAS 預(yù)警模型，添加皮膚微循環(huán)指標(biāo)后新模型AUC 為0.835（95% CI：0.795，0.860），敏感性為76.7%（95% CI：0.739，0.796），特異性為88.2%（95% CI：0.846，0.917），ROC 曲線結(jié)果見圖2。通過DeLong 檢驗(yàn)比較2 種模型差異，其結(jié)果顯示（Z=-2.013，P=0.044），表明新模型擬合程度優(yōu)于常用指標(biāo)構(gòu)建預(yù)警模型。2 種預(yù)警模型具體的條件概率見表4。

2.5 使用DCA 分析2 種模型的凈收益

為更為全面地考慮到臨床效用問題，通過裝載KERR 等開發(fā)的“Decision Curve”R 語言程序包[8]，進(jìn)一步使用DCA 分析添加皮膚微循環(huán)指標(biāo)后職業(yè)工人CAS 預(yù)警模型與常用指標(biāo)構(gòu)建職業(yè)工人CAS 預(yù)警模型的凈收益優(yōu)勢。其中職業(yè)工人群體CAS 預(yù)估計(jì)患病率采用本課題組已有研究結(jié)果，將人群患病率取為28.9%，將研究類型參數(shù)改為“case-control”，以“0”表示對照組，以“1”表示病例組。結(jié)果顯示在閾概率0.2 ～1.0 區(qū)間，添加3 項(xiàng)皮膚微循環(huán)指標(biāo)后新預(yù)警模型的凈收益均大于初始預(yù)警模型，其預(yù)警價值也由于優(yōu)于后者。見圖3。

表2 兩組皮膚微循環(huán)指標(biāo)比較

表3 9 項(xiàng)皮膚微循環(huán)指標(biāo)篩檢職業(yè)工人CAS 的AUC 和檢驗(yàn)結(jié)果

圖1 初始預(yù)警模型的ROC 曲線

圖2 常用指標(biāo)+皮膚微循環(huán)預(yù)警模型的ROC 曲線

表4 2 種LASSO+NB 預(yù)警模型的條件概率

續(xù)表4

圖3 2 種預(yù)警模型的DCA 分析

3 討論

大血管病變進(jìn)展與機(jī)體微循環(huán)功能密切相關(guān)，即微循環(huán)功能變化可以反映動脈粥樣硬化病情進(jìn)展，在大血管患病同時或甚至之前機(jī)體就已經(jīng)可能處于微循環(huán)異常狀態(tài)下，而CAS 又是眾多缺血性血管疾病的臨床前期表現(xiàn)，因此開展量化皮膚微循環(huán)評估將會是CAS 早期預(yù)警的切入點(diǎn)。皮膚微循環(huán)研究相對于甲襞、球結(jié)膜等微循環(huán)領(lǐng)域起步較晚，但自身具有獨(dú)特優(yōu)勢：①測量結(jié)果反映一定時間內(nèi)的動態(tài)變化規(guī)律，而不是某一瞬時特征；②操作程序簡單，各流程均規(guī)定在特定時間范圍內(nèi)；③數(shù)據(jù)指標(biāo)相對精確，受人為因素影響低；④測量探頭校準(zhǔn)效果顯著，結(jié)果真實(shí)性高。

通過ROC 曲線篩檢結(jié)果表明單一皮膚微循環(huán)指標(biāo)對CAS 的預(yù)警效果較低，AUC 主要集中于0.5 ～0.6，提示單指標(biāo)的價值有待于進(jìn)一步提升，其他類似研究也存在此種現(xiàn)象[9]，很難找到對研究結(jié)局產(chǎn)生較高篩檢價值的單指標(biāo)變量，因此需進(jìn)行通過構(gòu)建模型進(jìn)行多指標(biāo)聯(lián)合分析以提高其整體指標(biāo)應(yīng)用水平[10]。通過查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外已發(fā)表開展皮膚微循環(huán)研究中樣本量減少，本研究研究對象雖相對較多，但考慮避免出現(xiàn)多重共線性和過擬合現(xiàn)象情況有必要提取相應(yīng)特征變量。LASSO 算法[11]是近年來應(yīng)用逐步較多的特征變量選擇方法，基于逐步壓縮和收縮估計(jì)的框架，能在進(jìn)行變量選取的程序中同時進(jìn)行參數(shù)估計(jì)，不僅克服最小二乘法難以減小預(yù)測方法和自變量個數(shù)的局限性，而且也繼承子集選擇可解釋性和嶺回歸穩(wěn)定性的優(yōu)勢，適宜于解決高維數(shù)據(jù)影響因素的變量選擇問題，克服由多重共線性造成的變量分析誤差，提高初始模型的擬合效果。

通過使用NB 分類器構(gòu)建職業(yè)人群CAS 的預(yù)警模型，從ROC 曲線角度上發(fā)現(xiàn)常用指標(biāo)+皮膚微循環(huán)預(yù)警模型的AUC 達(dá)到0.835，高于僅有常用指標(biāo)模型構(gòu)建的預(yù)警模型AUC。ROC 曲線本質(zhì)是分類問題的預(yù)測效果評估，采用預(yù)測數(shù)據(jù)結(jié)果并結(jié)合可視化的方式展現(xiàn)模型擬合效果，其綜合了有限樣本或所有情況的敏感性和特異性，通過AUC 大小判斷模型的優(yōu)劣，但在臨床領(lǐng)域?qū)嶋H應(yīng)用中，AUC 最大也許并不符合決策方案的實(shí)際效益[12]，還需要考慮假陽性率和極端特殊情況。ROC 曲線關(guān)注的重點(diǎn)集中于預(yù)測模型的準(zhǔn)確性，并不能在實(shí)際臨床模型效用判斷應(yīng)用中提供充分建議，并且一個AUC 較高的預(yù)測模型很難兼顧最優(yōu)的特異性與敏感性，往往特異性較高但敏感性偏低[13]，本研究中常用指標(biāo)+皮膚微循環(huán)預(yù)警模型的特異性從初始預(yù)警模型的0.471 上升至0.882，但敏感性下降0.175。

而DCA 是一種能體現(xiàn)臨床結(jié)局并可用于評估不同預(yù)測模型實(shí)際應(yīng)用效益的新方法，其產(chǎn)生基于一個原則：即假陽性和假陰性的相對損失值可以用閾概率Pt 表示，通過選擇合適的閾概率Pt，將受試者A 發(fā)生不良結(jié)局的概率記為a，當(dāng)Pa＞Pt 時為陽性，計(jì)算真陽性與假陽性的個數(shù)以及凈收益值，改變Pt 值并重復(fù)上述步驟，通過閾值概率和凈獲益值的一一對應(yīng)關(guān)系，將此關(guān)系繪制線圖便得到?jīng)Q策曲線[14]，彌補(bǔ)了ROC曲線在臨床實(shí)際決策中的缺陷。本研究在ROC 曲線分析的基礎(chǔ)上結(jié)合DCA 分析適宜閾概率下兩種預(yù)警方式的優(yōu)劣。DCA 結(jié)果顯示在閾概率0.2 ～1.0，添加3 項(xiàng)皮膚微循環(huán)指標(biāo)后新預(yù)警模型的凈收益均大于初始預(yù)警模型，具有更為出色的臨床決策意義，且CAS是一種慢性非傳染性疾病并非罕見病，其閾概率較大，因此可認(rèn)為該結(jié)果真實(shí)可靠。

綜上所述，分析可表明皮膚微循環(huán)指標(biāo)對于職業(yè)人群CAS 具有良好的預(yù)警價值，其中tcpO2、ABI、和血流灌注百分比3 項(xiàng)具體指標(biāo)分別從組織供養(yǎng)能力、血管壁硬度和彈性的改變、微血管儲備能力、血管收縮功能等方面反映機(jī)體微循環(huán)水平，通過結(jié)合激光多普勒理論和經(jīng)皮氧分壓理論的技術(shù)優(yōu)勢，這一無創(chuàng)非侵入檢查方式對血管病變預(yù)警研究將具有更為廣闊的應(yīng)用前景。本研究存在的不足：①根據(jù)儀器廠商官方資料中指出tcpO2通常需要至少測量2 個位點(diǎn)才能精確地評估組織血氧供給能力，伴隨位點(diǎn)數(shù)量增加其評估效果的精確性升高，但通過查閱國內(nèi)外相關(guān)報道其測量絕大多數(shù)也僅測量1 個位點(diǎn)，本研究在對tcpO2測量時間共為15 min，其中前10 min 對指定區(qū)域加熱從而使組織處于充血狀態(tài)，同時溶解表皮死亡和角化的細(xì)胞及脂質(zhì)層增加皮膚對氣體的通透性，后5 min 處于數(shù)值穩(wěn)定區(qū)，取其動態(tài)變化平均值作為最終調(diào)查對象tcpO2檢測結(jié)果，操作符合技術(shù)要求程序，且tcpO2最大值為86.0 mmHg，可見并未受到外部空氣氧分壓的影響，測量結(jié)果較為可靠，未來研究可以通過增加tcpO2探頭和檢測位點(diǎn)以提高數(shù)值的精確性；②有報道稱ABI＞1.4 后血管鈣化風(fēng)險增加[15]，本研究ROC 做單一皮膚微循環(huán)指標(biāo)篩檢職業(yè)人群CAS 時發(fā)現(xiàn)ABI 的最佳臨界值為1.1，篩檢試驗(yàn)將＜1.1 判斷為CAS 硬化，＞1.4 的研究對象僅有14 例（占約4%），并且ABI 過高與CAS 是否存在正相關(guān)還有待公認(rèn)，所以本次未將ABI＞1.4 的研究對象排除，可能在這一點(diǎn)上缺乏嚴(yán)謹(jǐn)。