原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）是腎上腺皮質(zhì)病變引起醛固酮分泌增加，導(dǎo)致水鈉潴留及體液容量擴(kuò)增，從而引發(fā)血壓升高，并抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)的一種疾病。高血壓患者中PA患病率為5%～15%，是繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)病因[1]。亞臨床庫(kù)欣綜合征（SCS）是一種無(wú)典型庫(kù)欣綜合征臨床表現(xiàn)，但長(zhǎng)期存在輕度內(nèi)源性非促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）依賴的皮質(zhì)醇分泌增多的綜合征[2]。SCS 多于腎上腺意外瘤行相關(guān)激素水平檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，是與腎上腺意外瘤相關(guān)的最常見(jiàn)的內(nèi)分泌綜合征[3]。一些小樣本研究表明，約10%～20%的PA 患者會(huì)同時(shí)合并SCS[4-5]，但這些研究絕大部分集中于對(duì)醛固酮瘤患者的研究。而關(guān)于國(guó)人PA 合并SCS 的研究較少且納入病例僅為醛固酮瘤患者[6-7]。合并SCS 對(duì)PA 患者的糖脂代謝是否會(huì)產(chǎn)生影響，目前尚無(wú)定論。本研究旨在通過(guò)對(duì)309 例PA 患者進(jìn)行病例回顧分析，從而探究國(guó)人PA 合并SCS 的情況，并進(jìn)一步分析SCS 是否對(duì)PA 患者的糖脂代謝產(chǎn)生影響。

1 資料與方法

研究對(duì)象和分組：連續(xù)入選2017 年1 月1 日至2019 年9 月1 日于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院高血壓中心住院、通過(guò)卡托普利試驗(yàn)或鹽水負(fù)荷試驗(yàn)確診為PA 的468 例患者。本研究采用2018 年日本內(nèi)分泌協(xié)會(huì)推薦的關(guān)于腎上腺意外瘤中SCS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）存在腎上腺意外瘤；（2）無(wú)典型高皮質(zhì)醇血癥的臨床癥狀（向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋等）；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①基礎(chǔ)血清皮質(zhì)醇水平正常；②1 mg 地塞米松抑制試驗(yàn)證實(shí)存在自發(fā)性皮質(zhì)醇分泌；③清晨血清ACTH 水平低于參考值；④血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律紊亂（21:00～24:00 血清皮質(zhì)醇≥5 μg/dl）；⑤腎上腺髓質(zhì)顯像存在單側(cè)攝?。虎扪蛩崦摎浔硇弁―HEA-S）水平減低；⑦腎上腺腫瘤去除后相關(guān)腎上腺皮質(zhì)存在暫時(shí)性功能不全或萎縮。滿足（1）、（2）、實(shí)驗(yàn)室檢查（3）中的①及以下三項(xiàng)至少一項(xiàng)即可診斷：（1）1 mg 地塞米松抑制試驗(yàn)后血清皮質(zhì)醇≥5 μg/dl ；（2）1 mg 地塞米松抑制試驗(yàn)后血清皮質(zhì)醇≥3 μg/dl 并且滿足實(shí)驗(yàn)室檢查（3）中的③至⑥中至少一項(xiàng)或存在⑦；（3）1 mg 地塞米松抑制試驗(yàn)后血清皮質(zhì)醇≥1.8 μg/dl 并且滿足實(shí)驗(yàn)室檢查（3）中的③及④或存在⑦。由于本研究針對(duì)PA 患者，而非腎上腺意外瘤患者，考慮到PA為腎上腺皮質(zhì)病變引起，因此默認(rèn)所有病例均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）。468 例PA 患者中，133 例無(wú)基礎(chǔ)血清皮質(zhì)醇結(jié)果和25 例血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平升高患者予以剔除；1 例患者1mg 地塞米松抑制試驗(yàn)后血清皮質(zhì)醇≥1.8 μg/dl，但無(wú)血清ACTH 結(jié)果，予剔除。最終納入309 例患者，其中31 例患者滿足SCS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，為PA 合并SCS 組，余278 例為PA 不合并SCS 組。

資料收集：收集各組患者的基本信息、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等資料?；拘畔ㄐ詣e、年齡、身高、體重、入院時(shí)間、出院時(shí)間；實(shí)驗(yàn)室檢查包括皮質(zhì)醇節(jié)律、ACTH 節(jié)律、小劑量地塞米松試驗(yàn)用藥前血清皮質(zhì)醇及用藥后血清皮質(zhì)醇、空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇。影像學(xué)資料為腎上腺CT 檢查。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，兩組獨(dú)立樣本間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（構(gòu)成比）表示，采用χ2檢驗(yàn)法。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

309 例PA 患者的臨床資料（表1）：309 例患者的平均年齡為（51.15±11.63）歲，男性160 例（51.8%），女性149 例（48.2%），體重指數(shù)（BMI）為26.62（24.22,28.67） kg/m2，空腹血糖為5.30（4.63,5.61）mmol/L，總膽固醇為4.44（3.77,5.03） mmol/L，晨0 點(diǎn)血清皮質(zhì)醇水平為3.38 （1.50,4.18） μg/dl。

PA 合并SCS 組與PA 不合并SCS 組患者的臨床資料比較（表2）：所有病例均無(wú)典型高皮質(zhì)醇血癥的臨床癥狀（向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋等）。PA合并SCS組平均年齡為（53.99±12.16）歲，女性17 例，占54.84%；PA 不合并SCS 組平均年齡（50.83±11.55）歲，女性132 例，占47.48%；兩組患者年齡及性別構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的BMI、糖代謝指標(biāo)（空腹血糖、糖化血紅蛋白）及脂代謝指標(biāo)（甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。內(nèi)分泌代謝指標(biāo)方面，PA 合并SCS 組的晨0 點(diǎn)血清皮質(zhì)醇水平較PA 不合并SCS 組明顯升高（P＜0.05），但晨8 點(diǎn)血清皮質(zhì)醇及晨8 點(diǎn)血清ACTH水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

PA 合并SCS 組與PA 不合并SCS 組患者腎上腺CT 結(jié)果比較（表3）：PA 合并SCS 組共26 例（83.87%）患者行腎上腺CT 檢查，PA 不合并SCS 組共253 例（91.01%）患者行腎上腺CT 檢查。PA 合并SCS 組中，單發(fā)結(jié)節(jié)病例占比（46.15%）最多，而PA 不合并SCS 組中，單發(fā)結(jié)節(jié)及無(wú)異常病例占比（分別為35.57%及34.78%）相對(duì)較高。PA 合并SCS 組無(wú)異常者比例低于PA 不合并SCS 組（15.38% vs.34.78%），多發(fā)結(jié)節(jié)者比例高于PA 不合并SCS 組（15.38% vs.3.56%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。同時(shí)，PA 合并SCS 組結(jié)節(jié)直徑為9～36 mm，PA 不合并SCS組結(jié)節(jié)直徑為4～24 mm。

表1 309 例原發(fā)性醛固酮增多癥患者的臨床資料

表2 PA 不合并SCS 組與PA 合并SCS 組患者的臨床資料比較

表3 PA 不合并SCS 組與PA 合并SCS 組腎上腺CT 結(jié)果比較[例(%)]

3 討論

PA 是引起繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)病因，目前分為醛固酮瘤、特發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生、家族性醛固酮增多癥、分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌及異位醛固酮分泌瘤或癌5 種類型，其中醛固酮瘤（約占35%）和特發(fā)性醛固酮增多癥（約占60%）最為常見(jiàn)[8-9]。研究表明，與性別、年齡、BMI 以及血壓匹配的對(duì)照者相比，該病患者中2 型糖尿病和代謝綜合征的患病率更高，從而可能導(dǎo)致PA 患者心血管發(fā)病率和死亡率增加[10-11]。關(guān)于PA對(duì)血脂水平的影響，目前尚無(wú)明確結(jié)論，可能因?qū)е翽A 的病因不同而又有不同結(jié)果[12]。

近年來(lái)，隨著對(duì)PA 研究的不斷深入，許多關(guān)于PA 合并SCS 的病例集中于醛固酮瘤合并SCS，即醛固酮/皮質(zhì)醇共分泌腺瘤。雖然SCS 患者缺乏明顯庫(kù)欣綜合征的多種常見(jiàn)特征，但SCS 患者發(fā)生高血壓、血脂代謝異常、糖耐量受損或2 型糖尿病的可能性更高[13-14]。

本研究中PA 患者中合并SCS 患者占10.03%。PA 合并SCS 組晨0 點(diǎn)血清皮質(zhì)醇較PA 不合并SCS組明顯升高，但晨8 點(diǎn)血清皮質(zhì)醇及ACTH 水平兩組無(wú)差異，這與SCS 主要表現(xiàn)為血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律紊亂而非基礎(chǔ)皮質(zhì)醇升高相符合。

本研究發(fā)現(xiàn)合并SCS 的PA 患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇等多項(xiàng)反映糖脂代謝的指標(biāo)均與不合并SCS 者無(wú)明顯差異。該結(jié)果與既往多數(shù)研究并不一致，僅與少數(shù)研究一致。但既往多數(shù)研究均集中于醛固酮/皮質(zhì)醇共分泌瘤，而本研究針對(duì)的是PA 患者，因此結(jié)果不一致可能與此有關(guān)。

PA 患者的腎上腺CT 表現(xiàn)根據(jù)類型而有所不同，醛固酮瘤主要表現(xiàn)為直徑＜2 cm 的單側(cè)結(jié)節(jié)，而特發(fā)性醛固酮增多癥可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生、單側(cè)孤立性結(jié)節(jié)、雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)等，部分特發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺CT 表現(xiàn)無(wú)異常，因此不能單側(cè)通過(guò)腎上腺CT來(lái)區(qū)分醛固酮瘤及特發(fā)性醛固酮增多癥，尚需同時(shí)結(jié)合腎上腺靜脈采血結(jié)果[8，15]。鑒于本研究未對(duì)腎上腺靜脈采血結(jié)果進(jìn)行回顧，因此對(duì)腎上腺CT 直接根據(jù)表現(xiàn)分為以下6 類：無(wú)異常、單側(cè)增生、雙側(cè)增生、單發(fā)結(jié)節(jié)、多發(fā)結(jié)節(jié)、其他。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，PA 合并SCS 組及PA 不合并SCS 組間腎上腺CT 表現(xiàn)存在差異。

本研究有一定的局限性，主要如下：（1）部分?jǐn)?shù)據(jù)不全，剔除病例占比較高，對(duì)結(jié)果造成偏倚。（2）未結(jié)合CT 及腎上腺靜脈采血結(jié)果對(duì)PA 進(jìn)行分型后行亞組分析。（3）缺乏隨訪，對(duì)患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化及預(yù)后缺乏比較。

總之，本研究對(duì)國(guó)人PA 合并SCS 進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)近1/10 的PA 患者合并SCS，且合并SCS 與不合并SCS 的PA 患者腎上腺CT 表現(xiàn)有所不同，但合并SCS 對(duì)PA 患者的糖脂代謝指標(biāo)無(wú)明顯影響。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突