近年來(lái)，隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，惡性腫瘤患者的生存期明顯延長(zhǎng)[1]，心血管疾病已成為腫瘤幸存者死亡的主要原因[2]。流行病學(xué)資料顯示，腫瘤患者確診5 年后的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了1.6～3.6倍，且高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂等心血管危險(xiǎn)因素的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤人群增加了1.7～18.5 倍[3]。腫瘤患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的增加是增齡相關(guān)病理改變與抗腫瘤治療的直接心臟損害（如放療、化療和靶向治療）和間接多系統(tǒng)影響（如衰弱、增重）的綜合結(jié)果[4]。因此，需要有效和可行的策略來(lái)降低這一人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)，心臟康復(fù)被認(rèn)為是一種可行的策略?；诖耍绹?guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）于2019 年4 月發(fā)布了《AHA 腫瘤心臟病患者心臟康復(fù)治療聲明》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《聲明》）[5]，提出利用心臟康復(fù)的多層面效應(yīng)，為腫瘤心臟病患者提供康復(fù)服務(wù)，降低相關(guān)心血管風(fēng)險(xiǎn)。

心臟康復(fù)可提供全面的長(zhǎng)期康復(fù)，包括醫(yī)療評(píng)估、規(guī)范運(yùn)動(dòng)、減少心血管危險(xiǎn)因素、患者教育、咨詢(xún)和行為干預(yù)等[6]。目前，心臟康復(fù)的目標(biāo)是增強(qiáng)心肺適應(yīng)性（cardiorespiratory fitness,CRF）、減少心絞痛癥狀、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)、改善社會(huì)心理健康、降低再住院率以及心血管疾病發(fā)病率和死亡率?！堵暶鳌分刑岢隽四[瘤心臟病康復(fù)（cardio-oncology rehabilitation,CORE）這一理念，旨在為腫瘤心臟病患者心臟康復(fù)提供合理評(píng)估方法，指導(dǎo)心臟康復(fù)工作人員為此類(lèi)患者進(jìn)行特定心臟康復(fù)服務(wù)，提出如何開(kāi)展和整合CORE 的策略，并將此作為腫瘤心臟病患者和高?；颊叩恼兆o(hù)管理規(guī)范中的一個(gè)方面。

1 腫瘤患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的益處和可行性

1.1 腫瘤患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的獲益機(jī)制

既往對(duì)腫瘤患者心血管毒性的關(guān)注多局限于心臟本身，如左心室射血分?jǐn)?shù)下降等。實(shí)際上，抗腫瘤治療產(chǎn)生的直接或間接影響已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出心臟本身，涉及整個(gè)心血管-骨骼-肌肉系統(tǒng)。CRF 是對(duì)整體心血管功能的綜合性評(píng)價(jià)指標(biāo)，在抗腫瘤治療過(guò)程中CRF 大多下降，并且在治療終止后也不能完全恢復(fù)。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是現(xiàn)代心臟康復(fù)的基石，是改善CRF的成熟治療方法，可以預(yù)防心血管疾病及其伴隨癥狀[7-8]。低CRF 與短期或長(zhǎng)期的腫瘤治療相關(guān)毒性（如心血管疾?。┌l(fā)生率、癥狀負(fù)荷（如乏力）以及全因死亡率和腫瘤特異死亡率密切相關(guān)[9-11]。《聲明》提到，運(yùn)動(dòng)可能會(huì)改善抗腫瘤治療引起的CRF 下降。一項(xiàng)薈萃分析納入了27 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其結(jié)果顯示，與常規(guī)治療相比，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療可顯著增加CRF[12]。

《聲明》強(qiáng)調(diào)，癌癥治療除了會(huì)導(dǎo)致腫瘤患者CRF 下降外，還會(huì)導(dǎo)致其患高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)高于一般人群[13]，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，與非癌癥對(duì)照人群相比，癌癥患者中高血壓（59.5% vs.65.9%，P＜0.01）和糖尿?。?1.5% vs.23.4%，P＜0.01）發(fā)生率升高，且確診高血壓后，心血管疾病發(fā)生時(shí)間至少提前10 年；此外，發(fā)生心血管疾病的癌癥患者的全因死亡率是未發(fā)生心血管疾病的對(duì)照患者的3.78 倍[14]。總之，癌癥治療后新發(fā)的危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、肥胖等）與心血管疾病的發(fā)生率和死亡率密切相關(guān)，故《聲明》強(qiáng)調(diào)心臟康復(fù)有關(guān)研究也應(yīng)聚焦于癌癥治療后的新發(fā)危險(xiǎn)因素上。

1.2 腫瘤患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的可行性

《聲明》提示，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于腫瘤幸存者是可行且有效的，可以改善腫瘤幸存者的CRF、肌肉力量和生活質(zhì)量。Dolan 等[15]報(bào)道，在152 例乳腺癌幸存者中，心臟康復(fù)組患者術(shù)后每周進(jìn)行一次有氧和抗阻訓(xùn)練，術(shù)后平均隨訪（177±167）周時(shí)，CRF、生活質(zhì)量和疲勞程度明顯改善。

2 識(shí)別適合心臟康復(fù)的腫瘤患者

《聲明》提到，近期美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）指南[16]將預(yù)防和監(jiān)測(cè)腫瘤患者的心功能障礙作為CORE 危險(xiǎn)分層的一部分。目前尚無(wú)相關(guān)組織或機(jī)構(gòu)針對(duì)可增加心血管疾?。ㄈ缒X卒中、血栓栓塞、心肌?。┌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的各種抗腫瘤治療（如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑、免疫治療、內(nèi)分泌治療）達(dá)成指南或共識(shí)。最新的ASCO 指南列出了可能會(huì)增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的特定抗腫瘤治療：（1）大劑量蒽環(huán)類(lèi)藥物化療（如多柔比星≥250 mg/m2、表柔比星≥600 mg/m2），心臟在放療區(qū)域內(nèi)的大劑量放療（≥30 Gy），或低劑量蒽環(huán)類(lèi)化療聯(lián)合低劑量放療時(shí)；（2）單獨(dú)應(yīng)用低劑量蒽環(huán)類(lèi)藥物或曲妥珠單抗治療，加上存在≥2 個(gè)危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓、糖尿病、肥胖和血脂代謝異常）、高齡（≥60 歲）或心功能受損（心肌梗死病史、左心室射血分?jǐn)?shù)臨界值或降低、中度以上心臟瓣膜?。唬?）低劑量蒽環(huán)類(lèi)藥物化療和曲妥珠單抗的序貫治療。接受以上特定抗腫瘤治療的患者可考慮進(jìn)行心臟康復(fù)治療。此外，《聲明》強(qiáng)調(diào)，除了成人癌癥患者之外，兒童癌癥患者也應(yīng)根據(jù)先前的高風(fēng)險(xiǎn)暴露考慮進(jìn)行CORE 康復(fù)[17]。

3 心臟康復(fù)的安全性評(píng)估

《聲明》指出，心臟康復(fù)工作人員（醫(yī)生或運(yùn)動(dòng)治療師）應(yīng)具備專(zhuān)業(yè)知識(shí)，以評(píng)估和管理基于每位患者的健康狀況、接受的治療以及與癌癥類(lèi)型相關(guān)的特定風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)性化鍛煉計(jì)劃。此外，心臟康復(fù)醫(yī)生應(yīng)考慮與腫瘤科醫(yī)生合作，做出合理的醫(yī)學(xué)評(píng)估?！堵暶鳌分薪ㄗh，腫瘤患者接受初始運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，最好在心臟康復(fù)工作人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，以評(píng)估運(yùn)動(dòng)的總體安全性（表1）?！堵暶鳌穼⑿呐K康復(fù)的傳統(tǒng)內(nèi)容與CORE 的癌癥特異性因素進(jìn)行整合（表2），以指導(dǎo)心臟康復(fù)工作人員在癌癥患者中開(kāi)展心臟康復(fù)訓(xùn)練。在常規(guī)心臟康復(fù)評(píng)估基礎(chǔ)上，《聲明》中對(duì)每一項(xiàng)評(píng)估均給出了腫瘤特異性相關(guān)建議。

4 患者評(píng)估

4.1 病情評(píng)估

《聲明》指出，心臟康復(fù)工作人員應(yīng)復(fù)閱癌癥患者目前和既往的癌癥治療情況、潛在的副作用[20]；評(píng)估肌肉骨骼損傷和周?chē)窠?jīng)病變情況，并在發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題時(shí)向腫瘤康復(fù)專(zhuān)家或腫瘤專(zhuān)家轉(zhuǎn)診；確定是否存在淋巴水腫，并根據(jù)這些情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案[21]；評(píng)估是否存在造口或其他感染風(fēng)險(xiǎn)；檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果；評(píng)估抑郁、疲勞程度及生活質(zhì)量；進(jìn)行心肺評(píng)估（如心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）。

表1 進(jìn)行腫瘤心臟病康復(fù)的安全檢查

4.2 體重管理

心臟康復(fù)工作人員應(yīng)該了解癌癥患者的體重管理情況，包括體重減輕、肌肉質(zhì)量減少和脂肪量增加等癌癥特有表現(xiàn)，相應(yīng)地制定有氧和抗阻訓(xùn)練計(jì)劃[22]。

4.3 血壓管理

鑒于在縱隔或頸部放射治療的患者中可見(jiàn)單側(cè)鎖骨下動(dòng)脈竊血，應(yīng)檢查雙臂血壓（除非淋巴水腫或其他損傷禁忌）；排查導(dǎo)致高血壓的治療藥物，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子信號(hào)通路抑制劑、升壓藥物[9]；對(duì)正在抗癌治療的患者進(jìn)行適宜的篩查和再評(píng)估[10]。

此外，《聲明》強(qiáng)調(diào)，CORE 中的腫瘤適宜患者可以采用最新美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/AHA 血壓管理指南[23]中推薦的強(qiáng)化降壓靶目標(biāo)，特別是左心室功能受損或使用血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子信號(hào)通路抑制劑的患者。

4.4 血脂管理

《聲明》建議，在早期心血管疾病預(yù)防中，心臟康復(fù)患者應(yīng)參考2013 年ACC/AHA 心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南[18]進(jìn)行脂質(zhì)管理，推薦10 年心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%的患者使用他汀類(lèi)藥物治療。Pursnani 等[24]的研究表明，癌癥和心血管疾病存在共同的危險(xiǎn)因素，心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)癌癥患者的癌癥相關(guān)死亡率明顯增加。如果使用他汀類(lèi)藥物治療，也需要注意現(xiàn)用藥物與他汀類(lèi)藥物是否存在藥物相互作用[25]。

表2 腫瘤心臟病康復(fù)的核心部分

5 腫瘤心臟病患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

5.1 腫瘤心臟病患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)

《聲明》建議，進(jìn)行CORE 前應(yīng)再次進(jìn)行醫(yī)療評(píng)估，明確其他可能影響運(yùn)動(dòng)的合并癥（見(jiàn)患者評(píng)估部分）。進(jìn)行抗阻訓(xùn)練時(shí)，訓(xùn)練負(fù)荷應(yīng)保持在最大抗阻壓力的60%～70%，保持適宜負(fù)荷重復(fù)8～10次，直到主要大肌群疲勞。初始運(yùn)動(dòng)處方（強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)量）應(yīng)與美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（ACSM）針對(duì)腫瘤心臟病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的最新指南[19]一致。

5.2 腫瘤患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間和注意事項(xiàng)

不同癌癥治療的類(lèi)型和持續(xù)時(shí)間是高度個(gè)體化的，因此，CORE 的訓(xùn)練類(lèi)型和時(shí)間也各不相同，開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)的最佳時(shí)間也是如此。在英國(guó)，主張?jiān)诎┌Y確診后啟動(dòng)積極治療時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)[26]。然而，在常規(guī)抗癌治療期間常會(huì)出現(xiàn)諸如疲勞、身體不適和抑郁等可能影響運(yùn)動(dòng)康復(fù)的問(wèn)題，因此，根據(jù)《聲明》所提出的 CORE 評(píng)估，開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)的時(shí)機(jī)是由治療和癥狀決定的，而不是確診時(shí)間。

6 基于家庭和社區(qū)醫(yī)院的心臟康復(fù)

目前，研究人員正在探索以家庭為基礎(chǔ)和以社區(qū)為中心的心臟康復(fù)模式，這些模式可以充分發(fā)揮靈活性，提高患者的參與度。這兩種模式類(lèi)似，只是將康復(fù)項(xiàng)目實(shí)施在更加方便的地點(diǎn)（例如，患者的家中或當(dāng)?shù)乜祻?fù)中心）。從個(gè)人意愿、安全性和療效上考慮，基于醫(yī)院或家庭的康復(fù)鍛煉對(duì)于癌癥患者都是可以考慮的。但進(jìn)行CORE 的癌癥患者可能有所不同，這具體取決于癌癥診斷、干預(yù)以及恢復(fù)的時(shí)間。對(duì)于準(zhǔn)備或已在大型醫(yī)院完成了重要外科手術(shù)、放化療的癌癥患者來(lái)說(shuō)，選擇以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)可能更為現(xiàn)實(shí)。以社區(qū)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可能有利于減輕醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用。居家的CORE 計(jì)劃可能更為經(jīng)濟(jì)、更為便利，尤其適合于運(yùn)動(dòng)低風(fēng)險(xiǎn)的癌癥患者，見(jiàn)表2?！堵暶鳌诽岢?，無(wú)論選擇何種運(yùn)動(dòng)康復(fù)模式，評(píng)估CORE 的效果、關(guān)注患者對(duì)運(yùn)動(dòng)類(lèi)型和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的反應(yīng)最為重要。

7 結(jié)論和展望

運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以降低一般人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤心臟病患者具有較高的心血管風(fēng)險(xiǎn)，因此，亟待開(kāi)發(fā)和評(píng)估腫瘤心臟病患者的康復(fù)計(jì)劃。目前，心臟康復(fù)工作人員尚未接受腫瘤心臟病患者的相關(guān)康復(fù)培訓(xùn)。識(shí)別有心血管風(fēng)險(xiǎn)的癌癥患者并及時(shí)啟動(dòng)康復(fù)計(jì)劃的責(zé)任，仍然在腫瘤醫(yī)生和基層醫(yī)生的肩上。雖已明確心臟康復(fù)項(xiàng)目可以減少心血管疾病，目前還需要進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)CORE 計(jì)劃是否可以降低腫瘤心臟病患者心功能不全的發(fā)生率，以增加對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的推薦，提高患者的參與度。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突