蘭永昊 鄭梅 韓蕊 馬旃 胡文蘭 趙興山

100035 北京積水潭醫(yī)院(北京大學第四臨床醫(yī)學院)心內科

暴發(fā)性心肌炎是心肌炎中最為嚴重的類型，起病急驟，進展迅速，可在短時間內出現各種嚴重并發(fā)癥，包括嚴重心律失常、心力衰竭、肝腎功能損傷、呼吸衰竭、休克等，甚至猝死，早期病死率極高[1]。通過分析心肌炎早期臨床特點，提示疾病進展及嚴重程度，為早期治療干預提供依據，可改善患者預后。本研究通過分析暴發(fā)性心肌炎與非暴發(fā)性心肌炎早期心電圖、超聲心動、血生化檢查等臨床指標，達到早期識別重癥患者，指導及時治療，改善預后的目的。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性納入北京積水潭醫(yī)院心內科2002年1月至2019年2月診斷為成人(>18歲)急性病毒性心肌炎患者71例。納入標準：符合成人病毒性心肌炎診斷標準[2]，即(1)上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內出現的心臟表現，如胸悶、乏力、頭暈、心臟雜音等；(2)上述感染后3周內新出現的心律失常或心電圖表現；(3)心肌損傷標記物升高、超聲心動圖和(或)核素檢查提示心功能減低；(4)病原學證據。對于同時具有上述1、2、3項中任意兩項，在排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷急性病毒性心肌炎，若同時具有4項可從病原學上確診急性病毒性心肌炎。暴發(fā)性心肌炎的診斷標準[3]：明確診斷為心肌炎患者，起病急驟，迅速出現嚴重的血流動力學障礙、實驗室檢測顯示心肌嚴重受損、超聲心動圖可見彌漫性室壁運動減弱，需要大劑量血管活性藥物，或者需要主動脈內球囊反搏或體外膜肺氧合支持。排除標準：合并其他心臟器質性疾病。根據臨床診斷分為暴發(fā)性心肌炎組(13例)和非暴發(fā)性心肌炎組(58例)。本研究符合醫(yī)學倫理學要求。

1.2 方法

比較暴發(fā)性心肌炎組和非暴發(fā)性心肌炎組患者臨床資料，包括性別、年齡、發(fā)病時主要癥狀、入院24 h內血液生化檢查[肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶、N末端B型利鈉肽原、天門冬氨酸氨基轉移酶、血肌酐、血白細胞計數、血中性粒細胞計數、血淋巴細胞計數、中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)]，入院48 h內超聲心動表現(左室射血分數、收縮功能減低、心肌肥厚、室壁運動障礙、心包積液、瓣膜反流)，入院48 h內心電圖表現(PR間期、QRS波群時間、QTc間期、異常Q波、ST段偏移、T波倒置、QRS波振幅以及各類心律失常等)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況

暴發(fā)性心肌炎組患者就診時收縮壓、舒張壓明顯降低，肌鈣蛋白Ⅰ、肌酸激酶同工酶、N末端B型利鈉肽原、天門冬氨酸氨基轉移酶、中性粒細胞計數、NLR明顯升高；超聲心動圖提示左室射血分數明顯降低，收縮功能減低、心肌肥厚、室壁運動障礙的比例明顯升高(均為P<0.05)，見表1。

2.2 心電圖檢查

較非暴發(fā)性心肌炎組，暴發(fā)性心肌炎組的ST段抬高、T波倒置的導聯(lián)數量增多，Ⅱ導聯(lián)QRS波振幅明顯降低，PR間期、QRS波群時間和QTc間期明顯延長，Ⅰ度房室傳導阻滯、Ⅲ度房室傳導阻滯和右束支傳導阻滯明顯增多(均為P<0.05)，見表2。

表1 暴發(fā)性心肌炎組與非暴發(fā)性心肌炎組患者入院時一般情況比較

表2 暴發(fā)性心肌炎組與非暴發(fā)性心肌炎組患者入院時心電圖特點比較

2.3 多因素logistic回歸分析

對兩組差異有統(tǒng)計學意義的各項指標進一步行多因素logistic回歸分析發(fā)現，入院時PR間期延長、QRS波群時間延長、NLR增高為成人暴發(fā)性心肌炎的獨立危險因素(均為P<0.05)，其中NLR每增加1，暴發(fā)性心肌炎的風險增加4.91倍(表3)。

表3 成人暴發(fā)性心肌炎logistic高危因素分析

3 討論

暴發(fā)性心肌炎起病急、變化快、病情重，急性期死亡率高，但臨床癥狀不典型，早期識別并給予積極藥物干預、機械循環(huán)輔助支持等治療[4]，超過90%的患者可完全恢復并很少遺留后遺癥狀[5]。故早期識別重癥心肌炎對及時治療、改善預后有重要意義。

暴發(fā)性心肌炎組與非暴發(fā)性心肌炎組患者中，性別、年齡均無明顯差異，早期癥狀不典型。暴發(fā)性心肌炎組心肌收縮功能明顯下降，室壁運動異常的比例明顯升高，與其血壓明顯下降相吻合；同時，N末端B型利鈉肽原、天門冬氨酸氨基轉移酶、肌鈣蛋白Ⅰ、肌酸激酶同工酶明顯升高，證實暴發(fā)性心肌炎對心功能影響更大，左室射血分數受損更為嚴重[6]。心肌炎最初表現為細胞膜通透性增加，心肌細胞水腫，可表現為局限性或彌漫性的組織水腫。本研究中超聲心動圖提示，暴發(fā)性心肌炎組心肌肥厚的比例明顯高于非暴發(fā)性心肌炎組，與其吻合。

暴發(fā)性心肌炎的病理學改變主要為心肌細胞水腫、凋亡和壞死、炎癥細胞浸潤[7]。根據浸潤細胞的不同，可分為中性粒細胞性、淋巴細胞性、嗜酸性或巨細胞性心肌炎等類型。中性粒細胞及淋巴細胞是白細胞的主要組分，前者升高提示非特異性免疫的激活，后者減少則提示健康狀況不佳或生理應激等情況。本研究中，暴發(fā)性心肌炎組中性粒細胞計數和NLR明顯升高。多因素logistic回歸分析提示其為暴發(fā)性心肌炎患者獨立危險因素，NLR每增加1，暴發(fā)性心肌炎的風險增加4.91倍，故早期檢測NLR指標對于提示心肌炎病情有重要意義。

暴發(fā)性心肌炎嚴重損傷心肌、傳導系統(tǒng)及周圍組織。心電圖表現與心肌損傷程度相關，是診斷病毒性心肌炎的重要輔助檢查手段。心電圖改變可表現為心肌受損與傳導系統(tǒng)受損。由于心肌炎心肌損傷的部位及程度不同，心電圖形態(tài)變異性較大[8-9]。本研究發(fā)現ST段抬高、T波倒置的導聯(lián)數，在暴發(fā)性心肌炎組明顯增多，考慮與其心肌損傷面積更大有關。兩組間異常Q波導聯(lián)數無明顯差異，Ukena等[10]研究得出心肌炎中異常Q波與主要終點事件無關，所以異常Q波對于指導識別重癥心肌炎意義不大。本研究中，暴發(fā)性心肌炎組Ⅱ導聯(lián)QRS波電壓降低幅度明顯高于非暴發(fā)性心肌炎組，QRS波電壓降低的患者中，隨病情改善QRS 波電壓降低現象逐漸恢復?？紤]QRS波電壓降低原因可能與心肌廣泛受損，炎癥誘發(fā)心包積液等因素有關[11]，隨病情改善心功能逐漸恢復。Amabile等[12]研究也證實了QRS低電壓是暴發(fā)性心肌炎的特異性表現。

暴發(fā)性心肌炎組PR間期、QRS波群時間、QTc間期明顯延長，logistic回歸分析提示PR間期、QRS波群時間為暴發(fā)性心肌炎獨立危險因素。預示暴發(fā)性心肌炎組心臟傳導系統(tǒng)受損更嚴重，這與近期其他研究相似。Ukena等[10]對186例疑似心肌炎患者心電圖參數的預后價值進行了研究，結果顯示QTc延長>440 ms、QRS電軸異常以及室性異位搏動均提示臨床后果嚴重，特別是QRS波群時間≥120 ms被認為是心原性死亡或心臟移植的獨立預測因子。QTc間期延長預示室性心律失常發(fā)生率明顯升高，Ⅲ度房室傳導阻滯一般早期即可引起足夠重視，經早期安裝臨時起搏器，同時給予藥物治療，絕大部分可恢復。病毒性心肌炎早期病死率雖高，但一旦度過急性危險期，長期預后良好[5，7]。

本研究局限性：因暴發(fā)性心肌炎發(fā)病率低，納入樣本量少，統(tǒng)計結果可能存在一定偏倚，仍需增加樣本量進行進一步研究?？傊?，暴發(fā)性心肌炎患者心肌酶明顯升高，心功能差，PR間期、QRS波群時間、NLR是其獨立危險因素，早期識別暴發(fā)性心肌炎，對及時治療、判斷預后意義重大。

利益沖突：無