弓文清 張穎 劉珍 周玲 牛義翠 李艷飛 鄭敏娟

710032 西安，空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

急性主動脈夾層(aortic dissection，AD)屬心血管危急重癥，與急性冠狀動脈綜合征癥狀相似，但致死率和危險程度遠高于其他心血管急癥[1-4]。心電圖和超聲心動圖是心血管急癥的首選檢查方法。了解AD患者的心電圖特點作為臨床判斷參考很有必要。本研究旨在通過回顧性分析大樣本AD患者的一般資料、心電圖和超聲影像資料，分析AD的心電圖表現(xiàn)及與預(yù)后的相關(guān)性，為深化對該病的認識、減少誤診、降低死亡率提供臨床依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2007年1月至2015年7月于空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院確診并在心外科住院治療的1 211例急性AD患者的臨床資料，其中病歷、心電圖、超聲心動圖、CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)資料完整者共895例納入研究。心電圖和超聲心動圖均為急診12 h內(nèi)完成。排除重復(fù)住院的記錄，只收集第1次住院手術(shù)的病例。

1.2 研究方法

采集患者入院時的基線資料(性別、年齡和血壓)和臨床資料(首發(fā)癥狀、心功能分級、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和影像學(xué)資料)，其中影像學(xué)資料包括超聲心電圖參數(shù)(左房、左室和升主動脈內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)和室壁運動情況)、CTA(確診夾層)。

變量定義：根據(jù)超聲心動圖和CTA檢查結(jié)果，按Stanford方法將AD分為A型(病變累及升主動脈)和B型(夾層只累及左鎖骨下動脈以遠的主動脈)；射血分?jǐn)?shù)分為減低(<50%)和正常(≥50%)；左室內(nèi)徑正常(女<50 mm，男<55 mm)和增大(女≥50 mm，男≥55 mm)；左房內(nèi)徑正常(<40 mm)和增大(≥40 mm)。

心電圖異常類型定義：(1)T波或ST段改變：急性冠狀動脈綜合征樣心電圖改變是指在≥2個導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)以下任意1項或以上的心電圖變化，包括：ST段抬高≥0.1 mV、ST段壓低≥0.1 mV伴或不伴T波倒置及T波倒置且深度≥0.2 mV(aVR導(dǎo)聯(lián)除外)。非特異性ST-T改變定義為ST段抬高或壓低<0.1 mV或T波倒置且深度<0.2 mV；(2)左室高電壓：左室高電壓主要從V5導(dǎo)聯(lián)QRS波群的R波反映，V1導(dǎo)聯(lián)的S波輔助；Rv5正常值不超過2.5 mV；Rv5+Rv1≤4.0(男性)或≤3.5(女性)；(3)病理性Q波：Q波寬度≥0.04 s，Q波振幅大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，不該出現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)了Q波。

預(yù)后指標(biāo)：患者圍術(shù)期死亡率及死亡原因。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 AD患者一般特征

895例AD患者以男性居多(685例，76.5%)，年齡16～82歲，平均(49.8±10.6)歲；臨床表現(xiàn)主要為胸痛、背痛(82.9%)，少部分表現(xiàn)為腹痛(7.7%)和神經(jīng)癥狀或肢體障礙(9.4%)等；72.1%的患者合并高血壓；Stanford A型患者居多(54.3%)，夾層累及冠狀動脈的均為A型患者；超聲心動圖顯示，AD患者的心腔結(jié)構(gòu)和功能受不同程度影響(表1)。

2.2 AD患者的心電圖表現(xiàn)

539例(60.2%)AD患者出現(xiàn)心電圖異常，主要表現(xiàn)為3類：T波(低平或倒置)或ST段改變(下移或抬高)(43.5%，389/895)、左室高電壓(12.6%，113/895)和病理性Q波(4.1%，37/895)。

2.3 Stanford A和B型AD患者的心電圖特征比較

Stanford A和B型AD患者的不同心電圖類型比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，見表2。AD分型與心電圖特點的等級檢驗無相關(guān)性表現(xiàn)(Kendall’stau-b=-0.004，P=0.903)。T波或ST段改變的患者在A、B型AD患者中均最為多見(A型：44.0%比12.3%比4.9%，χ2=257.76，P<0.01；B型：42.8%比13.0%比3.2%，χ2=220.63，P<0.01)。

表1 895例AD患者的一般資料

表2 Stanford A和B型AD患者的心電圖表現(xiàn)[例(%)]

2.4 AD患者心電圖異常與圍術(shù)期預(yù)后的相關(guān)性

共213例AD患者發(fā)生圍術(shù)期死亡，總死亡率23.8%。主要死亡原因為夾層破裂(30.0%，64/213)、心力衰竭和多器官功能衰竭(30.5%，65/213)。其中，31.9%(68例)死亡患者心電圖正常，51.6%(110例)表現(xiàn)為T波或ST段改變、11.3%(24例)為左室高電壓和5.2%(11例)為病理性Q波。

Stanford A型AD患者的死亡率明顯高于B型[34.4%(167/486)比11.2%(46/409)，χ2=60.76，P<0.001]。心電圖正常AD患者的圍術(shù)期死亡率為19.1%(68/356)，心電圖異常者為26.9%(145/539)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.194，P=0.007)。

3 討論

急性AD是致命的心血管急癥。心電圖作為胸痛最初、最普及的檢查手段，在診斷急性胸痛中應(yīng)用廣泛。本研究回顧性分析了我院單中心895例AD患者的臨床資料、心電圖、超聲心動圖和CTA等，對AD患者心電圖表現(xiàn)進行總結(jié)分類，并比較了A型和B型AD患者異常心電圖分類的異同，并對心電圖異常組和正常組的圍術(shù)期死亡率進行了分析，以明確中國AD患者群體的心電圖特征，提高臨床診治率。

本研究結(jié)果顯示，AD患者的心電圖異常率高達60.2%，以T波或ST 段改變最多(43.5%)。提示AD主要癥狀與急性冠狀動脈綜合征很相似，多數(shù)患者有左心擴大、室壁運動減低和心功能減低(表1)，心肌處于急性灌注不足狀態(tài)，故心電圖也表現(xiàn)為心肌急性缺血居多，這樣很容易導(dǎo)致臨床的誤診，對于急性AD這種必須爭分奪秒搶救的重癥患者，延誤診斷可能意味著死亡風(fēng)險呈幾何程度增加[5]。急診超聲醫(yī)師不可因癥狀和心電圖表現(xiàn)與急性心肌梗死相符就忽視對主動脈的掃查，對此類表現(xiàn)的患者應(yīng)盡量克服體位受限、肺氣干擾等困難，增加胸主動脈長短軸切面、腹主動脈縱橫切面，從升主到降主動脈全面顯示，避免漏診。

本研究還顯示，Stanford A型AD患者的圍術(shù)期死亡率明顯多于B型，心電圖異常AD患者的死亡率明顯高于心電圖正常者(26.9%比19.1%，P<0.05)。提示心電圖異常很可能是急性AD圍術(shù)期死亡的危險因素，急診超聲診斷AD后，如合并心電圖異常者臨床必須提高警惕，及時手術(shù)根治，并積極預(yù)防并發(fā)癥，降低死亡率。

針對AD的誤診問題，國外學(xué)者已開始重視總結(jié)AD的心電圖表現(xiàn)[6-8]。一項納入了2 765例急性Stanford A型AD患者的國際注冊臨床研究表明，心電圖異常率為60.4%[8]。本研究樣本包括A、B兩型AD，心電圖異常率(60.2%)與上述結(jié)果很接近，且進一步比較A、B兩型之間的心電圖表現(xiàn)，無顯著性差異?？紤]AD分型對心電圖異常影響甚微，無論內(nèi)膜撕脫部位在哪段主動脈，AD患者出現(xiàn)心電圖異常則合并心力衰竭和(或)多臟器功能衰竭的概率可能會增大，應(yīng)引起臨床重視。

綜上，AD患者心電圖異常以T波或ST段改變?yōu)橹鳎琎波并不多見，Stanford A和B兩型雖內(nèi)膜撕脫部位不同，心電圖異常表現(xiàn)卻相似。合并心電圖異常的AD患者圍術(shù)期死亡率明顯高于心電圖正常者，提示臨床遇到急性冠狀動脈綜合征癥狀者(T波或ST段改變)尤需警惕，心電圖表現(xiàn)陰性者仍需超聲心動圖確診。本研究的局限性為回顧性研究，部分臨床數(shù)據(jù)不全；另外，單中心研究，可能存在一定偏倚，故本研究結(jié)果仍需更多的前瞻性多中心研究證實。

利益沖突：無