張智文 王山嶺 劉靜靜 吳金濤 王婷 趙丹清 范憲偉 楊海濤

450003 鄭州，河南大學(xué)人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科(張智文、趙丹清)；450003 鄭州，河南省人民醫(yī)院心臟中心，阜外華中心血管病醫(yī)院(王山嶺、劉靜靜、吳金濤、王婷、范憲偉、楊海濤)

新發(fā)心房顫動(new-onset atrial fibrillation，NOAF)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者最常出現(xiàn)的心律失常之一，易導(dǎo)致各種心腦血管不良事件[1]。因此，尋找一種簡單有效的指標(biāo)來早期識別NOAF的高危人群，可盡早干預(yù)并改善此類患者的預(yù)后。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)是一種新型的炎癥標(biāo)記物，其易于檢測，在評價心血管系統(tǒng)疾病的病情進(jìn)展及預(yù)后方面有較高的臨床價值[2]，近年來受到臨床醫(yī)師較多的關(guān)注。本研究旨在探討AMI患者中NLR與NOAF的關(guān)系，以及其預(yù)測AMI患者發(fā)生NOAF的價值，為臨床提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究。納入2017年1月至2019年1月于河南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科就診(包括首診和轉(zhuǎn)院)的458例AMI患者，其中男性266例，女性192例，年齡31～87歲，平均(62.1±8.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)生AMI就診于我院的患者，且住院期間接受了全程持續(xù)心電監(jiān)測。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入院前伴有房性心動過速、心房撲動和心房顫動等持續(xù)性心律失?；蚣韧行呐K射頻消融手術(shù)史；(2)伴有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病和腫瘤性疾病者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號：2018021)，入選者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

收集患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、吸煙、飲酒、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、AMI的類型和合并的基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病和血脂異常)；記錄患者入院時的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，并計(jì)算NLR；行超聲心動圖檢查，測定患者左心房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)和左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)；行冠狀動脈造影檢查，判斷發(fā)生病變的冠狀動脈位置；所有患者均接受雙聯(lián)抗血小板治療，并根據(jù)患者的病情接受藥物治療(β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和他汀類藥物)以及介入治療。

此外，在住院期間對患者進(jìn)行全程心電監(jiān)測，觀察其是否發(fā)生AF。若心電監(jiān)測提示患者可能出現(xiàn)了NOAF，則立即行床旁12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行再次確認(rèn)，心電監(jiān)測和床旁12導(dǎo)聯(lián)心電圖中有任何一項(xiàng)檢查顯示患者為AF心律，則將其認(rèn)定為NOAF患者。據(jù)此，入選患者按照是否發(fā)生NOAF分為NOAF組48例和竇性心律(sinus rhythm，SR)組410例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 NOAF組與SR組的基本資料比較

本研究共納入458例AMI患者，48例出現(xiàn)NOAF，發(fā)生率為10.5%。AMI患者平均住院時間為(10.9±6.1)d，NOAF的中位發(fā)生時間為6.5 d，其中NOAF組患者心電監(jiān)測時間為(12.2±6.8)d，SR組患者心電監(jiān)測時間為(10.5±5.6)d。

兩組一般臨床資料比較，NOAF組的患者年齡更大，ST段抬高型心肌梗死和高血壓患者更多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，而在性別、吸煙、飲酒、BMI、急性心力衰竭、糖尿病、血脂異常和住院時間等方面無顯著性差異(均為P>0.05)；實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較，NOAF組的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和NLR較高，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；超聲心動圖指標(biāo)比較，NOAF組的LAD較高，LVEF較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；冠狀動脈造影結(jié)果比較，NOAF組的右冠狀動脈閉塞者較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在治療方案上比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見表1。

2.2 AMI患者發(fā)生NOAF的多元logistic回歸分析

以AMI患者是否發(fā)生NOAF為因變量，以年齡、ST段抬高型心肌梗死、高血壓、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NLR、LAD、LVEF和右冠狀動脈閉塞為自變量，經(jīng)過多元logistic回歸方程分析，高血壓、中性粒細(xì)胞升高、淋巴細(xì)胞降低、NLR升高和LVEF降低是AMI患者發(fā)生NOAF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均為P<0.05)，見表2。

表1 NOAF組和SR組患者的臨床資料比較

表2 AMI患者發(fā)生NOAF的多元logistic回歸分析

2.3 NLR預(yù)測AMI患者發(fā)生NOAF的ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，NLR預(yù)測AMI患者發(fā)生NOAF的曲線下面積為0.717(95%CI：0.673～0.758，P<0.001)，靈敏度為68.8%，特異度為67.8%，最佳截?cái)帱c(diǎn)為0.366；陽性預(yù)測值為20.1%(95%CI：14.2%～26.9%)，陰性預(yù)測值為94.9%(95%CI：91.7%～97.1%)，見圖1。

圖1 NLR預(yù)測AMI患者發(fā)生NOAF的ROC曲線

3 討論

AMI是目前人們面臨的主要健康問題之一，其死亡率高且預(yù)后差[3]，并且常與AF同時出現(xiàn)[4]。AF可導(dǎo)致腦卒中、心力衰竭及心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，并增加患者短期和長期的死亡率[5]。許多研究結(jié)果表明，AMI患者并發(fā)NOAF與多種因素有關(guān)，如高齡、高血壓、左心房增大、心力衰竭和炎癥反應(yīng)等[6-10]，這與本研究的結(jié)果相符。NLR作為一種新型的炎癥因子，與NOAF的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[11-13]。在本研究中，我們的結(jié)果也表明了高水平的NLR與AMI患者并發(fā)NOAF之間的相關(guān)性。

中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞是白細(xì)胞中最重要和常見的兩類亞群，也是最重要的炎癥細(xì)胞。1983年，Bass等[14]首次提出NLR是一種復(fù)合型炎癥標(biāo)記物，其整合了上述兩種重要炎癥細(xì)胞的炎癥和免疫情況，代表了炎癥反應(yīng)激活和調(diào)節(jié)之間的平衡狀態(tài)，可更加全面地反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)和免疫調(diào)節(jié)功能。因此，NLR作為一種易于獲得并且檢測費(fèi)用低廉的炎癥因子，自然成了目前研究的熱點(diǎn)。

本研究顯示，NLR升高是AMI患者發(fā)生NOAF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR：2.594，95%CI：1.753～3.839；P<0.001)，并且ROC曲線分析結(jié)果提示NLR對預(yù)測NOAF的發(fā)生具有一定的臨床價值(AUC：0.717，95%CI：0.673～0.758，P<0.001)。這可能與炎癥反應(yīng)導(dǎo)致AMI患者心房發(fā)生電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)有關(guān)：炎癥因子作用于心肌細(xì)胞離子通道，引起細(xì)胞內(nèi)鈣超載，從而使心房肌細(xì)胞的不應(yīng)期和動作電位時程改變而導(dǎo)致AF；炎癥反應(yīng)使心肌細(xì)胞受損，繼而使心肌纖維化以及心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而使心房肌電傳導(dǎo)紊亂而導(dǎo)致AF[15]。大量研究表明，NLR升高與心血管疾病如冠心病和AF的發(fā)生發(fā)展以及預(yù)后密切相關(guān)。Akin等[16]研究發(fā)現(xiàn)，NLR升高可能是冠心病患者發(fā)生側(cè)支循環(huán)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Shao等[17]研究表明，高NLR水平可作為冠狀動脈旁路移植術(shù)、射頻消融術(shù)和電復(fù)律后AF發(fā)生的預(yù)測因子；Wagdy等[18]研究表明，高NLR水平與NOAF的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，可通過監(jiān)測NLR水平有效預(yù)防NOAF的發(fā)生并改善預(yù)后。

綜上所述，本研究顯示，整合了中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞信息的NLR或可作為一種評估AMI患者并發(fā)NOAF的炎癥指標(biāo)，高水平的NLR對AMI患者并發(fā)NOAF有一定的早期預(yù)測作用，臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對NLR的監(jiān)測以改善患者預(yù)后。但本研究尚存在一定的局限性，回顧性研究，樣本量較小，部分納入研究的患者入院時伴有房性期前收縮等心律失常，多數(shù)患者在住院期間服用了β受體阻滯劑，可能會對AF的發(fā)生產(chǎn)生影響。今后還需進(jìn)行多中心、大樣本量的前瞻性研究，盡量排除抗心律失常藥物對研究的干擾，進(jìn)一步驗(yàn)證NLR與AMI患者并發(fā)NOAF之間的關(guān)系，為臨床提供更好的證據(jù)。

利益沖突：無