陳 昉 甘求恩 鄭仲謀 卓潔影

廣東省東莞市清溪醫(yī)院骨科，廣東東莞 523660

原發(fā)性凍結(jié)肩雖然是一種自限性疾病，但是其病程較長，嚴(yán)重影響患者工作生活[1]。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)過正規(guī)保守治療效果不佳時(shí)，往往選擇肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)，但是臨床效果報(bào)道相差較大[2]。為了獲得凍結(jié)肩快速康復(fù)方法，讓更多的凍結(jié)肩患者受益，早日回歸社會，將本院近年來在凍結(jié)肩快速康復(fù)方面做的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有研究對象均簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)研究。我科自2016年10月～2019年10月收治需手術(shù)治療的凍結(jié)肩患者66例，將患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組33例，A組為常規(guī)組，B組為快速康復(fù)組。常規(guī)組男9例，女24例，年齡51～63歲，平均（56.2±5.2）歲；快速康復(fù)組男7例，女26例，年齡48～64歲，平均（54.8±6.8）歲。術(shù)前兩組患者在年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行X線及MRI檢查明確診斷為單純原發(fā)性凍結(jié)肩患者經(jīng)過6個(gè)月以上保守治療無效；（2）能耐受麻醉及手術(shù)；（3）無糖尿病及精神類疾病，能配合術(shù)后康復(fù)鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩部有外傷或手術(shù)病史；（2）肩袖損傷或肩峰撞擊綜合征等其他肩部疾??；（3）骨病、感染、頸椎病、胸廓出口綜合征等影響肩部病變；（4）患有基礎(chǔ)疾病無法耐受麻醉及手術(shù)者；（5）各種原因無法配合術(shù)后康復(fù)鍛煉的患者。

1.3 方法

將需要手術(shù)干預(yù)的兩組凍結(jié)肩患者均由同一組醫(yī)師在沙灘椅位行肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)松解術(shù)同時(shí)結(jié)合手法松解治療。A組常規(guī)組：術(shù)前常規(guī)告知病情、術(shù)前3天開始口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，H20120356）超前鎮(zhèn)痛，術(shù)前8h禁食、4h禁飲；術(shù)中全身麻醉下行肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)同時(shí)結(jié)合手法松解，術(shù)中常規(guī)處理；術(shù)后常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛及康復(fù)治療。

B組為快速康復(fù)組：術(shù)前詳細(xì)向患者做凍結(jié)肩相關(guān)健康教育，包括疾病認(rèn)知、手術(shù)目的、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、術(shù)后康復(fù)鍛煉及治療項(xiàng)目等，術(shù)前播放康復(fù)鍛煉視頻讓患者術(shù)前掌握術(shù)后的康復(fù)鍛煉方法，與患者一起制訂康復(fù)計(jì)劃、術(shù)前3天口服塞來昔布膠囊超前鎮(zhèn)痛，術(shù)前6h禁食、2h禁飲；術(shù)中使用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉加全身麻醉下行肩關(guān)節(jié)鏡松解手術(shù)同時(shí)結(jié)合手法松解、術(shù)中患者保溫，使用溫鹽水作為灌注液，術(shù)中控制性降壓，控制輸入液體量，手術(shù)結(jié)束前關(guān)節(jié)囊注射包含類固醇藥物的雞尾酒、肩峰下間隙置管留置鎮(zhèn)痛泵；術(shù)后當(dāng)日拔除尿管，局部冷療機(jī)冷療，多模式鎮(zhèn)痛（口服塞來昔布膠囊4周、肩關(guān)節(jié)留置鎮(zhèn)痛泵等），術(shù)后當(dāng)天盡早下床由康復(fù)師指導(dǎo)患者開始肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1、2、3個(gè)月的疼痛VAS評分、肩關(guān)節(jié)Constant評分[3]及肩關(guān)節(jié)NEER評分[4]，比較兩組患者住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥（惡心嘔吐、肺炎、泌尿系感染、創(chuàng)口感染）發(fā)生率等。疼痛采用VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛；1～3分有輕微的疼痛，能忍受；4～6分患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響睡眠和食欲。肩關(guān)節(jié)Constant評分評價(jià)內(nèi)容包括疼痛、日常生活活動水平、活動度、肌力四個(gè)方面。肩關(guān)節(jié)NEER評分評價(jià)內(nèi)容包括疼痛、功能、運(yùn)動范圍、解剖四個(gè)方面。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛評分比較

兩組患者VAS評分術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第1周、第1個(gè)月、第2個(gè)月疼痛評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且A組疼痛評分高于B組；術(shù)后3個(gè)月兩組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評分比較（，分）

表1 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評分比較（，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月A組 33 8.0±1.1 3.6±1.1 2.8±1.1 2.2±0.9 1.5±0.6 B組 33 7.8±1.2 2.8±0.9 2.2±0.8 1.6±0.7 1.4±0.7 t 0.989 3.273 2.674 2.124 1.025 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)Constant評分比較

兩組患者的術(shù)前肩關(guān)節(jié)Constant評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1周、1個(gè)月、2個(gè)月肩關(guān)節(jié)Constant評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組患者評分較高，術(shù)后3個(gè)月的兩組評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)Constant評分比較（，分）

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)Constant評分比較（，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月A組 33 26.2±3.9 72.2±5.6 81.2±5.8 83.0±6.5 83.6±7.2 B組 33 26.6±3.7 81.0±4.8 92.5±5.5 91.0±8.2 88.6±8.4 t 0.227 3.661 6.651 3.574 0.874 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 兩組患者肩關(guān)節(jié)NEER評分比較（，分）

表3 兩組患者肩關(guān)節(jié)NEER評分比較（，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月A組 33 33.5±2.6 74.0±6.8 80.2±6.2 81.8±4.5 83.8±7.2 B組 33 34.4±3.2 83.0±5.6 89.5±6.5 90.2±6.8 88.2±6.8 t 0.874 3.273 5.732 4.682 0.972 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表4 兩組患者住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者肩關(guān)節(jié)NEER評分比較

兩組患者的術(shù)前肩關(guān)節(jié)NEER評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1周、1個(gè)月、2個(gè)月肩關(guān)節(jié)NEER評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后早期B組評分占優(yōu)，術(shù)后3個(gè)月的肩關(guān)節(jié)NEER評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

B組患者的住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組術(shù)后患者惡心嘔吐者較多，考慮與麻醉藥物使用較多及術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)；B組僅有一例出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐，且持續(xù)時(shí)間較短，兩組患者均未發(fā)生感染。見表4。

3 討論

雖然凍結(jié)肩是一種自限性的疾病，但是病程較長，嚴(yán)重影響患者的工作及生活，隨著社會發(fā)展及人民生活水平的提高，越來越多的患者希望通過一些治療手段，盡快擺脫疾病的困擾，早日回歸社會。凍結(jié)肩患者治療手段很多，包過物理治療、關(guān)節(jié)腔注射、麻醉下手法松解、肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療等。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，給更多的凍結(jié)肩患者帶來了福音，通過3個(gè)5mm的小創(chuàng)口，達(dá)到肩關(guān)節(jié)內(nèi)有效松解，精準(zhǔn)治療，為患者的康復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)，因此關(guān)節(jié)鏡成為治療凍結(jié)肩的重要手段，但是臨床報(bào)道效果卻不盡相同[5-7]。隨著快速康復(fù)理念的快速發(fā)展，因此希望通過一些臨床研究，找到適合凍結(jié)肩患者的快速康復(fù)臨床方案。

快速康復(fù)核心內(nèi)容包括患者術(shù)前教育、優(yōu)化麻醉方法、優(yōu)化外科手術(shù)技術(shù)、減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后充分鎮(zhèn)痛、護(hù)理營養(yǎng)及早期下床活動[8]?？焖倏祻?fù)覆蓋了所有快速康復(fù)核心內(nèi)容：（1）給患者做了充分的術(shù)前健康教育，患者術(shù)前對疾病及康復(fù)有充分認(rèn)知，術(shù)前播放康復(fù)鍛煉視頻讓患者在手術(shù)之前就掌握術(shù)后的康復(fù)鍛煉方法，根據(jù)患者自身情況與患者一起制訂個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，因此患者對于術(shù)后康復(fù)鍛煉配合程度大幅提高；（2）肩關(guān)節(jié)鏡在以往一般采取氣管插管全身麻醉，目前我們優(yōu)化的麻醉方法采用B超引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯加氣管插管全身麻醉，通過B超引導(dǎo)下精準(zhǔn)麻醉臂叢神經(jīng)，可減少全身麻醉使用的藥物，減少麻醉藥物引起的不良反應(yīng)，同時(shí)因?yàn)楸蹍猜樽淼脑?，術(shù)后早期患者疼痛相對較輕[9]；（3）手術(shù)技術(shù)方面兩組患者均是由同一組醫(yī)生完成，麻醉成功后先行手法松解，在沙灘椅位消毒鋪巾，行盂肱關(guān)節(jié)及肩峰下間隙360°松解，保證術(shù)中肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向被動活動無受限；（4）手術(shù)中使用溫鹽水灌注，保持合適的室溫，避免體溫波動較大造成對患者的消耗；（5）手術(shù)結(jié)束前在關(guān)節(jié)囊及肩峰下注射含類固醇藥物、嗎啡、腎上腺素、羅哌卡因（AstraZeneca AB公司，H20140763）的雞尾酒，凍結(jié)肩患者的滑膜炎癥反應(yīng)較重，清除炎癥滑膜后注射的類固醇藥物能有效減輕滑膜的炎癥反應(yīng)，同時(shí)能夠直接有效鎮(zhèn)痛[10]。雞尾酒鎮(zhèn)痛在關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，在凍結(jié)肩患者中使用同樣有效；（6）關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)置管，從后方入路置管至前方，鏡下監(jiān)視確認(rèn)關(guān)節(jié)活動時(shí)導(dǎo)管對關(guān)節(jié)活動無影響，皮膚縫線固定導(dǎo)管，外接輸入泵，輸入泵內(nèi)含長效羅哌卡因，可持續(xù)鎮(zhèn)痛且不影響肩關(guān)節(jié)活動，術(shù)后3～4d拔除導(dǎo)管[11-12]。術(shù)前超前使用塞來昔布膠囊鎮(zhèn)痛，術(shù)后根據(jù)患者疼痛評分，必要時(shí)使用其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛能明顯提高患者對早期康復(fù)的耐受程度；（7）縮短患者禁食、禁飲時(shí)間，術(shù)前2h允許患者少量飲用功能飲料，能盡量減少對內(nèi)環(huán)境的影響，減輕術(shù)后胰島素抵抗；（8）術(shù)后當(dāng)日拔除尿管，術(shù)后當(dāng)天盡早下床能增強(qiáng)患者治療疾病的信心，減少泌尿系、肺部感染發(fā)生的概率；（9）局部冷療機(jī)間斷冷療，減少局部組織腫脹及滲出，減輕局部疼痛[13-14]；（10）術(shù)后由康復(fù)師盡快指導(dǎo)患者開始肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，術(shù)后多模式的鎮(zhèn)痛，讓患者康復(fù)治療的依從性大大提高。

本研究認(rèn)為決定凍結(jié)肩患者臨床療效的因素，主要在于手術(shù)技術(shù)、全程有效鎮(zhèn)痛、良好的康復(fù)鍛煉三大方面。手術(shù)的精準(zhǔn)及有效是決定療效的基礎(chǔ)，微創(chuàng)及精準(zhǔn)是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)勢所在，術(shù)中對每例患者均行肩關(guān)節(jié)360°松解，術(shù)中肩關(guān)節(jié)各方向被動活動均無受限。有研究表明，肩關(guān)節(jié)鏡下360°松解術(shù)臨床療效優(yōu)于單純前方關(guān)節(jié)囊松解術(shù)[15]。全程的有效鎮(zhèn)痛也至關(guān)重要，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后全程使用各種方式的鎮(zhèn)痛方案，包括藥物鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、局部雞尾酒鎮(zhèn)痛、局部持續(xù)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛、冷療機(jī)持續(xù)冷療鎮(zhèn)痛等多種模式，患者在無痛的情況下，軟組織炎癥反應(yīng)最小，康復(fù)配合度最高，康復(fù)進(jìn)程明顯加快。

本研究在治療過程中全程使用快速康復(fù)理念對患者進(jìn)行全方位的臨床干預(yù)，使得患者的滿意率提高，加快了康復(fù)進(jìn)程。根據(jù)本研究數(shù)據(jù)分析，快速康復(fù)組患者明顯疼痛較輕，康復(fù)進(jìn)程及功能恢復(fù)更快，并發(fā)癥少，住院時(shí)間更短，醫(yī)療費(fèi)用更低，值得臨床推廣。但是由于本院所在地域氣溫較高，相關(guān)病例樣本還不夠大，仍需要繼續(xù)更大樣本的病例觀察。