馬少彬 韓煥超 吳 暉 何燕紅 陳德生 黃志剛 梁藝湖 劉成金

1.廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東佛山 528211；2.廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東佛山 528211；3.廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院放射科，廣東佛山 528211

高 血 壓腦 出血（hypertensive intracerebralhemorrhage，HICH）是神經(jīng)外科最常見的難治性疾病之一，是一種起病急、病情重、死亡率和致殘率均很高的腦血管疾病，在我國占全部腦卒中高達(dá)21%～48%[1]。對于中重度HICH，往往需手術(shù)治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是骨瓣開顱血腫清除術(shù)，該術(shù)式需要插管全麻，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血較多、時(shí)間長，對腦組織過度牽拉，術(shù)后水腫反應(yīng)重，影響患者的術(shù)后恢復(fù)，且死亡率較高，限制了該手術(shù)的應(yīng)用。立體定向血腫穿刺引流術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，特點(diǎn)是定位準(zhǔn)確度高，對腦組織損傷較小[2]。國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，超早期立體定向血腫穿刺引流術(shù)治療HICH，可及早減輕血腫對腦組織的損害，相對于延期治療療效更佳[3]。目前對超早期雙管穿刺引流術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療大容積HICH的對比性研究少有報(bào)道。我院自2018年1月～2019年10月分別采用超早期立體定向雙管穿刺引流術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療61例出血量＞70mL的高血壓腦出血患者，比較兩種手術(shù)方式的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院將2018年1月～2019年10月收治的61例出血量＞70mL的高血壓腦出血患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（32例）與對照組（29例）。實(shí)驗(yàn)組行立體定向雙管穿刺術(shù)引流術(shù)治療，對照組行小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療，其中實(shí)驗(yàn)組男17例，女15例，年齡41～88歲，平均（69.2±3.2）歲，血腫量平均值為（89.16±2.27）mL。對照組男16例，女13例；年齡43～86歲，平均（70.3±3.1）歲，血腫量平均值為（87.25±4.37）mL，兩組病例在年齡、性別、血腫量平均值等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者發(fā)病至手術(shù)時(shí)間均在3～6h。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；采用多田氏公式計(jì)算出血量，出血量＞70mL；同意并簽字本研究知情同意書，配合各項(xiàng)研究工作；無手術(shù)禁忌證。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：因動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、血液病等引起的腦出血者；心、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病或功能衰竭者；腫瘤、感染性疾病或神經(jīng)系統(tǒng)等其他疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 立體定向雙管穿刺引流術(shù) 安裝立體定向架（深圳安科ASA-6025型），通過CT掃描數(shù)據(jù)，計(jì)算出穿刺靶點(diǎn)A、B兩點(diǎn)，其中A靶點(diǎn)在血腫腔前1/3中心點(diǎn)處，B靶點(diǎn)在血腫腔后2/3中心點(diǎn)處，標(biāo)記A、B兩點(diǎn)在體表的投影位置，操作時(shí)適當(dāng)避開顱內(nèi)重要功能區(qū)及血管。手術(shù)步驟如下：患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，常規(guī)消毒、鋪巾，頭皮穿刺點(diǎn)用2%利多卡因行局部浸潤麻醉，兩穿刺點(diǎn)分別行穿刺引流術(shù)。全層切開頭皮切口長0.4～0.6cm，深達(dá)顱骨，電鉆定向鉆孔，按立體定向坐標(biāo)值導(dǎo)入12號(hào)硅膠引流管（山東大正醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的一次性使用顱腦外引流器套件），用20mL一次性注射器用適當(dāng)負(fù)壓吸引，清除部分血腫，取4號(hào)絲線將硅膠引流管固定于頭皮上，清除血腫量為出血量的30%～60%。引流管接專用三通接頭，主孔接密閉引流袋，側(cè)孔用肝素鎖密封（尿激酶沖洗通道），引流袋固定在床邊持續(xù)引流。如引流管未見有新鮮血性液引出，說明無活動(dòng)性出血，6h后，交替向兩引流管注入尿激酶（南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，20190610）3萬U/3mL，每隔4～6h一次，直到復(fù)查頭顱CT示腦內(nèi)血腫基本消失或＜10mL，即可拔除引流管。

1.3.2 小骨窗開顱血腫清除術(shù) 全麻插管下行開顱血腫清除術(shù)，經(jīng)翼點(diǎn)縱行切開頭皮2～3cm，沿蛛網(wǎng)膜下腔解剖側(cè)裂。經(jīng)側(cè)裂進(jìn)入島葉，切開島葉皮層1cm進(jìn)入血腫腔，電鏡下清除血腫，避免損傷周圍腦組織及血管。電凝徹底止血，創(chuàng)面貼敷止血紗，防止繼續(xù)滲血，留置14號(hào)硅膠引流管，縫合硬腦膜，縫合顳肌及頭皮。達(dá)到明顯降低局部腦壓即可。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予甘露醇脫水、控制血壓、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、防治并發(fā)癥等對癥支持治療。監(jiān)測患者神志、瞳孔及生命體征，術(shù)后第 1、2、3、5、7、14、30 天、3 個(gè)月復(fù)查頭顱 CT。出院后定期隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 手術(shù)指標(biāo)及首次血腫清除率 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、血腫消除時(shí)間和平均住院時(shí)間，根據(jù)術(shù)中抽出的血量和術(shù)后第一天復(fù)查頭顱CT顯示血腫縮小情況計(jì)算首次血腫清除率，首次血腫清除率=（術(shù)前血腫體積-術(shù)后第一天血腫體積）/術(shù)前血腫體積×100%。

1.4.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、再出血和顱內(nèi)感染。

1.4.3 格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分 分別于術(shù)前、術(shù)后1周記錄兩組患者的GCS評分[4]。15分為意識(shí)清醒，12～14分為意識(shí)輕度障礙，9～11分為意識(shí)中度障礙，8分及以下為昏迷，得分越低則意識(shí)障礙越嚴(yán)重。

1.4.4 格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分 隨訪6個(gè)月時(shí)采用GOS評分評定患者預(yù)后[5]，5分為恢復(fù)良好，4分為輕度功能障礙，3分為重度功能障礙，2分為植物生存狀態(tài)，1分為死亡。GOS評分1～3分為預(yù)后不良，4～5分為預(yù)后良好。

表1 兩組患者首次血腫清除率、血腫消除時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及首次血腫清除率、住院時(shí)間比較

兩組手術(shù)均能夠顯著減少血腫體積。對照組的首次血腫清除率高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組血腫消除時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，對照組高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均未見顱內(nèi)感染病例。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)前、后GCS評分比較

兩組術(shù)后1周GCS評分均較術(shù)前明顯升高，與各組術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)前的GCS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后1周GCS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組高血壓腦出血患手術(shù)前、后GCS評分比較（，分）

表3 兩組高血壓腦出血患手術(shù)前、后GCS評分比較（，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1周 t P實(shí)驗(yàn)組 32 6.54±1.61 10.61±2.15 4.926 ＜0.05對照組 29 6.72±1.52 10.11±1.34 4.485 ＜0.05 t 0.863 0.626 P＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月GOS評分比較

術(shù)后6個(gè)月隨訪,61例患者接受隨訪，其中實(shí)驗(yàn)組死亡13例，死亡率為40.63%，對照組死亡11例，死亡率為37.93%，死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在GOS評分預(yù)后良好率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月GOS評分預(yù)后情況比較[n（%）]

3 討論

高血壓腦出血多發(fā)于中、老年人群，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)突發(fā)自發(fā)性出血，多伴有高血壓病史，發(fā)病部位常見于基底節(jié)區(qū)，是中老年人三大致死性疾病之一，嚴(yán)重威脅著人們的健康[6]。對于大容積HICH的治療，均需要手術(shù)治療，手術(shù)目的是迅速清除腦內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓，預(yù)防或解除危及生命的腦疝，使血腫周圍組織恢復(fù)正常供血，防止繼發(fā)性病理改變，挽救生命，使部分受損的神經(jīng)能夠恢復(fù)，提高HICH患者的生存率，并提高生活質(zhì)量[7]。

隨著醫(yī)療器械、立體定向技術(shù)和新型引流管材料的不斷進(jìn)步，HICH手術(shù)治療正向微創(chuàng)方向發(fā)展，目前比較常見的微創(chuàng)手術(shù)方式有立體定向血腫清除術(shù)、小骨窗開顱術(shù)、內(nèi)鏡高血壓腦內(nèi)血腫清除術(shù)[8-9]。對于大積容HICH的治療，小骨窗開顱術(shù)能一次性清除血腫，缺點(diǎn)是需插管全麻下手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷仍較大，對有較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的老年患者不能耐受。立體定向血腫清除術(shù)操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，只需局部麻醉即可完成手術(shù)，尤適應(yīng)于老年患者，已在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用，臨床效果良好[10]。既往的立體定向穿刺血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血大多數(shù)為單管穿刺引流術(shù)式，多應(yīng)用于出血量在30～50mL，對于大容積HICH，如果單純留置1條引流管則不能迅速清除腦內(nèi)血腫，療效欠佳。單管引流的缺點(diǎn)是血腫清除緩慢、置管時(shí)間過長、顱內(nèi)感染率較高等缺點(diǎn)[11]。國內(nèi)學(xué)者研究表明，立體定向雙管穿刺引流術(shù)效果顯著優(yōu)于單管穿刺引流，不良反應(yīng)較少，具有一定安全性[12-13]。本研究表明，超早期雙管穿刺引流術(shù)治療血量＞70mL的高血壓腦出血，能較迅速的清除腦內(nèi)血腫，住院時(shí)間短，改善患者預(yù)后。立體定向雙管穿刺引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：（1）手術(shù)操作簡便，應(yīng)用CT掃描數(shù)據(jù)計(jì)算，立體定向儀定位精準(zhǔn)，手術(shù)創(chuàng)傷小，局麻下即可開展，且手術(shù)時(shí)間短，尤其適應(yīng)于有較嚴(yán)重基礎(chǔ)病而不能耐受插管全麻的老年患者。（2）通過兩條引流管均能抽出引流管周圍的半凝固性或液化血腫，大大提高了手術(shù)血腫的清除率，最大程度減輕血腫占位效應(yīng)，從而保護(hù)血腫周圍腦組織，避免了繼發(fā)性腦損害。（3）避免抽吸過程中血腫腔內(nèi)局部壓力下降過快，破裂的血管再次出血。術(shù)中不強(qiáng)求一次性清除腦內(nèi)血腫，一般首次清除血腫量30%～60%即可。（4）留置兩條引流管，提高引流效率，縮短置管時(shí)間，拔管后即可轉(zhuǎn)入普通病房，降低住院費(fèi)用。（5）由于使用專用三通接頭，尿激酶溶液灌注通過專用肝素鎖進(jìn)行，避免顱內(nèi)積氣，顯著降低顱內(nèi)感染發(fā)生率。

腦出血導(dǎo)致腦血流量下降，特別大容積高血壓腦出血對腦內(nèi)產(chǎn)生巨大的影響，局部組織受壓及出血后釋放的血管活性物質(zhì)即可對大腦產(chǎn)生不良影響，局部腦血流量的改變可造成組織學(xué)上的缺血及嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害，這在某種程度上是可逆的[14]。研究表明，高血壓腦出血患者出現(xiàn)血腫擴(kuò)大與患者早期神經(jīng)功能具有密切關(guān)系，早期外科治療有助于防止繼發(fā)缺血并提高療效[15]，因此，早期清除腦內(nèi)血腫可及早降低顱內(nèi)壓力，從而改善腦血流量，減輕腦水腫，縮短腦缺氧缺血的時(shí)間，從而改善預(yù)后[16]。影像學(xué)方面發(fā)現(xiàn)，血腫增大或再出血大多數(shù)發(fā)生在發(fā)病后3～4h，病情突然惡化大多常見于出血后4～6h[17]。因此，早期手術(shù)可以防止病情進(jìn)一步惡化，因?yàn)橹T如腦水腫等繼發(fā)性改變發(fā)生在出血后7～8h，在此之前清除血腫可以預(yù)防這些繼發(fā)性損害，從而改善預(yù)后。本研究所有病例從發(fā)病至手術(shù)時(shí)間均為3～6h內(nèi)，本次實(shí)驗(yàn)組和對照組共61例患者術(shù)前的GCS評分，與術(shù)后1周GCS評分比較，術(shù)后GCS評分比術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明超早期手術(shù)可以明顯改善患者的意識(shí)狀態(tài)和預(yù)后。

本研究表明，超早期立體定向雙管穿刺引流術(shù)治療出血量＞70mL的高血壓腦出血，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，及時(shí)清除腦內(nèi)血腫，是治療大容積高血壓腦出血的良好方法。