聶臣聰 陳 敏 鄒雪娜 廖學(xué)琴 查 倩

四川省自貢市第四人民醫(yī)院護(hù)理部，四川自貢 643000

國家衛(wèi)生健康委員會(huì)在《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》中提出“大力推進(jìn)護(hù)理信息化建設(shè)，利用云計(jì)算和大數(shù)據(jù)處理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院平臺(tái)化信息管理”[1]，同時(shí)在十二五規(guī)劃文件中也提到互聯(lián)互通和信息共享需要平臺(tái)技術(shù)來實(shí)現(xiàn)[2]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別其核心是明確各類護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素[3]，傳統(tǒng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估已經(jīng)不能滿足醫(yī)院發(fā)展需求，目前，全國還沒有統(tǒng)一基于信息化平臺(tái)下護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表設(shè)計(jì)和應(yīng)用，為醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)科學(xué)決策提供依據(jù)。因此，建立結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，有助于護(hù)理人員在快速評(píng)估并精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)患者，對(duì)確保患者的安全具有重大的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時(shí)間為2018年1～9月和2019年1～9月，實(shí)施對(duì)象為全院臨床科室的所有住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，重癥監(jiān)護(hù)室患者；臥床、危重、低蛋白水腫、活動(dòng)障礙、年齡≥75歲、手術(shù)時(shí)間＞4h的患者。（2）跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，年齡＜9歲或＞65歲；孕婦；患者步態(tài)不穩(wěn)、行動(dòng)不便或殘疾；入院前有反復(fù)跌倒史。（3）導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，凡體內(nèi)注入導(dǎo)管者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿參與本研究者。將研究對(duì)象分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。2018年1～9月全院共收治71 552例患者，其中7021例納入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為對(duì)照組；其中男3999例，女3022例，年齡26～86歲，平均（58.5±13.2）歲，疾病嚴(yán)重程度1級(jí)2682例（38.20%）；2019年 1～9月共收治57 884例患者，其中5884例納入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為實(shí)驗(yàn)組，其中男3000例，女2884例，年齡23～88歲，平均（59.5±11.2）歲，疾病嚴(yán)重程度1級(jí)1897例（32.24%）。兩組患者年齡、疾病嚴(yán)重程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05） ，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)計(jì)基于護(hù)理信息化平臺(tái)下的結(jié)構(gòu)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 在充分查證文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，訪談臨床護(hù)理專家并組織課題小組討論訪談結(jié)果，將壓瘡、跌倒/墜床、非計(jì)劃性拔管整合進(jìn)護(hù)理評(píng)估首頁，應(yīng)用信息化護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語和分版塊結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表單。

1.2.2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)界面的設(shè)計(jì) 在充分查證文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，由護(hù)理部決定系統(tǒng)要實(shí)現(xiàn)的具體功能，護(hù)理信息化管理委員會(huì)成員、醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心信息系統(tǒng)人員以及嘉和美康公司軟件工程師共同設(shè)計(jì)研發(fā)軟件編程。整個(gè)系統(tǒng)由兩個(gè)版塊組成，即風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和統(tǒng)計(jì)報(bào)表，各功能模塊下設(shè)相應(yīng)子菜單以實(shí)現(xiàn)其具體功能。（1）預(yù)警功能：包括跌倒/墜床、導(dǎo)管脫落、壓力性損傷、生活自理能力等，患者的評(píng)估分值在護(hù)士評(píng)估后自動(dòng)出現(xiàn)并提醒其風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)；（2）支持輔助護(hù)理決策：整合護(hù)理記錄單與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，進(jìn)一步指導(dǎo)護(hù)士實(shí)施干預(yù)和處理措施；（3）任務(wù)分工提示：將評(píng)估結(jié)果，即分值含義、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、評(píng)估頻率等內(nèi)容附加于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單后；高危風(fēng)險(xiǎn)人員用特殊顏色警示提醒，同時(shí)設(shè)置任務(wù)提醒列表，提醒護(hù)士完成當(dāng)日需要評(píng)估的患者。該界面的設(shè)置能使責(zé)任護(hù)士迅速對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并篩查出高風(fēng)險(xiǎn)患者，相關(guān)護(hù)理規(guī)范指導(dǎo)護(hù)理工作，同時(shí)直觀的顏色警示及護(hù)理提醒能強(qiáng)化責(zé)任護(hù)士對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別。

1.2.3 各項(xiàng)結(jié)構(gòu)化評(píng)估表單的標(biāo)準(zhǔn)操作作業(yè)書的制作 按照病歷書寫規(guī)范、護(hù)理文件書寫管理規(guī)范要求，結(jié)合操作要點(diǎn)制定各項(xiàng)結(jié)構(gòu)化評(píng)估表單的標(biāo)準(zhǔn)操作作業(yè)書并通過護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)修訂審核。

1.2.4 組織培訓(xùn) 開展全院護(hù)士培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的應(yīng)用以及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的定義和危害，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士安全防范意識(shí)。培訓(xùn)對(duì)象由各科室推選1名護(hù)理信息員接收專項(xiàng)小組培訓(xùn)，將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)，對(duì)各項(xiàng)內(nèi)容逐一講解，要求在護(hù)士接待入院患者時(shí)同步完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，同時(shí)定期對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容更新，對(duì)使用過程中存在的問題及時(shí)動(dòng)態(tài)反饋。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率包括跌倒/墜床、壓瘡、非計(jì)劃性拔管，高風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)漏評(píng)率以及患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，其中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估漏評(píng)率=漏評(píng)例數(shù)/應(yīng)評(píng)估總例數(shù)×100%?；颊邼M意度調(diào)查表分為三個(gè)部分，即健康教育滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理滿意度和護(hù)理技術(shù)操作滿意度。患者根據(jù)實(shí)際情況對(duì)每項(xiàng)予以評(píng)價(jià)，得分＞90分表示患者對(duì)護(hù)理工作滿意?？倽M意度=健康教育滿意+基礎(chǔ)護(hù)理滿意+護(hù)理技術(shù)操作滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理不良事件總發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組的不良事件總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總漏評(píng)率比較

實(shí)驗(yàn)組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總漏評(píng)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組護(hù)理不良事件總發(fā)生率比較[n（%）]

表2 兩組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估漏評(píng)率比較[n（%）]

2.3 兩組患者總滿意度比較

對(duì)照組患者總滿意度為93.70%，實(shí)驗(yàn)組患者總滿意度為97.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者總滿意度比較

3 討論

在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士已經(jīng)開始意識(shí)到護(hù)理過程中的風(fēng)險(xiǎn)包括潛在的風(fēng)險(xiǎn)和不可預(yù)知的危險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上護(hù)士逐漸的明確了對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行觀察與評(píng)估的重要性和緊迫性[4]。護(hù)理評(píng)估單是一種規(guī)范化的護(hù)理策略，設(shè)計(jì)出相應(yīng)的護(hù)理表格，對(duì)患者進(jìn)行病情或風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，同時(shí)可以對(duì)臨床實(shí)踐中潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和干預(yù)，以降低該類事件給患者帶來的生理、心理創(chuàng)傷以及經(jīng)濟(jì)上不必要的損失[5-6]。除此之外，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單可以幫助護(hù)理管理者了解護(hù)士的護(hù)理操作的落實(shí)情況，達(dá)到有效防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率，從而改善護(hù)理管理質(zhì)量[7-8]。

早期發(fā)現(xiàn)患者尤其是危重癥患者的病情變化和潛在風(fēng)險(xiǎn)是改善患者預(yù)后最重要的環(huán)節(jié)之一[9]。然而一些常規(guī)護(hù)理措施不能夠非常有效地減少危重癥患者護(hù)理不良事件的發(fā)生率，并且收獲到的滿意度情況也不理想[10]。本研究將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表單整合進(jìn)護(hù)理信息化系統(tǒng)，與常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)相比有明顯的優(yōu)勢。對(duì)新入職護(hù)士快速精準(zhǔn)掌握評(píng)估內(nèi)容起到很好的作用，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表可以納入我國護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的模式，為護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)具體可行的培訓(xùn)方案提供參考與借鑒[11]。首先護(hù)士在患者入院時(shí)進(jìn)行全方位的評(píng)估，了解患者的病情、嚴(yán)重程度以及相關(guān)注意事項(xiàng)，同時(shí)為患者建立基本的危機(jī)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，其次運(yùn)用綜合措施進(jìn)行細(xì)節(jié)評(píng)估包括自理能力評(píng)估、壓瘡評(píng)估、管道滑脫評(píng)估、跌倒/墜床評(píng)估等，這將幫助患者預(yù)知臨床護(hù)理不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并做出相應(yīng)的調(diào)整[12-13]。傳統(tǒng)紙質(zhì)版的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表耗時(shí)較大，且未統(tǒng)一整合進(jìn)模塊，從而導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估效果不理想，漏評(píng)率高，與之相關(guān)的護(hù)理不良事件發(fā)生率也隨之增加[14-15]。

經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì)與分析，護(hù)理信息化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模塊實(shí)施后，不良事件發(fā)生率明顯下降，跌倒/墜床和壓瘡的發(fā)生明顯下降。護(hù)理管理的效果明顯，跌倒/墜床、壓瘡及導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估漏評(píng)例數(shù)均明顯下降，不僅能夠節(jié)約時(shí)間、成本，不斷增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，且實(shí)驗(yàn)組患者出院時(shí)的滿意率也顯著高于對(duì)照組，提高了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。在患者護(hù)理中應(yīng)用信息化構(gòu)建護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表單具有非常重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。