王文利 林禮務(wù) 柳鵬翔 鄭天成

1.廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院超聲科，福建廈門 361028；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院超聲科 福建省超聲醫(yī)學(xué)研究所，福建福州 350001

超聲檢查的實(shí)時(shí)聲像圖可以通過(guò)無(wú)線信號(hào)傳輸?shù)诫娔X、手機(jī)和iPad等設(shè)備[1-2]，動(dòng)態(tài)圖像的質(zhì)量與基本圖像的質(zhì)量基本相同[3],接收的圖像可以被準(zhǔn)確地判斷，間接反映了操作者的實(shí)時(shí)超聲檢查質(zhì)量[4]。超聲檢查操作規(guī)范和超聲診斷報(bào)告規(guī)范是超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)控檢查的兩個(gè)核心內(nèi)容[5]，為了更好地抓好這兩部分超聲質(zhì)控的工作，通過(guò)無(wú)線技術(shù)搭建的超聲工作站，配合多個(gè)電子遙控插座和多個(gè)無(wú)線發(fā)射器，可以形成超聲檢查聲像圖視頻的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，初步探討其在超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)量控制評(píng)價(jià)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年6月～2018年12月，以廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院超聲科6位超聲醫(yī)師超聲檢查過(guò)程的實(shí)時(shí)聲像圖影像為研究對(duì)象，其中6位醫(yī)師均為本科文憑，超聲工作年齡為13～16年，同一位醫(yī)師多次檢查均使用同一型號(hào)的彩超儀器。采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的分組方法，其中通過(guò)無(wú)線超聲工作站，在醫(yī)師不知情下，初期隨機(jī)選擇采集到的12個(gè)彩超檢查系統(tǒng)的實(shí)時(shí)聲像圖視頻影像以及經(jīng)質(zhì)控改進(jìn)6個(gè)月后再次收集這6位醫(yī)師相同檢查系統(tǒng)的12個(gè)實(shí)時(shí)聲像圖視頻影像，對(duì)這些影像進(jìn)行質(zhì)控評(píng)價(jià)的結(jié)果作為試驗(yàn)組；而通過(guò)超聲科常規(guī)的超聲檢查，擇期（試驗(yàn)組檢查完7d內(nèi)）再對(duì)6位醫(yī)師及同一病患選取相同部位的彩超檢查系統(tǒng)12個(gè)，以及6個(gè)月后再次檢查共兩次的實(shí)時(shí)聲像圖影像，在醫(yī)師知情下，由質(zhì)控小組現(xiàn)場(chǎng)對(duì)這些影像進(jìn)行質(zhì)控評(píng)價(jià)的結(jié)果作為對(duì)照組。

1.2 方法

無(wú)線超聲工作站的搭建[4]，采用筆記本電腦（聯(lián)想ThinkPad E560）連接視頻采集盒（北京嘉恒圖像OK_USB20A），后者連接無(wú)線影音接收器，同時(shí)準(zhǔn)備多個(gè)與接收器匹配的無(wú)線影音發(fā)射器及多個(gè)電子遙控插座，其中由一個(gè)無(wú)線影音發(fā)射器只連接一臺(tái)彩超儀器（美國(guó)GE Logiq S6和意大利百勝M(fèi)yLab60），并且該發(fā)射器電源連接一個(gè)電子遙控插座構(gòu)成一個(gè)遙控組。使用時(shí)，通過(guò)遙控器開關(guān)控制遙控插座，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)性地遙控打開一個(gè)無(wú)線影音發(fā)射器電源，當(dāng)一個(gè)遙控組工作時(shí)，其他遙控組均為關(guān)閉狀態(tài)。

通過(guò)定期抽查、追蹤與整改，采用PDCA（Plan計(jì)劃、Do執(zhí)行、Check檢查和Act行動(dòng)）循環(huán)的質(zhì)量管理方法，逐條完善超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制。在6個(gè)月后，對(duì)6位醫(yī)師重復(fù)應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的分組方法再次進(jìn)行質(zhì)控檢查，分析比較其前后期質(zhì)控檢查的變化。

1.3 觀察指標(biāo)

參照福建省超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心超聲診斷報(bào)告規(guī)范（報(bào)告規(guī)范）和超聲檢查操作規(guī)范（操作規(guī)范）要求[5]，分別對(duì)檢查報(bào)告單和操作過(guò)程進(jìn)行質(zhì)控評(píng)分，總分為100分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果又分為三個(gè)等級(jí)，其中甲級(jí)：≥90分；乙級(jí)：75分≤評(píng)分 ＜90分；丙級(jí)：＜75分。報(bào)告規(guī)范質(zhì)控評(píng)分指標(biāo)[5-6]（表1）：基本信息（20分）、圖像質(zhì)量（20分）、文字描述（40分）和診斷書寫（20分）。我們采用的操作規(guī)范質(zhì)控評(píng)分指標(biāo)（表2）：儀器調(diào)節(jié)（25分）、檢查內(nèi)容（25分）、圖像質(zhì)量（35分）和檢后處置（15分）。比較分析兩組超聲檢查報(bào)告評(píng)分和操作評(píng)分的差異，通過(guò)6個(gè)月改善后，再分析比較兩組質(zhì)控分的差異和變化，同時(shí)觀察比較兩組質(zhì)控評(píng)價(jià)等級(jí)的差異和變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料測(cè)值以（）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)形式來(lái)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 質(zhì)控評(píng)分結(jié)果

試驗(yàn)組和對(duì)照組超聲檢查時(shí)間、報(bào)告規(guī)范和操作規(guī)范的質(zhì)控評(píng)分比較（表3），初期，試驗(yàn)組的平均檢查時(shí)間短于對(duì)照組、報(bào)告分和操作分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。在6個(gè)月后再次質(zhì)控檢查，試驗(yàn)組6個(gè)月后報(bào)告分及兩組6個(gè)月后操作分均高于初期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），對(duì)照組6個(gè)月后報(bào)告分與初期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組的平均檢查時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組操作分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組報(bào)告分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 超聲檢查報(bào)告單質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（分）

表2 超聲檢查操作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.2 質(zhì)控等級(jí)評(píng)定結(jié)果

兩組初期和6個(gè)月后報(bào)告規(guī)范和操作規(guī)范甲級(jí)數(shù)比較（表4），兩組報(bào)告規(guī)范和試驗(yàn)組操作規(guī)范6個(gè)月后甲級(jí)案例數(shù)與初期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組操作規(guī)范6個(gè)月后甲級(jí)案例數(shù)高于初期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組間比較，試驗(yàn)組報(bào)告規(guī)范初期及6個(gè)月后甲級(jí)案例數(shù)以及操作規(guī)范初期甲級(jí)案例數(shù)與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），試驗(yàn)組6個(gè)月后操作規(guī)范甲級(jí)案例數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。試驗(yàn)組操作規(guī)范的質(zhì)控檢查初期丙級(jí)案例有4例，6個(gè)月后無(wú)丙級(jí)案例，對(duì)照組操作規(guī)范均無(wú)出現(xiàn)丙級(jí)案例。

表3 兩組初期和6個(gè)月后的質(zhì)控評(píng)分比較（，分）

表3 兩組初期和6個(gè)月后的質(zhì)控評(píng)分比較（，分）

注：試驗(yàn)組組內(nèi)比較 A1 vs. A2，t=0.140，P=0.891；B1 vs. B2，t=5.503，P ＜ 0.001；C1 vs. C2，t=36.231，P ＜ 0.001；對(duì)照組組內(nèi)比較 A1 vs. A2，t=2.157，P=0.054；B1 vs. B2，t=0.573，P=0.578；C1 vs. C2，t=14.789，P ＜ 0.001

6個(gè)月后質(zhì)控分檢查時(shí)間A1（s） 報(bào)告規(guī)范B1 操作規(guī)范C1 檢查時(shí)間A2（s） 報(bào)告規(guī)范B2 操作規(guī)范C2試驗(yàn)組 12 269.4±64.2 90.0±2.6 77.4±5.7 266.6±75.7 94.2±2.4 86.8±5.3對(duì)照組 12 351.8±84.7 96.7±1.7 84.2±3.9 304.6±58.3 96.3±2.3 91.9±2.7 t 5.829 8.636 6.957 2.242 2.106 5.225 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.046 0.059 ＜0.001組別 n 初期質(zhì)控分

表4 兩組初期和6個(gè)月后報(bào)告規(guī)范和操作規(guī)范甲級(jí)數(shù)比較

3 討論

超聲臨床工作中，有時(shí)為了盡量滿足患者的要求和滿足臨床科室的需求，減少檢查的時(shí)間以及患者的等待時(shí)長(zhǎng)[7]，也可能是為了追求經(jīng)濟(jì)效益，導(dǎo)致部分超聲醫(yī)師檢查操作速度過(guò)快，操作不規(guī)范和不全面，容易出現(xiàn)誤診和漏診[7-8]；與病患溝通時(shí)間短甚至無(wú)溝通，沒有足夠的時(shí)間進(jìn)行鑒別診斷和討論就出具報(bào)告，內(nèi)容不規(guī)范，甚至自相矛盾，這些都容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛[9-10]。因此，在超聲科定期或不定期進(jìn)行質(zhì)控檢查是必要的。

超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)量評(píng)價(jià)包括定性與定量，定性和定量的質(zhì)控監(jiān)測(cè)是可行的[11]，指標(biāo)體系成為該評(píng)價(jià)的重要組成部分[12]，定量指標(biāo)是重要的、定性指標(biāo)也不可或缺[13]。超聲圖像的質(zhì)控是臨床診斷中必不可少的步驟[14]，通過(guò)動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)的聲像圖來(lái)對(duì)疾病進(jìn)行診療，具有顯著的操作者依賴[15]，成像質(zhì)量受檢查時(shí)操作規(guī)范的影響[16],因此聲像圖的質(zhì)量控制是檢查操作規(guī)范的根本內(nèi)容，規(guī)范的操作是產(chǎn)生規(guī)范的報(bào)告單的前提和基礎(chǔ)，通過(guò)操作規(guī)范評(píng)價(jià)將操作過(guò)程這個(gè)定性的指標(biāo)轉(zhuǎn)化為定量的指標(biāo)，便于統(tǒng)計(jì)、分析和追蹤，更容易實(shí)現(xiàn)超聲檢查操作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。超聲檢查報(bào)告是病案的重要組成部分[17]，報(bào)告規(guī)范是超聲質(zhì)量評(píng)價(jià)體系最重要的環(huán)節(jié)，有助于減少醫(yī)療糾紛，建立行之有效的報(bào)告規(guī)范評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是超聲質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)的重要保證[18]。操作規(guī)范和報(bào)告規(guī)范是與每位超聲醫(yī)師息息相關(guān)的質(zhì)控指標(biāo)。

傳統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)模式質(zhì)控中，超聲醫(yī)師會(huì)花費(fèi)較多時(shí)間更為認(rèn)真地執(zhí)行檢查操作和報(bào)告單書寫，這樣的結(jié)果往往表面上令人滿意。故初期對(duì)照組的檢查時(shí)間比試驗(yàn)組長(zhǎng)，報(bào)告分和操作分都比試驗(yàn)組的質(zhì)控分高（均P＜0.01）。在6個(gè)月改善后，對(duì)照組報(bào)告分仍較高，試驗(yàn)組的報(bào)告分和操作分以及對(duì)照組的操作分均較初期有明顯的進(jìn)步（均P＜0.01）。操作規(guī)范因未執(zhí)行定期質(zhì)控檢查，而報(bào)告規(guī)范每月定期檢查，故其問(wèn)題相對(duì)比較少，評(píng)分較高，除了報(bào)告分外，兩組的檢查時(shí)間和操作分仍然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。如此說(shuō)明，現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控檢查模式存在著形式主義，使得對(duì)照組的成績(jī)常令人滿意，也說(shuō)明了智能化模式的質(zhì)控，更能反映超聲醫(yī)師的真實(shí)工作狀態(tài)，從而更好地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題。故在PDCA循環(huán)6個(gè)月后復(fù)查中，試驗(yàn)組報(bào)告分和操作分均有較大的提高（均P＜0.01），體現(xiàn)了質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的要求[19-20]。等級(jí)評(píng)價(jià)方面，試驗(yàn)組操作規(guī)范雖然不再有丙級(jí)案例，但甲級(jí)數(shù)仍未能增加達(dá)到滿意，短期改善較難，所以，操作規(guī)范的定期質(zhì)控檢查十分必要，單純的報(bào)告規(guī)范質(zhì)控檢查是不夠的。無(wú)線超聲工作站在操作規(guī)范定期質(zhì)控檢查中具有方便實(shí)用的應(yīng)用價(jià)值，但也存在著設(shè)備數(shù)量多，無(wú)法連接到手機(jī)和無(wú)法監(jiān)測(cè)檢查醫(yī)師的操作手法等問(wèn)題，其智能化使用方法及在質(zhì)控中的應(yīng)用值得深入再研究探討。

綜上所述，無(wú)線超聲工作站的智能化初步應(yīng)用模式，可執(zhí)行隨機(jī)抽查法對(duì)超聲檢查操作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，真實(shí)反映超聲醫(yī)師平常的操作水平，避免形式主義，有助于提高超聲檢查的品質(zhì)，在質(zhì)控檢查中值得借鑒和推廣使用。