徐傳果 吳 芳

山東省泰安市婦幼保健院麻醉科，山東泰安 271000

體外循環(huán)導(dǎo)致的缺血再灌注損傷可引起線粒體內(nèi)膜通透性增高，屏障功能損傷，導(dǎo)致細(xì)胞色素C等引起細(xì)胞凋亡細(xì)胞因子大量釋放，產(chǎn)生心肌損傷[1-2]。以往研究提示小兒心肌缺血反應(yīng)不如成年人敏感，但小兒尤其是嬰幼兒其心臟結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育成熟，代謝與功能相對(duì)于成年人均有一定差異，且嬰幼兒對(duì)缺氧耐受性低，體外循環(huán)對(duì)其造成的影響更大[3-4]。故有效的心肌保護(hù)是小兒體外循環(huán)手術(shù)圍麻醉期必須解決的難題。七氟醚是目前臨床較為廣泛應(yīng)用的新型吸入麻醉藥物，具有芳香味[5]，且血?dú)夥峙湎禂?shù)低，油氣分配系數(shù)高，用于麻醉誘導(dǎo)與維持具有誘導(dǎo)平穩(wěn)、術(shù)后蘇醒快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于小兒麻醉的誘導(dǎo)與維持[6]。基礎(chǔ)研究提示[7]，通過七氟醚預(yù)處理及持續(xù)吸入維持具有一定的心肌保護(hù)效果，可安全的應(yīng)用于成人心臟體外循環(huán)手術(shù)。另外針對(duì)小兒患者實(shí)施七氟醚麻醉，其術(shù)后心肌損傷顯著降低[8]。本研究則主要探討七氟醚在嬰幼兒體外循環(huán)心肌再灌注損傷中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2019年11月本院收治的室間隔缺損擬于體外循環(huán)下實(shí)施心內(nèi)直視手術(shù)患兒80例為研究對(duì)象，入組前與患兒監(jiān)護(hù)人簽署入組同意書并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。室間膈缺損的診斷上以體格檢查心臟聽診結(jié)合心臟彩超確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確，存在左向右分流，存在體外循環(huán)下手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：監(jiān)護(hù)人未簽字者、合并其他系統(tǒng)先天性畸形者、存在嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙者、合并右向左分離者，支氣管哮喘者、對(duì)擬定使用藥物過敏者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。觀察組：男23例，女17例，年齡1～11個(gè)月，平均（8.3±1.1）個(gè)月，手術(shù)時(shí)體重4.0～12.5kg，平均（7.1±0.3）kg，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)者16例，Ⅲ級(jí)者24例；對(duì)照組：男22例，女18例，年齡1～12個(gè)月，平均（8.2±1.0）個(gè)月，手術(shù)時(shí)體重4.0～12.6kg，平均（7.0±0.3）kg，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)者15例，Ⅲ級(jí)者25例，兩組性別、年齡、手術(shù)時(shí)體重及ASA分級(jí)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患兒均在全身麻醉體外循環(huán)下實(shí)施手術(shù)，術(shù)前根據(jù)室間膈缺損程度制訂手術(shù)方案。麻醉誘導(dǎo)行靜脈快誘導(dǎo)氣管插管，麻醉成功后行有創(chuàng)動(dòng)脈壓及深靜脈穿刺置管，術(shù)中使用靜吸復(fù)合麻醉維持。體外循環(huán)使用Stockert Ⅱ型人工心肺機(jī)、Dideco 901型模肺氧合器，并將流量調(diào)整 為 150～ 180mL/（kg·min），直腸溫控制在32～36℃，并在體外循環(huán)后實(shí)施改良超濾。在體外循環(huán)開始前，對(duì)照組經(jīng)氣管插管吸入50%氧氣，觀察組在主動(dòng)脈阻斷前吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，H20173007）1.5MAC持續(xù)15min，且在主動(dòng)脈開放后吸入七氟醚1.5MAC持續(xù)15min。

1.3 觀察指標(biāo)

比較停止體外循環(huán)時(shí)兩組炎癥因子水平；比較兩組停止體外循環(huán)時(shí)心肌酶及肌鈣蛋白水平；比較兩組停止體外循環(huán)時(shí)血管內(nèi)皮功能與再生能力；比較圍麻醉期兩組出現(xiàn)的心律失常情況。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

炎癥因子主要觀察腫瘤壞死因子-α（TNF-α，5～100ng/L），超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP，≤ 10mg/L）；血管內(nèi)皮功能主要觀察：內(nèi)皮素-1（ET-1，43.5～58.4ng/L），一氧化氮（NO，13.8～34.6μmol/L），心血管再生能力主要觀察血管內(nèi)皮生長因子（VEGF，55.0～90.0ng/L）和堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF，36.9～58.8ng/L）；心肌酶主要觀察乳酸脫氫酶（LDH，100～ 240U/L），肌酸激酶同工酶（CKMB，0 ～ 25IU/L），肌鈣蛋白Ⅰ（cTnI，＜ 0.1μg/L）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體外循環(huán)前及停止體外循環(huán)時(shí)兩組炎癥因子水平比較

兩組體外循環(huán)前TNF-α水平和hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），停止體外循環(huán)時(shí)觀察組TNF-α水平和hs-CRP水平均低于對(duì)照組（t=5.773、42.567，P＜ 0.05），見表 1。

表1 體外循環(huán)前及停止體外循環(huán)時(shí)兩組炎癥因子水平比較（）

表1 體外循環(huán)前及停止體外循環(huán)時(shí)兩組炎癥因子水平比較（）

注：t1和P1為觀察組體外循環(huán)前后比較，t2和P2為對(duì)照組體外循環(huán)前后比較，t3和P3為兩組體外循環(huán)前比較，t4和P4為兩組停止體外循環(huán)時(shí)比較

組別 TNF-α（ηg/L） hs-CRP（mg/L）觀察組 體外循環(huán)前 235.5±25.6 201.1±15.8停止體外循環(huán)時(shí) 83.1±2.3 80.2±3.7對(duì)照組 體外循環(huán)前 236.1±25.8 200.9±15.9停止體外循環(huán)時(shí) 108.2±27.4 156.4±10.7 t1 37.500 47.120 P1 0.000 0.000 t2 21.494 14.685 P2 0.000 0.000 t3 0.104 0.056 P3 0.917 0.955 t4 5.773 42.567 P4 0.000 0.000

2.2 兩組體外循環(huán)前及停止體外循環(huán)時(shí)心肌酶及肌鈣蛋白水平比較

兩組體外循環(huán)前心肌酶指標(biāo)LDH、CKMB水平及cTnI水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），停止體外循環(huán)時(shí)，兩組LDH、CKMB及cTnI水平均顯著高于體外循環(huán)前（P＜0.05），且觀察組心肌酶指標(biāo)LDH及CKMB水平均低于對(duì)照組（t=16.163、42.116，P＜0.05），cTnI水平低于對(duì)照組（t=19.799，P＜ 0.05），見表 2。

2.3 兩組體外循環(huán)前及停止體外循環(huán)時(shí)血管內(nèi)皮功能與再生能力比較

兩組體外循環(huán)前血管內(nèi)皮功能ET-1水平及NO水平，再生能力bFGF水平和VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），停止體外循環(huán)時(shí)觀察組NO水平及VEGF水平、bFGF水平高于對(duì)照組（t=13.434、29.329、28.114，P＜ 0.05），ET-1水平低于對(duì)照組（t=14.747，P＜ 0.05），見表3。

2.4 兩組圍麻醉期出現(xiàn)的心律失常情況比較

觀察組圍麻醉期出現(xiàn)室性早搏、心肌缺血、心室顫動(dòng)及心室撲動(dòng)的總比例顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 4。

表2 兩組體外循環(huán)前及停止體外循環(huán)時(shí)心肌酶及肌鈣蛋白水平比較（）

表2 兩組體外循環(huán)前及停止體外循環(huán)時(shí)心肌酶及肌鈣蛋白水平比較（）

注：t1和P1為觀察組體外循環(huán)前后比較，t2和P2為對(duì)照組體外循環(huán)前后比較，t3和P3為兩組體外循環(huán)前比較，t4和P4為兩組停止體外循環(huán)時(shí)比較

cTnI（ng/mL）觀察組 體外循環(huán)前 135.6±20.1 16.8±0.8 0.03±0.01停止體外循環(huán)時(shí) 237.4±37.4 21.2±1.5 0.08±0.01對(duì)照組 體外循環(huán)前 135.5±20.0 16.9±0.9 0.03±0.01停止體外循環(huán)時(shí) 384.4±43.7 56.6±5.1 0.15±0.02 t1 15.164 16.369 22.361 P1 0.000 0.000 0.000 t2 32.755 48.483 33.941 P2 0.000 0.000 0.000 t3 0.022 0.525 0.000 P3 0.982 0.601 1.000 t4 16.163 41.116 19.799 P4 0.000 0.000 0.000組別 LDH（U/L）CKMB（U/L）

3 討論

室間隔缺損屬臨床常見先天性心血管疾患，隨著病程延長可能導(dǎo)致右向左分流，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至威脅生命安全，不利于小兒機(jī)體發(fā)育[9]。目前針對(duì)室間膈缺損治療首選手術(shù)修補(bǔ)，手術(shù)需在體外循環(huán)下實(shí)施，致使心血管系統(tǒng)出現(xiàn)缺血再灌注過程，進(jìn)而引起心肌損傷，不利于患兒預(yù)后[10]。故針對(duì)體外循環(huán)下實(shí)施室間膈缺損修補(bǔ)術(shù)患者采用措施以提高心肌保護(hù)，減少缺血再灌注損傷十分必要[11]。近年針對(duì)吸入麻醉藥的研究提示[12]，七氟醚預(yù)處理在一定程度上能減少嬰幼兒體外循環(huán)過程中心肌再灌注損傷，具有較理想的臨床效果。

表3 兩組體外循環(huán)前及停止體外循環(huán)時(shí)血管內(nèi)皮功能與再生能力比較（）

表3 兩組體外循環(huán)前及停止體外循環(huán)時(shí)血管內(nèi)皮功能與再生能力比較（）

注：t1和P1為觀察組體外循環(huán)前后比較，t2和P2為對(duì)照組體外循環(huán)前后比較，t3和P3為兩組體外循環(huán)前比較，t4和P4為兩組停止體外循環(huán)時(shí)比較

組別 ET-1（ηg/L） NO（μmol/L） VEGF（ηg/L） bFGF（ηg/L）觀察組 體外循環(huán)前 46.0±2.9 43.1±1.2 53.6±4.9 33.6±4.3停止體外循環(huán)時(shí) 27.6±2.5 59.9±10.5 85.6±6.8 43.7±3.7對(duì)照組 體外循環(huán)前 45.9±3.0 43.0±1.3 53.7±5.0 33.5±4.4停止體外循環(huán)時(shí) 60.1±5.3 37.4±1.4 49.7±3.7 25.6±1.7 t1 30.394 10.054 24.147 11.261 P1 0.000 0.000 0.000 0.000 t2 35.076 18.538 4.067 10.529 P2 0.000 0.000 0.000 0.000 t3 0.152 0.357 0.090 0.103 P3 0.880 0.722 0.928 0.918 t4 14.747 13.434 29.329 28.114 P4 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組圍麻醉期出現(xiàn)的心律失常情況比較

針對(duì)室間膈缺損實(shí)施體外循環(huán)下修補(bǔ)術(shù)者，觀察組行七氟醚處理，相對(duì)于吸入氧氣的對(duì)照組，比較停止體外循環(huán)時(shí)兩組炎癥因子水平發(fā)現(xiàn)，停止體外循環(huán)時(shí)觀察組TNF-α水平和hs-CRP水平均低于對(duì)照組。證明針對(duì)室間膈缺損實(shí)施體外循環(huán)下行七氟醚處理，在一定程度上可降低機(jī)體炎癥反應(yīng)因子水平。另外停止體外循環(huán)時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組心肌酶指標(biāo)LDH及CKMB水平均低于對(duì)照組，cTnI水平低于對(duì)照組。提示針對(duì)室間膈缺損實(shí)施體外循環(huán)下行七氟醚處理，具有顯著的心肌保護(hù)作用。同時(shí)停止體外循環(huán)時(shí)觀察組NO水平及VEGF水平、bFGF水平高于對(duì)照組，ET-1水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。證明針對(duì)室間膈缺損實(shí)施體外循環(huán)下行七氟醚處理，可促進(jìn)血管再生，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。最后觀察組圍麻醉期出現(xiàn)室性早搏、心肌缺血、心室顫動(dòng)及心室撲動(dòng)的總比例顯著低于對(duì)照組。說明針對(duì)室間隔缺損實(shí)施體外循環(huán)下行七氟醚處理，對(duì)減少圍術(shù)期并發(fā)癥尤其是心律失常有重要價(jià)值。

本研究觀察組使用的七氟醚處理，通過提高心肌三磷酸腺苷依賴性鉀離子通道，促使線粒體基質(zhì)膨脹，更好的確保線粒體完整性，提高機(jī)體有氧代謝，提高心肌能量供應(yīng)，進(jìn)而發(fā)揮心肌保護(hù)作用[13-16]。另外，七氟醚處理后還可通過激活蛋白激酶C系統(tǒng)，促進(jìn)活性氧產(chǎn)生[17]，進(jìn)一步提高心肌保護(hù)作用。

綜上所述，針對(duì)室間膈缺損實(shí)施體外循環(huán)下行七氟醚處理，能有效降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高心肌保護(hù)作用，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能恢復(fù)，降低圍麻醉期心律失常發(fā)生率。