張秀萍 李智勇 王志明，2▲

1.復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院腫瘤內科，福建廈門 361015；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院腫瘤內科，上海 200032

惡性腫瘤嚴重危害居民身心健康，是我國居民最常見死亡原因之一。最新報告顯示，我國惡性腫瘤新發(fā)病例及死亡病例分別約占全球的23.7%和30%，發(fā)病率及死亡率均居世界前列[1-4]。《健康中國2030規(guī)劃綱要》把提高腫瘤5年生存率列為一項重要評價標準[5]。定期篩查、準確診斷及分期、規(guī)范治療是控制腫瘤發(fā)病率及死亡率的關鍵[6]。癌癥的發(fā)病原因復雜多樣，多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）診療模式成為腫瘤診療的國際趨勢。自20世紀90年代以來，腫瘤MDT模式在歐洲和美國迅速發(fā)展[7-10]。MDT診療模式有助于推動惡性腫瘤的規(guī)范化診治，在國內外常見惡性腫瘤診療指南中常列為Ⅰ級推薦[11- 12]。近年來隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，各地新建綜合性醫(yī)院如雨后春筍般涌出，提高惡性腫瘤診療水平是提高臨床療效的關鍵。本文將結合復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院（以下簡稱復旦中山廈門醫(yī)院）MDT診療模式在腫瘤臨床教學中的經(jīng)驗來進一步探討其作用。

1 新建綜合醫(yī)院的增長情況及腫瘤臨床教學中存在的問題

根據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)發(fā)布的年度統(tǒng)計公報顯示：近五年來（2014～2018年），我國新增二級及三級醫(yī)院數(shù)量呈持續(xù)增長態(tài)勢，每年新增三級醫(yī)院數(shù)均在100家以上，見表1。以廈門為例，近五年已建成并投入使用的綜合醫(yī)院有復旦中山廈門醫(yī)院、廈門弘愛醫(yī)院及廈門大學附屬翔安醫(yī)院，在建及規(guī)劃在建的綜合醫(yī)院有環(huán)東海域醫(yī)院、馬鑾灣醫(yī)院、集美新城醫(yī)院及四川大學華西廈門醫(yī)院。同時，根據(jù)國家醫(yī)學中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心設置規(guī)劃，更多具有豐富醫(yī)療資源的地區(qū)將在醫(yī)療資源欠缺的區(qū)域開設分院，如301解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院等，綜合醫(yī)院數(shù)量將進一步提高。

表1 2014～2018年我國二級及三級醫(yī)院新增醫(yī)院數(shù)（家）

新建綜合醫(yī)院改善了當?shù)丶爸苓吘用竦木歪t(yī)環(huán)境，對當?shù)氐尼t(yī)療技術進行了錯位補充，有利于國民健康水平的提升。與當?shù)貍鹘y(tǒng)成熟醫(yī)院相比，新建綜合醫(yī)院在臨床醫(yī)療方面往往具備一定的差異化診療特色和技術互補優(yōu)勢，但在臨床教學方面存在某些不足。以腫瘤臨床教學為例，新建綜合醫(yī)院主要存在以下問題[13-14]：（1）青年醫(yī)師占比高：新建綜合醫(yī)院年輕醫(yī)師占比高，存在?？浦R深度不夠、團隊合作欠佳等問題；（2）中層醫(yī)師隊伍力量薄弱：發(fā)展成熟的綜合醫(yī)院，中層醫(yī)師承擔臨床教學的任務，新建綜合醫(yī)院這方面相對薄弱；（3）教學病例資料庫有限：新建綜合醫(yī)院由于建立不久，收治病例數(shù)少，能用于教學分析的病例資料較少；（4）院內及院際交流機會少：新建綜合醫(yī)院受制于其學術資源及學術影響力，院內及院際交流上機會相對較少。

2 MDT診療模式的內容及優(yōu)點

MDT診療模式是指與患者疾病相關的不同學科領域的專家，在特定的時間和地點、針對特定的疾病進行會議討論，從而共同商討診治決策[7]。MDT診療興起于英國并逐步得到完善，腫瘤領域的MDT診療模式由美國正式提出，并逐漸向世界推廣，目前包括NCCN、ESMO及CSCO指南等主流腫瘤診治指南中均作為重要推薦[11-12，15]。MDT診療模式在惡性腫瘤診治中主要存在以下優(yōu)勢[14，16]：（1）提供最佳診治策略：MDT診療模式集中了腫瘤內外科、放療科、放射科、病理科、營養(yǎng)科等相關科室，在腫瘤的診斷、分期、手術、藥物治療、營養(yǎng)調節(jié)等方面提供最佳策略；（2）節(jié)約患者就診及醫(yī)師診療時間：患者可一次就診多個臨床科室的相應專家，節(jié)省候診、待診及診治時間，與此同時臨床醫(yī)師亦節(jié)省相互溝通交流時間；（3）提高疑難病例診治水平：MDT診療病例往往在診斷或治療上存在難點，通過集中討論可以解決難點，同時加深對此類疾病的認識，提高疑難病例診治能力；（4）方便教學，有利于腫瘤團隊建設：MDT診療病例能夠幫助低年資醫(yī)師提高疑難病例診斷、分期及治療能力。

3 復旦大學附屬中山醫(yī)院的腫瘤MDT診療模式情況

復旦大學附屬中山醫(yī)院是國內較早開展MDT診療的醫(yī)院之一，醫(yī)院目前共有腫瘤MDT診療團隊10多個，均高效運轉并為患者提供高質量的服務，其中在消化道腫瘤及軟組織肉瘤方面有10年以上的MDT診療經(jīng)驗，在提高臨床診治水平及培養(yǎng)研究生和?？漆t(yī)生中起到了積極作用。

4 復旦中山廈門醫(yī)院MDT診療模式在臨床腫瘤教學中的應用

復旦中山廈門醫(yī)院是復旦大學附屬中山醫(yī)院（以下簡稱上海中山醫(yī)院）全面運營的綜合性三級醫(yī)院，醫(yī)院開業(yè)于2017年8月，中高級醫(yī)務人員均由上?？偛颗汕?，所有住院醫(yī)師在上?？偛客瓿?～3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，人員配置與管理模式與上海同質。復旦中山廈門醫(yī)院繼承上海中山醫(yī)院MDT診療傳統(tǒng)并將其運用于臨床教學，以教帶學，促進腫瘤臨床診治及臨床教學雙向提升。首先，在醫(yī)院指導及支持下，組織腫瘤內科、普外科、肝腫瘤內科、婦科、放療科、中西醫(yī)結合科、影像科、病理科及營養(yǎng)科等科室的副主任及以上職稱的固定醫(yī)師組成MDT診療團隊，固定每周二中午進行MDT病例討論；其次，MDT討論病例主要由腫瘤內科、普外科、肝腫瘤內科、中西醫(yī)結合科等科室提供，同時接受醫(yī)院其他科室提供的病例；最后，充分利用現(xiàn)代信息技術進行遠程診療，實現(xiàn)滬廈兩地MDT診療資源共享。

MDT診療在臨床腫瘤教學中的實施細節(jié)如下。（1）匯總資料：住院醫(yī)師收集病史、體征、輔助檢查等資料；（2）制作幻燈：住院醫(yī)師根據(jù)收集的臨床資料制作演示幻燈，提煉病史、提出診療難點及需MDT團隊解決的問題；（3）內容審核：副主任及以上醫(yī)師審核資料、幻燈內容，修正并補充討論內容；（4）病例匯報：討論當日由住院醫(yī)師匯報病例；（5）專家討論：MDT團隊就病例中遇到的病理、診斷、分期、全身治療及局部治療方案等方面進行討論并制定診療計劃；（6）專病學習：住院醫(yī)師就此次MDT討論的相關病種的診療思路進行解析，后專家進行點評；（7）資料匯編：設置專人負責MDT討論病例相關資料的匯編，已備后續(xù)查詢回顧。

5 MDT模式在臨床腫瘤教學中的作用探討

腫瘤MDT診療教學模式融合了以授課為導向（lecture-based learning，LBL）教學、以案例為導向（case-based learning，CBL）教學以及以問題為導向（problem-based learning，PBL）教學三種教學模式[13，17-18]，可以充分調動住院醫(yī)師學習積極性及責任感，有助于住院醫(yī)師增強對相應病種的學習與認識、增強相關疾病的診治技巧，在新建綜合醫(yī)院腫瘤教學中的作用尤為突出。在具體的實施過程中，MDT診療教學模式主要有助于住院醫(yī)師以下能力的培養(yǎng)。（1）病史采集及體格檢查能力：MDT病例具有少見、復雜、疑難等特點，病史采集及體格檢查難度較高，詢問病史、體格檢查及病例匯報過程中提高了住院醫(yī)師的臨床責任感及工作積極性；同時，上級醫(yī)師對MDT病例在病史、體征方便進行進一步補充，有助于住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)自身問題，進一步提高病史采集及體格檢查能力，具有事半功倍的效果。（2）總結歸納能力：對臨床資料進行總結歸納、從復雜的病史中提煉有效信息是解決疑難問題的關鍵，住院醫(yī)師在幻燈制作過程中需分析疾病診療關鍵，準確提煉有效病史及體征，發(fā)現(xiàn)并解決所遇到的問題。（3）自學能力：住院醫(yī)師需自學討論病種的最新診療進展，從而提高對相關疾病臨床特點的認識，進一步培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。（4）幻燈制作及病史匯報能力：良好的幻燈展示及病史匯報是聽眾獲得臨床信息重要的途徑，幻燈制作及病史匯報能力的培養(yǎng)對臨床工作、科研匯報、團隊合作等方面均有益。（5）溝通能力：MDT涉及多學科之間的溝通，住院醫(yī)師在參與MDT過程中，通過相互間的交流學習來提高溝通能力。（6）疑難病例解決能力：通過MDT討論，對疾病診治各方面的知識加以補充，為后續(xù)類似病例的診治提供參考。（7）讀片能力：通過放射科、病理科等相關科室專家的深入解讀，對相關知識點有更深刻的認識，有助于相關能力的培養(yǎng)。MDT診療教學模式在新建綜合醫(yī)院腫瘤臨床教學的作用不僅限于上述幾個方面，在院際交流、平臺搭建方面也有重要意義。

6 展望及討論

腫瘤MDT診療模式發(fā)展非常迅速，其在臨床診療中的作用越來越為大家所認可。將腫瘤MDT診療模式應用于新建綜合醫(yī)院的腫瘤教學尚處于起步階段，諸如MDT病例提供的數(shù)量、MDT會議參加的積極性、MDT討論病例的質量等方面尚需進一步完善，住院醫(yī)師相關能力的評估需進一步量化，以期對以后的臨床教學提供參考。隨著腫瘤MDT診療教學模式的進一步推廣及應用，將對腫瘤臨床教學產(chǎn)生深遠影響。