高俊霞，姚慧欣，王艷蘋，王志龍，劉 爽，鄧衛(wèi)紅

(牡丹江醫(yī)學(xué)院1.附屬紅旗醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科；2.附屬紅旗醫(yī)院繼續(xù)教育科；3.第一臨床醫(yī)學(xué)院；4.附屬紅旗醫(yī)院心臟重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江 牡丹江 157011)

全科醫(yī)學(xué)是一門整體性、實(shí)踐性很強(qiáng)的綜合性學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)臨床帶教是將醫(yī)學(xué)理論轉(zhuǎn)化為全科臨床應(yīng)用的必經(jīng)途徑，是培養(yǎng)臨床醫(yī)生實(shí)際工作能力，并向全科專業(yè)轉(zhuǎn)換的重要環(huán)節(jié)。全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)對于剛出校門的年輕醫(yī)生，在專業(yè)知識的學(xué)習(xí)、工作能力的培養(yǎng)和職業(yè)道德的形成，都是一個(gè)重要的時(shí)期。我國目前正處于實(shí)施“健康中國2030”規(guī)劃綱要關(guān)鍵時(shí)期，全科醫(yī)師制度將成為“強(qiáng)基層、推進(jìn)分級診療體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)”[1]，而我國的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)正處于逐步完善階段，存在很多不足之處，探索行之有效的臨床帶教方法，提高規(guī)培醫(yī)生的臨床綜合工作能力，逐步成為所有住院醫(yī)師規(guī)范化基地亟待解決的問題。本研究對牡丹江醫(yī)學(xué)院共4屆全科規(guī)培學(xué)員采用不同的帶教方法進(jìn)行了分組研究，并開展了學(xué)員對帶教導(dǎo)師師資結(jié)構(gòu)需求的調(diào)查，現(xiàn)將培訓(xùn)及調(diào)查結(jié)果情況匯報(bào)如下。

1 對象與方法

1.1 教學(xué)對象以2015年10月至2019年10月間共4屆在全科規(guī)培基地的學(xué)員為研究對象，包括全脫產(chǎn)培訓(xùn)及在職培訓(xùn)學(xué)員，共60人，年齡在24～32歲，平均年齡26.2歲；其中男性26人(占43.3%)，女性34人(占56.7%)，每屆入科學(xué)員均按照學(xué)號奇偶性，分為“專人組”和“團(tuán)隊(duì)組”，在本實(shí)驗(yàn)前對學(xué)員進(jìn)行摸底考核，學(xué)員基礎(chǔ)情況見表1。其中，“專人組”是采用傳統(tǒng)的“一對一”的帶教方法，即由全科規(guī)培基地教研室指定一名具副高級或以上教學(xué)職稱的教師承擔(dān)，組成“1名教師+1名學(xué)員”的培訓(xùn)小組；“團(tuán)隊(duì)組”是采用“多對一”的帶教方式，該團(tuán)隊(duì)由3名教師(至少1名副高級或以上級別教師)和1名學(xué)員組成，構(gòu)成一個(gè)4人的培訓(xùn)小組。兩組學(xué)員在培訓(xùn)前的理論成績和技能成績差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 “專人組”與“團(tuán)隊(duì)組”學(xué)員實(shí)驗(yàn)前理論及技能的測評結(jié)果

1.2 培訓(xùn)內(nèi)容執(zhí)行2014年國家衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中全科培訓(xùn)細(xì)則，在全科規(guī)培基地培訓(xùn)3個(gè)月，內(nèi)容主要包括全科思維理論培訓(xùn)和技能培訓(xùn)。

1.2.1 全科思維理論培訓(xùn) 全科思維理論培訓(xùn)為36學(xué)時(shí)，兩組學(xué)員的理論授課內(nèi)容均按照國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行。主要涵蓋：全科基礎(chǔ)理論，全科醫(yī)療，社區(qū)慢病管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)政策及管理要求。

1.2.2 技能操作培訓(xùn) 兩組學(xué)員的技能培訓(xùn)內(nèi)容均按照國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行，主要利用醫(yī)學(xué)院的技能實(shí)訓(xùn)中心的設(shè)備和標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient，SP)進(jìn)行培訓(xùn)。技能培訓(xùn)包含以下5項(xiàng)：問診和SOAP病歷，體格檢查及基本技能操作，輔助檢查判讀分析，病例分析和治療方案，醫(yī)患溝通。

1.3 帶教方法

1.3.1 “專人組”帶教方法 納入到“專人組”的學(xué)員，理論教學(xué)和技能培訓(xùn)均由指定的“專人”講授(即由全科規(guī)培教研室指定一名具副高級或以上教學(xué)職稱的教師承擔(dān))，理論帶教多采用傳統(tǒng)的學(xué)術(shù)講座式教學(xué)方法，以臨床病例(門診和病房)或模擬醫(yī)學(xué)場景作為依托，技能帶教也由“專人組”教師進(jìn)行“一對一”輔導(dǎo)培訓(xùn)，方法上以教師的“教”為中心，學(xué)生被動(dòng)的“接受”教學(xué)內(nèi)容。

1.3.2 “團(tuán)隊(duì)組”帶教方法 納入到“團(tuán)隊(duì)組”的學(xué)員，理論教學(xué)和技能培訓(xùn)由“團(tuán)隊(duì)組”的3名教師成員分擔(dān)(即由“3名教師+1名學(xué)員”組成)，理論帶教則多采用PBL(Problem-based learning，PBL)方法進(jìn)行，學(xué)員需參與團(tuán)隊(duì)的討論來解決發(fā)現(xiàn)的問題[2]，技能培訓(xùn)三名帶教老師采用“帶教輔導(dǎo)—測評反饋—再次輔導(dǎo)”的反饋帶教方法進(jìn)行。

1.3.3 學(xué)員“管床制”帶教方法 帶教采用理論與實(shí)踐相結(jié)合的方式進(jìn)行。所有學(xué)員除在全科門診進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)外，均需在指導(dǎo)教師的帶領(lǐng)下，對病區(qū)患者進(jìn)行獨(dú)立管床工作。在所有科室學(xué)習(xí)期間至少管理病床5張以上，并全程負(fù)責(zé)管床患者的采集病史，電子病歷的書寫，輔助檢查的開展，參與查房和制定治療方案。

1.4 評價(jià)方法

1.4.1 考核辦法 觀察指標(biāo)包括理論考核和技能測試兩部分。理論考核：即業(yè)務(wù)水平理論測試。采用我校購買的“電子書包”規(guī)培考核軟件進(jìn)行組卷，進(jìn)行理論業(yè)務(wù)水平測評，以150道全科相關(guān)客觀選擇題作為考核內(nèi)容，滿分150分，應(yīng)用考核系統(tǒng)自動(dòng)閱卷，以測試分?jǐn)?shù)作為理論考核成績。技能考核：即問診和SOAP病歷、體格檢查和技能操作、輔助檢查判讀分析、病例分析治療方案、醫(yī)患溝通，共5部分構(gòu)成。由經(jīng)過培訓(xùn)的3名固定考官進(jìn)行考核，以每名學(xué)員的平均技能成績，作為技能培訓(xùn)效果的客觀評估數(shù)據(jù)，進(jìn)行技能培訓(xùn)效果的考察[3]。

1.4.2 問卷調(diào)查 全科規(guī)培的每名學(xué)員在校期間均由“導(dǎo)師”帶教。全科規(guī)培基地的帶教老師均具備全科師資條件，其他專業(yè)科室的教師，除了具備?？茙熧Y資質(zhì)以外，還需具備全科師資資質(zhì)，才能成為全科學(xué)員的帶教“導(dǎo)師”。對于每名學(xué)員來說，各個(gè)科室的帶教導(dǎo)師構(gòu)成了針對個(gè)人的“導(dǎo)師組”。在導(dǎo)師們的指導(dǎo)下，全科學(xué)員無論在哪個(gè)科室學(xué)習(xí)，均能融入“全科理念”，提高全科學(xué)員的實(shí)際工作能力。為獲得學(xué)員對導(dǎo)師資格的需求情況，設(shè)計(jì)問卷進(jìn)行調(diào)查。問卷調(diào)查內(nèi)容主要包括：對導(dǎo)師的年齡、性別、學(xué)歷、教學(xué)職稱，預(yù)防康復(fù)、保健教學(xué)背景及社區(qū)全科帶教經(jīng)驗(yàn)等方面。在培訓(xùn)結(jié)束后所有學(xué)員進(jìn)行答卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析評估數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員成績比較經(jīng)過兩種不同的帶教方法培訓(xùn)后，學(xué)員的成績結(jié)果比較見表2。測評成績差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，僅技能培訓(xùn)中的1項(xiàng)(體格檢查及基本技能操作)成績在兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩種帶教方法培訓(xùn)后學(xué)員成績的比較

2.2 兩組學(xué)員對“導(dǎo)師組”師資構(gòu)成的需求兩組學(xué)員對導(dǎo)師組資格的需求情況見表3。本次調(diào)查顯示：兩組學(xué)員均高度關(guān)注帶教自己的“導(dǎo)師組”師資成員的學(xué)歷、教學(xué)職稱及社區(qū)全科帶教經(jīng)歷這三方面的因素。兩組學(xué)員普遍期望獲得具有碩士以上學(xué)歷(96.7%)、高級別教學(xué)職稱(93.3%)及社區(qū)全科帶教經(jīng)驗(yàn)(90.0%)的教師來指導(dǎo)自己的規(guī)培學(xué)習(xí)，而兩組學(xué)員對導(dǎo)師組師資成員的年齡及性別關(guān)注率略低(33.3%)。

表3 “專人組”與“團(tuán)隊(duì)組”學(xué)員對“導(dǎo)師組”師資結(jié)構(gòu)的需求比較[n(%)]

3 討論

目前，國內(nèi)的全科規(guī)培基地多設(shè)立于三級甲等綜合醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科，規(guī)培的帶教任務(wù)也主要由基地的教師來承擔(dān)。教師采用何種帶教方法才能使學(xué)員的能力得到提升，是我們當(dāng)前亟待解決的問題?！皩Ｈ私M”帶教方法的優(yōu)點(diǎn)在于學(xué)員能夠得到個(gè)體化的指導(dǎo)和口傳心授，是課堂教學(xué)的有益補(bǔ)充，是本實(shí)驗(yàn)的采用的帶教方法之一，但是也存在許多弊端：帶教時(shí)因教師個(gè)人精力有限，臨床工作量大，往往不能當(dāng)場對學(xué)員進(jìn)行診療思路和方法的指導(dǎo)，學(xué)員無法及時(shí)在和教師臨床學(xué)習(xí)中理清診治思路，而在診治結(jié)束后與老師討論時(shí)對病患的印象已較模糊，存在診療與講解不能同步的矛盾，使帶教培訓(xùn)效果打折。本次實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)：“專人組”帶教師資還存在帶教過程中個(gè)人見解突出，受到教師個(gè)人知識與經(jīng)驗(yàn)的限制，使得學(xué)員易出現(xiàn)思維固化，這使得人才培養(yǎng)效率低，數(shù)量少，故“專人組”帶教方法在本實(shí)驗(yàn)具體實(shí)施過程中，弊端是較為明顯的。

本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：“團(tuán)隊(duì)組”帶教方法優(yōu)點(diǎn)突出，學(xué)員的理論和技能操作水平整體提高明顯?！皥F(tuán)隊(duì)組”帶教過程中，3名帶教老師在醫(yī)、教、研方面具有各自特有的優(yōu)勢，打破了傳統(tǒng)的“一對一”帶教教師自身學(xué)識和經(jīng)驗(yàn)的局限性，可以滿足學(xué)員全方位發(fā)展的需要，使學(xué)員思維更為全面。另外，“團(tuán)隊(duì)組”帶教方法，在培訓(xùn)過程中潛移默化的培養(yǎng)了學(xué)員的集體主義精神和團(tuán)隊(duì)意識，通過在團(tuán)隊(duì)中參與問題的討論與分析，鍛煉了學(xué)員的溝通能力，培養(yǎng)了學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)、深入分析的能力，從而可以解決今后社區(qū)居民的實(shí)際臨床問題[4]。

常言道“名師出高徒”，優(yōu)質(zhì)的帶教師資結(jié)構(gòu)是保障教學(xué)質(zhì)量的首要因素，由于我國目前全科醫(yī)學(xué)發(fā)展還在起步階段，多數(shù)規(guī)培基地的師資為專科教師，對全科醫(yī)學(xué)了解少，缺乏社區(qū)管理患者的經(jīng)驗(yàn)[5]，較大比例的教師未接受過規(guī)范的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)或僅僅接受過非常短期的培訓(xùn)，難以較好的完成全科學(xué)員的帶教工作和崗位勝任力的培養(yǎng)[6]，教師們也急需充實(shí)全科醫(yī)學(xué)理論知識，來滿足帶教要求。通過本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)：兩組學(xué)員均關(guān)注帶教自己的“導(dǎo)師組”成員的學(xué)歷、教學(xué)職稱、社區(qū)全科教學(xué)經(jīng)驗(yàn)等因素，期望為下一步制定師資培訓(xùn)計(jì)劃起到初步引導(dǎo)的作用。

綜上所述，在帶教全科規(guī)培學(xué)員的工作中，科學(xué)合理的應(yīng)用帶教方法，不斷優(yōu)化師資結(jié)構(gòu)，既有利于提升學(xué)員的臨床工作能力，也有助于提升帶教師資的素質(zhì)和能力，臨床應(yīng)用價(jià)值良好。盡管如此，當(dāng)前的全科規(guī)培工作仍處在探索完善的過程中。本實(shí)驗(yàn)建議推廣應(yīng)用的“團(tuán)隊(duì)組”帶教方法，使全科規(guī)培學(xué)員的醫(yī)學(xué)實(shí)踐工作能力獲得顯著的提高，鞏固了醫(yī)學(xué)理論知識，加強(qiáng)了學(xué)員全科思維和全科理念，理論聯(lián)系實(shí)際的能力，促進(jìn)了學(xué)員的崗位勝任力及全科實(shí)踐技能的提高[7]。但本次研究樣本量較少，尚處在探索階段，培訓(xùn)過程的許多環(huán)節(jié)也未能做深入研究，故需更大的樣本數(shù)據(jù)和多因素分析研究來進(jìn)行深入探究。