田 敏,田寶國,王子平

(濰坊醫(yī)學(xué)院1.臨床醫(yī)學(xué)系；2.附屬青州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,山東 濰坊 261000)

脊髓亞急性聯(lián)合變性(Subacute combined degeneration of spinal cord,SCD)是一種罕見的脊髓背側(cè)柱脫髓鞘的病因,也是維生素B12缺乏所致的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。SCD患者并發(fā)舞蹈癥及感覺平面障礙較少見,現(xiàn)報(bào)告我院1例患者臨床資料并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者男性,66歲,因進(jìn)行性四肢麻木1月,加重2 d入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)四肢麻木不適,雙上肢自腕以下麻木,雙下肢自踝以下麻木為主,腹部麻木不適,足下踩棉感,伴雙下肢僵硬感,行走不穩(wěn),腹部束帶感,偶有頭暈不適,尿頻、尿急,偶有尿失禁。2 d前無明顯誘因出現(xiàn)四肢麻木加重,乏力,伴有雙上肢不自主舞蹈樣動作?；颊咂剿厣眢w健康,近1～2年食欲下降,有長期吸煙史。

入院后體格檢查：患者神志清楚,精神欠佳,智能良好,言語清晰,腦神經(jīng)檢查正常,雙上肢三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌肌力5級,雙手屈伸肌力4級,雙手內(nèi)在肌肌力3級,雙下肢肌力5級,四肢肌張力正常。雙肱二頭肌反射正常,橈骨膜反射活躍,肱三頭肌反射活躍,雙側(cè)膝腱、跟腱反射正常,無陣攣。淺反射正常。右側(cè)Hoffmann征陰性,左側(cè)Hoffmann征陽性,雙側(cè)Babinski征陰性、Gordon征陰性、Oppenheim征陰性,腦膜刺激征陰性。雙上肢輪替試驗(yàn)、指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn),跟-膝-脛試驗(yàn)笨拙,閉目難立征陽性,有共濟(jì)失調(diào)步態(tài)。雙手、雙足痛覺減退,軀干部自雙側(cè)T2水平以下痛覺減退。觸覺,溫度覺正常,雙下肢運(yùn)動覺,位置覺,振動覺均減退。MR檢查顯示腦內(nèi)有多發(fā)腔隙性腦梗塞及軟化灶、缺血灶,未見新近梗死灶。頸髓MR示C2～C5背側(cè)存在異常信號(如圖A),軸向成像上有明顯特征性倒V形外觀(如圖B)。C3～C7椎體邊緣骨質(zhì)增生,椎間隙未見明顯變窄,頸椎及椎間盤退行性變,胸腰椎MR檢查無異常。肌電圖檢查示雙上肢正常,雙下肢周圍神經(jīng)病變,以軸索損害為主。胃鏡檢查可見食管下段粘膜充血水腫糜爛,血管紋理欠清晰,有反流性食管炎表現(xiàn),同時(shí)胃底、體、竇粘膜充血水腫,紅白相間,呈花斑樣改變,伴有淺表萎縮性胃炎?；?yàn)血常規(guī)示大細(xì)胞貧血,紅細(xì)胞稍低3.35×1012/L(3.5～5.5×1012/L),紅細(xì)胞壓積稍低36.5%(37%～54%),平均紅細(xì)胞體積稍高109fL(80～100 fL),平均紅細(xì)胞血紅蛋白量高38.2 pg(27～34 pg),紅細(xì)胞分布寬度稍高57.3 fL(35～56 fL),葡萄糖稍高6.88 mmol/L,淋巴細(xì)胞百分比稍低12.7%(20%～40%),白球比偏低1.2(1.5～2.5),中性粒細(xì)胞百分比高84%(50%～70%),全血銅略低718.3 μg/L(720～1750 μg/L),同型半胱氨酸正常10.8 μmol/L (6～15 μmol/L),葉酸正常,維生素B12缺乏100 pg/mL(187～883 pg/mL),抗核抗體陽性(1:320),線粒體M2亞型可疑(±),抗Ro-52抗體弱陽性(+),免疫球蛋白G偏高18.4 g/L(7～16 g/L),免疫球蛋白A正常2 g/L,免疫球蛋白M1.25 g/L,補(bǔ)體C3偏低0.6 g/L(0.9～1.8 g/L),補(bǔ)體C4正常0.232 g/L。其他免疫檢查均為陰性。內(nèi)因子、胃壁細(xì)胞抗體陽性,甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199、CA153、CA125陰性,抗Hu抗體IgG陰性,抗Yo抗體IgG陰性,抗Ri抗體IgG陰性,其他附瘤綜合征檢測均為陰性。TPSA 0.319 ng/mL(0～4.4 ng/mL),FPSA0.136 ng/mL(0～1 ng/mL),FPSA/TPSA0.43%(0.1%～1%)。抗水通道蛋白4抗體為0.01 U/mL,髓鞘堿性蛋白為67.3 pg/mL,髓鞘堿性蛋白自身抗體陰性,抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體陰性。初步擬診為脊髓亞急性聯(lián)合變性,給予維生素B12500 μg、維生素B1100 mg肌注每天1次,共15 d,治療后,雙下肢肌力正常,共濟(jì)失調(diào)步態(tài)消失,雙上肢麻木減輕,軀體感覺障礙好轉(zhuǎn),感覺障礙平面由T2變?yōu)門6,雙上肢舞蹈樣動作消失。

圖1 患者頸胸髓MRI圖像

2 討論

SCD是由維生素B12缺乏引起的一種累及脊髓背側(cè)柱和周圍神經(jīng)的少見疾病,其特征是脊髓背側(cè)脫髓鞘。維生素B12是DNA和RNA合成時(shí)必需的輔酶,也是維持髓鞘結(jié)構(gòu)和功能的一種輔酶,若缺乏導(dǎo)致核蛋白的合成不足,從而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的甲基化,導(dǎo)致甲硫氨酸合成酶活性降低,造成髓鞘脫失、軸突變性而致病。SCD的組織病理學(xué)表現(xiàn)包括髓鞘的斑片狀丟失,特別是脊髓的背側(cè)和側(cè)柱,這可能導(dǎo)致肢體淺感覺及本體感覺受損,共濟(jì)失調(diào)步態(tài)[1]。維生素B12缺乏最常見的原因是吸收不良、胰腺外分泌不足、藥物、細(xì)胞內(nèi)鈷胺代謝紊亂、需求增加、食物攝入不足。由于本病例患者有反流性食管炎和淺表萎縮性胃炎疾病,近1～2年食欲下降,可能是導(dǎo)致維生素B12缺乏的最主要因素。

患者慢性起病,病情進(jìn)行性加重,有大細(xì)胞型貧血,脊髓后索、側(cè)索損害癥狀和體征,磁共振表現(xiàn)在背柱區(qū)域具有明顯的長節(jié)段的T2高強(qiáng)度異常信號,血清中維生素B12缺乏,患者定位診斷：頸髓2～5節(jié)段后索及側(cè)索；根據(jù)起病形式病變部位及輔助檢查,定性診斷：脊髓亞急性聯(lián)合變性。鑒別診斷方面：本例患者出現(xiàn)軀干部淺感覺平面,并且雙上肢不自主舞蹈樣動作等不典型癥狀,需要考慮合并風(fēng)濕免疫性疾病可能。該病人存在萎縮性胃炎,內(nèi)因子、胃壁細(xì)胞抗體陽性,抗核抗體陽性,線粒體M2亞型可疑(±),抗Ro-52抗體弱陽性,免疫球蛋白G偏高,提示潛在免疫紊亂可能,需要進(jìn)一步隨訪觀察。

由于本病例也存在輕微的銅缺乏,因此不能排除銅缺乏的影響。上消化道手術(shù)、鋅超載和吸收不良都可能導(dǎo)致銅缺乏。銅缺乏性脊髓病是一種罕見的非壓迫性脊髓病,銅缺乏性脊髓病臨床和放射學(xué)表型與SCD非常相似,表現(xiàn)為血液學(xué)、眼部和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。血液學(xué)最常見貧血和白細(xì)胞減少,眼部常表現(xiàn)為不同程度的視力變化,神經(jīng)系統(tǒng)常表現(xiàn)為感覺性共濟(jì)失調(diào)和痙攣性步態(tài)。脊柱MRI典型表現(xiàn)為頸背和胸脊髓的縱向高T2異常信號。缺銅性脊髓病的臨床、神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)放射學(xué)表現(xiàn)可能與亞急性聯(lián)合變性重疊。有專家認(rèn)為,亞急性聯(lián)合變性和銅缺乏性脊髓病都是髓鞘甲基化功能障礙的繼發(fā)疾病,髓鞘甲基化是一個(gè)銅和維生素B12依賴的過程,這可能是一種潛在的病理機(jī)制,解釋了銅缺乏性脊髓病和亞急性聯(lián)合變性之間的表型相似性[2]。維生素B12缺乏和銅缺乏都可以通過各自的替代治療來緩或治愈。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道維生素B12缺乏在極少數(shù)情況下可能導(dǎo)致運(yùn)動障礙,維生素B12缺乏的成人和嬰兒可能會出現(xiàn)舞蹈、震顫、肌陣攣、帕金森綜合癥、肌張力障礙或這些癥狀的組合。維生素B12缺乏引起舞蹈樣癥狀的發(fā)病機(jī)制還不清楚。低水平的維生素B12可導(dǎo)致有神經(jīng)毒性的甲基丙二酸、甲基四氫葉酸和同型半胱氨酸升高[3]。此外,甲基丙二酸產(chǎn)生異常髓鞘形成,導(dǎo)致MD的出現(xiàn),其方式類似于甲基丙二酸等先天性代謝紊亂[3]。另一方面,四氫葉酸甲酯的積累可產(chǎn)生類似于亨廷頓氏病患者的神經(jīng)元損傷[3]。最后,同型半胱氨酸通過其代謝物L(fēng)-同型半胱氨酸和L-同型半胱氨酸亞硫酸鹽可激動N-甲基-D-天冬氨酸型谷氨酸受體,通過丘腦皮質(zhì)途徑激活基底神經(jīng)節(jié),導(dǎo)致丘腦皮質(zhì)通路的興奮性活動,也導(dǎo)致運(yùn)動障礙的發(fā)展[4]。并且在亨廷頓舞蹈病患者中同型半胱氨酸升高,可能促進(jìn)神經(jīng)退行性變。

既往病例報(bào)告表明,SCD的改善通常是緩慢的,大多數(shù)患者在最初出現(xiàn)和補(bǔ)充維生素B12后的幾個(gè)月內(nèi)仍有癥狀和功能損害。維生素B12缺乏引起的亞急性合并脊髓退行性變患者的預(yù)后表明,年齡越小、脊髓MRI顯示的損傷程度越小,病變長度越短,病變時(shí)間越短、確診時(shí)間越早、閉目難立征和巴賓斯基征消失與預(yù)后好轉(zhuǎn)有關(guān)[5]。

本病例報(bào)告存在的缺陷：因病人不同意做腦脊液檢查,無法排除腦內(nèi)炎癥及格林巴利綜合征的可能；由于醫(yī)院技術(shù)條件所限,無法進(jìn)行血清甲基丙二酸濃度測定來進(jìn)一步確診；對于銅缺乏是否為其病因無法確定；且隨訪時(shí)間短,無法預(yù)測患者長期預(yù)后,還需進(jìn)一步隨訪觀察。