李歆，孫素麗

【中圖分類號(hào)】R473.71 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6525（2020）08-00-01

胎兒宮內(nèi)窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)，因急性或慢性缺氧危及胎兒健康和生命的綜合征。胎兒窘迫是一種綜合癥狀，也是當(dāng)前剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)癥之一。

1 病例介紹

產(chǎn)婦李某，于2020-9-12住院，診斷孕35+6周第一胎頭位無產(chǎn)兆，臍帶纏繞，發(fā)現(xiàn)臍血流值升高1天，無腹痛，未見紅，未破水，于2020-9-17（孕36+4周）晚夜班醫(yī)生查胎心監(jiān)護(hù)時(shí)胎心下降最低達(dá)86次/分，持續(xù)約1分鐘，胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中見羊水色Ⅲ°污染，約200ml于20：22剖宮產(chǎn)一活男嬰，阿普加評(píng)分9-10-10分，體重2550克，新生兒入新生兒科，術(shù)后予以對(duì)癥治療，避免晚期產(chǎn)后出血及靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)胎心掉，及時(shí)給予膝胸臥位并吸氧，積極術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)終止妊娠。

2 胎兒宮內(nèi)窘迫的病因

2.1母體因素

孕婦存在高血壓、慢性腎炎、妊娠期高血壓疾病、重度貧血、心臟病，高熱、產(chǎn)前出血性疾病和創(chuàng)傷、子宮過度膨脹、長期仰臥位、胎膜早破、吸煙等，子宮收縮藥物使用不當(dāng)、急產(chǎn)或子宮不協(xié)調(diào)收縮、鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑使用不當(dāng)及產(chǎn)程延長等。

2.2胎兒因素

胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙，如嚴(yán)重的先天性心血管病、胎兒畸形、母嬰血型不合引起的胎兒溶血、胎兒貧血、胎兒宮內(nèi)感染等。

2.3臍帶、胎盤因素

臍帶因素有打結(jié)、扭轉(zhuǎn)、長度異常、纏繞、狹窄、血腫及帆狀附著。胎盤因素有植入異常、形狀異常、發(fā)育異常及循環(huán)障礙等。

3 護(hù)理診斷

3.1氣體交換障礙：與子宮-胎盤血流改變/中斷、血流速度減慢有關(guān)。

3.2有窒息的危險(xiǎn)：與胎兒發(fā)育不熟有關(guān)。

3.3疼痛：與手術(shù)切口、子宮收縮有關(guān)。

3.4睡眠形態(tài)紊亂：與手術(shù)切口疼痛有關(guān)。

3.5活動(dòng)無耐力：與術(shù)后虛弱有關(guān)。

3.6焦慮：與擔(dān)心早產(chǎn)兒預(yù)后有關(guān)。

3.7潛在并發(fā)癥--出血：與子宮復(fù)舊不好有關(guān)。

4 剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理常規(guī)

4.1術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，改半坐臥位，翻身活動(dòng)，避免腹腔粘連和下肢血栓形成，促進(jìn)排氣。心電監(jiān)測24小時(shí)，血氧夾2小時(shí)換次手指。觀察傷口敷料有無松散、浸濕和滲血情況。

4.2子宮收縮情況及陰道流血，前兩小時(shí)每半小時(shí)按摩子宮，術(shù)后2-6小時(shí)每小時(shí)按摩子宮。

4.3保持尿管和輸液管的通暢，避免受壓和滑出。觀察尿量及顏色，600-700ml放尿，以免逆行感染。

4.4未排氣前只能和喝白開水和略稀的小米粥，不能加糖、奶、豆?jié){等易致腹脹食物。排氣一般在24-48小時(shí)之間，排氣后飲食由少到多，由一種到多種，在胃腸能消化的情況下，逐漸增加到5-6頓飯，營養(yǎng)均衡，保障高質(zhì)量的乳汁分泌充足。

4.5日間進(jìn)行相關(guān)治療，目的是早下奶、早康復(fù)，不留后遺癥。

4.6一般兩天刀口換藥一次，有滲液或污染隨時(shí)更換。

5 依諾肝素鈉注射液的適應(yīng)癥及用法

5.1適應(yīng)癥

預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾?。A(yù)防靜脈內(nèi)血栓形成），特別是與骨科或普外手術(shù)有關(guān)的血栓形成。

治療已形成的深靜脈栓塞，伴或不伴有肺栓塞，臨床癥狀不嚴(yán)重，不包括需要外科手術(shù)或溶栓劑治療的肺栓塞。

治療不穩(wěn)定性心絞痛及非Q波心肌梗死，與阿司匹林合用。

用于血液透析體外循環(huán)中，防止血栓形成。

5.2用法用量

預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病，治療深靜脈栓塞，治療不穩(wěn)定性心絞痛及非Q波心肌梗死時(shí)應(yīng)采用深部皮下注射;血液透析體外循環(huán)時(shí)為血管內(nèi)途徑給藥。

本品為成人用藥;

禁止肌內(nèi)注射;

每毫升注射液含10000AxaIU，相當(dāng)于100mg依諾肝素。每亳克（0. 01ml）依諾肝素約等于100AxaIU。

5.3皮下注射技術(shù)

根據(jù)患者體重調(diào)整依諾肝素的注射劑量，注射前需將多余量排出，而在注射之前無需排出注射器內(nèi)的氣泡。

預(yù)裝藥液注射器可供直接使用。應(yīng)于患者平躺后進(jìn)行注射。應(yīng)于左、右腹壁的前外側(cè)或后外側(cè)皮下組織內(nèi)交替給藥。

注射時(shí)針頭應(yīng)垂直刺入皮膚而不應(yīng)成角度，在整個(gè)注射過程中，用拇指和食指將皮膚捏起，并將針頭全部扎入皮膚皺折內(nèi)注射，此藥品為成人用藥，不可以肌內(nèi)注射。

6 母嬰分離情況下如何擠奶及母乳儲(chǔ)存

要在分娩后6小時(shí)內(nèi)開始擠奶，間隔3小時(shí)一次，夜間也要堅(jiān)持，每側(cè)乳房擠奶3-5分鐘兩側(cè)乳房交替進(jìn)行，用手?jǐn)D奶每次持續(xù)20-30分鐘，吸奶器擠奶以15-20分鐘為宜。

6.1母乳儲(chǔ)存方法

6.1.1新鮮母乳

室溫25℃-37℃可保存4小時(shí);15C-25℃可保存8小時(shí)。

6.1.2冷藏母乳

冰箱冷藏室2℃-4℃，母乳可保存24小時(shí)。要將母乳用母乳保存袋儲(chǔ)存起來，放在冷藏室最冷處。

6.1.3冷凍母乳

母乳放在≤-18℃的冷凍室內(nèi)時(shí)，在3個(gè)月之內(nèi)喂哺自己的嬰兒是安全的，不需要進(jìn)行消毒。

注意：母乳不能保存在37℃以上的條件下。在保鮮時(shí)間內(nèi)喂哺自己的孩子是安全的，不需要進(jìn)行消毒。喂奶前從冰箱冷凍室取出母乳，置于冷藏室待其解凍，使用前加溫至38-39℃（也可使用溫奶器快速溫?zé)幔粫?huì)破壞母乳營養(yǎng)成分），不要使用微波爐或煮沸加熱。

7 出院宣教

7.1避孕。產(chǎn)后42天內(nèi)禁止性生活。以后即使沒有月經(jīng)來潮，性生活時(shí)也要避孕。

7.2最好采用工具避孕，如避孕套、陰道膜等，不要服用避孕藥。剖宮產(chǎn)后6個(gè)月可以放環(huán)。

7.3注意飲食衛(wèi)生，預(yù)防腸道感染。要少量多餐，進(jìn)食含纖維素較高的食物，忌暴飲暴食，生冷刺激性食物，多飲水，保持大便通暢。

7.4保持皮膚清潔，可于出院1周后淋浴，但要注意保護(hù)傷口，避免皮膚搔抓。鞋子選用清潔干燥、寬松、柔軟的布鞋為宜;襪子應(yīng)選用清潔、柔軟、舒適、襪口寬松的棉襪。

7.5保持口腔清潔衛(wèi)生，選用軟毛牙刷，每月更換。

7.6保持會(huì)陰清潔，勤換衛(wèi)生巾。每天用熟水（溫開水）清潔，注意水溫，防止?fàn)C傷。

7.7乳房護(hù)理。采取正確的哺乳方法，按需哺乳《即哺乳時(shí)間和頻率根據(jù)新生兒的需要及母親感到乳脹的情況），保持乳頭和乳房的清潔，可以佩戴合適的胸罩托起脹大的乳房，改善乳房的血液循環(huán)。

7.8寶寶回家每天消肚臍1-2次，直至臍帶脫落為止。

7.9產(chǎn)后復(fù)診。

7.9.1產(chǎn)后42天帶著寶寶到兒?？企w檢。

7.9.2產(chǎn)婦6-8周到盆底科和婦科門診復(fù)查。

綜合上述，及早發(fā)現(xiàn)孕婦發(fā)生胎兒窘迫征兆，及時(shí)給予相應(yīng)處理，同時(shí)要加強(qiáng)心理護(hù)理，給予健康指導(dǎo)多安慰，能有效地防止新生兒窒息和死亡。