楊建芬, 沈永奇, 陳 莉, 韋 莉, 韋金蓮, 韋秀玲

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳鐵中心醫(yī)院 腫瘤科, 廣西 柳州, 545007)

化療相關(guān)性惡心嘔吐(CINV)是腫瘤化療最常見、患者最痛苦的不良反應(yīng)之一。據(jù)統(tǒng)計，如果化療時不實施鎮(zhèn)吐治療，有80%以上的患者會發(fā)生CINV[1]。發(fā)生CINV的患者不僅會出現(xiàn)厭食，還可能發(fā)生電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)不良及焦慮、恐懼、抑郁心理等，往往導(dǎo)致患者對化療的依從性下降，20%患者會因此而拒絕進(jìn)一步化療，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及化療的實施，從而影響了療效[2-3]。因此，如何進(jìn)行護理干預(yù)，幫助患者克服對化療的疑慮及恐懼，進(jìn)一步減少、減輕CINV具有重要的臨床意義，也是腫瘤護理工作的重要內(nèi)容。本研究對集束化護理聯(lián)合中藥穴位貼敷在惡性腫瘤化療防治CINV方面進(jìn)行了初步探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2019年8月在腫瘤科住院并同意化療的惡性腫瘤患者，按納入標(biāo)準(zhǔn)入組120例，采用隨機數(shù)表法分成觀察組62例和對照組58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及病理診斷確診為惡性腫瘤；②均接受化療；③神志清楚，可正常溝通交流；④有隨訪的可能；⑤肝腎功能及血常規(guī)達(dá)到化療要求；⑥患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對穴位貼膜過敏者；②不符合治療計劃和治療用藥；③患者要求終止治療，尚不能評價療效和不良反應(yīng)者；④臨床資料不完全而無法統(tǒng)計者；⑤患者和家屬不配合治療。觀察組中男42例，女20例，平均56.5歲；臨床分期Ⅲ期40例，Ⅳ期22例；Child-Pugh肝功能分級：A級28例，B級34例。對照組中男40例，女18例；平均56.7歲；臨床分期Ⅲ期43例，Ⅳ期15例；Child-Pugh肝功能分級：A級28例，B級30例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組均行化療、常規(guī)對癥支持治療和常規(guī)護理，觀察組同時實施集束化護理干預(yù)聯(lián)合中藥穴位貼敷。⑴化療方案：具體方案視不同病情由副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師制定。⑵預(yù)防嘔吐：使用鹽酸帕洛諾司瓊注射液進(jìn)行CINV的預(yù)防，按藥物說明書使用。⑶常規(guī)護理及常規(guī)治療。⑷集束化護理干預(yù)：①成立集束化護理工作小組：科室護士長為小組組長，小組組員由科內(nèi)19名護士組成；②制定干預(yù)措施：從穴位貼敷、飲食療法、心理護理、隨訪追蹤4個方面制定集束化護理干預(yù)措施及工作計劃，組織全科護士進(jìn)行相關(guān)知識及操作培訓(xùn)，在實施過程中由小組組長進(jìn)行質(zhì)控和糾正，全科護理人員通過考核后認(rèn)真落實，內(nèi)容如下。

1.2.1 穴位貼敷： 取穴：中脘、下脘、天樞(雙)、足三里(雙)、上巨虛(雙)。中藥方劑：制半夏10 g，旋復(fù)花10 g，吳茱萸10 g，丁香9 g，砂仁10 g，烏藥10 g，黃芪20 g，生姜15 g。按上述比例取藥，打成藥粉，適量溫開水調(diào)和后，用中藥專用敷貼制備成止吐中藥敷貼備用?；颊呋熐百N敷，6 h后取下，并用溫水擦洗貼敷處，1次/d，直至化療結(jié)束后3 d。

1.2.2 飲食療法： 化療期間，良好的飲食護理可幫助患者減輕惡心嘔吐的程度，有利于化療計劃的順利完成。患者應(yīng)選擇清淡、新鮮、富于營養(yǎng)、易于消化的食物，如牛奶、雞蛋等，避免油膩、辛辣等刺激性食物，多吃新鮮蔬菜水果，限制香蕉、核桃、柿子、茄子等含5-羥色胺的蔬菜水果。如患者惡心嘔吐癥狀明顯，可少量多餐進(jìn)食，且餐后1 h內(nèi)控制飲水，防止胃內(nèi)容物返流，減輕化療不適反應(yīng)。

1.2.3 心理護理： 告知患者治療的必要性，使其建立起對醫(yī)護人員的信任感，主動配合各種治療及護理。將已有治療成功的病例和效果告訴患者，引用積極抗癌的中外名人案例與患者交流，以增強其信心，消除其緊張、焦慮心理。鼓勵患者閱讀積極抗癌的書刊，如我國圍棋泰斗陳祖德的名著《超越自我》等。鼓勵患者在化療中聽自己喜歡的樂曲及閱讀自己喜歡的書刊、報紙，鼓勵同病房的患者積極交流，分散對化療的注意力[4]。

1.2.4 隨訪追蹤： 由腫瘤?？谱o士擔(dān)任隨訪人員，建立化療患者隨訪追蹤登記本、病友微信群，對出院患者進(jìn)行電話追蹤、微信溝通，了解化療副反應(yīng)和收集患者信息。

1.3 觀察指標(biāo)

CINV分級評價標(biāo)準(zhǔn)：采用美國國家癌癥研究所通用不良反應(yīng)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)4.0版本(CTCAE V4.0)[5]進(jìn)行評價?；熛嚓P(guān)性惡心的分級評價：Ⅰ級：食欲降低，進(jìn)食習(xí)慣不受影響；Ⅱ級：經(jīng)口攝入減少，但無明顯體質(zhì)量下降、脫水及營養(yǎng)不良；Ⅲ級：經(jīng)口攝入能量或水分不足，需鼻飼、靜脈營養(yǎng)或住院治療?；熛嚓P(guān)性嘔吐的分級評價：Ⅰ級：24 h內(nèi)嘔吐1～2次(至少間隔5 min)；Ⅱ級：24 h內(nèi)嘔吐3～5次(至少間隔5 min)；Ⅲ級：24 h內(nèi)嘔吐6次或以上，需鼻飼、靜脈營養(yǎng)或住院治療；Ⅳ級：危及生命，需要緊急處理；Ⅴ級：死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組62例患者共完成化療301個周期，對照組58例患者共完成化療248個周期。觀察組與對照組化療相關(guān)性惡心、嘔吐發(fā)生率分別為43.85% vs. 53.23%(P=0.028)和35.88% vs. 47.18%(P=0.007)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；2組均無Ⅳ～Ⅴ度化療相關(guān)性嘔吐發(fā)生；2組Ⅰ度化療相關(guān)性惡心、嘔吐的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組與對照組Ⅱ度、Ⅲ度化療相關(guān)性惡心發(fā)生率分別為14.29% vs.20.97%(P=0.038)和10.30% vs.16.94%(P=0.021)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組與對照組Ⅱ度、Ⅲ度化療相關(guān)性嘔吐發(fā)生率分別為12.62% vs.18.95%(P=0.040)和9.63% vs.15.32%(P=0.041)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1、2。經(jīng)積極處理以上惡心、嘔吐癥狀均可緩解。

表1 2組患者化療相關(guān)性惡心發(fā)生率比較[n(%)]

表2 2組患者化療相關(guān)性嘔吐發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

傳統(tǒng)的護理模式是一種功能型護理模式，護理人員遵醫(yī)囑對患者實施護理操作，缺乏預(yù)見性和主動性，已經(jīng)不能滿足患者的要求。集束化護理是為了適應(yīng)現(xiàn)代護理水平和護理理念轉(zhuǎn)變而出現(xiàn)的一種護理模式，護理人員針對某種問題為患者制定一系列有效的護理對策，從而提高護理效果[6-7]。

在國外，集束化護理近年來廣泛應(yīng)用于各?？谱o理中，明顯提高了護理效果，但在我國，腫瘤?？频募o理尚處于起步階段。惡性腫瘤是患者的一個重大心理應(yīng)激源，而手術(shù)、化療、放療等一系列治療手段也會給患者帶來明顯的負(fù)性心理。田麗華等[8]對集束化護理在惡性腫瘤患者中的應(yīng)用做了研究，認(rèn)為集束化護理的實施對惡性腫瘤患者的心理健康起到了積極作用?；熎陂g的心理應(yīng)激以及不良反應(yīng)是影響患者生活質(zhì)量的重要因素，集束化護理策略通過減輕患者的不良反應(yīng)，提高了患者的生活質(zhì)量，對防治CINV安全有效[9-10]。

中醫(yī)外治源遠(yuǎn)流長，“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳”，中醫(yī)外治法具有簡、便、廉、驗等特點而深受醫(yī)家及患者所愛。常用方法包括針灸治療、穴位貼敷、穴位埋線、按摩、電針治療等。一些研究[11-16]表明，中醫(yī)外治法可以有效地減少腫瘤化療后患者的嘔吐發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。穴位貼敷療法能使藥物直接作用于皮膚，通過皮膚滲透使藥物直達(dá)病所。本研究中取穴中脘、下脘、天樞(雙)、足三里(雙)、上巨虛(雙)；中脘穴為手太陽少陽足陽明任脈之會，作用該穴主治脾胃疾病、神經(jīng)衰弱；下脘穴為足太陰、任脈之會，作用該穴可達(dá)健脾和胃、降逆止吐；天樞穴為足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)募穴，為升降清濁之樞紐，作用該穴主治大便不通、濁氣上逆；足三里穴為足陽明經(jīng)之合穴，作用該穴主治脾胃病，具有調(diào)理脾胃、理氣活血、扶正培元之功效；上巨虛穴為大腸之下合穴，作用該穴可達(dá)調(diào)和腸胃、通經(jīng)活絡(luò)；諸穴相配，共湊益氣補虛、降氣平逆之功。

中藥穴位貼敷是從利用中醫(yī)中藥及經(jīng)絡(luò)理論對胃腸道功能進(jìn)行全面調(diào)節(jié)的角度去防治CINV；集束化護理則從護理干預(yù)的角度去防治CINV。在使用止吐藥的基礎(chǔ)上，中醫(yī)外治與集束化護理二者結(jié)合，能進(jìn)一步提高CINV的防治效果。本研究中觀察組與對照組化療相關(guān)性惡心及化療相關(guān)性嘔吐的發(fā)生率分別為43.85% vs.53.23%(P=0.028)和35.88% vs.47.18%(P=0.007)，觀察組低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義；在Ⅱ度、Ⅲ度化療相關(guān)性惡心及化療相關(guān)性嘔吐發(fā)生率率方面觀察組亦明顯低于對照組(P<0.05)。這提示集束化護理干預(yù)聯(lián)合中藥穴位貼敷主要對預(yù)防惡性腫瘤的中重度CINV作用比較明顯。

綜上所述，CINV嚴(yán)重影響腫瘤化療患者的生活質(zhì)量及對化療的依從性，集束化護理聯(lián)合中藥穴位對預(yù)防惡性腫瘤CINV有一定的作用，能夠提高患者對化療的耐受性及依從性，該方法簡單易行，值得在臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。