楊雪雯, 劉志堅(jiān), 于丹丹, 慕麗娜, 楊立群

(1. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 黑龍江 齊齊哈爾, 161006; 2. 天津中醫(yī)藥大學(xué), 天津, 301617; 3. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院, 河南 新鄉(xiāng), 453003; 4. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 黑龍江 大慶, 163319; 5. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院, 黑龍江 齊齊哈爾, 161006)

腦卒中后抑郁(PSD)是指腦血管疾病發(fā)生后2年內(nèi)出現(xiàn)的以情緒低落、活動(dòng)機(jī)能減退、思維功能遲緩為主要特征的一類情感障礙性疾病，是腦卒中常見的并發(fā)癥之一[1]。PSD影響腦卒中患者軀體、認(rèn)知功能的康復(fù)以及盡早回歸社會(huì)[2]。PSD的發(fā)病率目前國(guó)內(nèi)研究受樣本量、患者病情、病程、既往史等的影響結(jié)果不一[3]，但多數(shù)在30%～50%之間[4]。目前，PSD主要采用藥物治療，其中以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑為主，這類藥物可以改善患者的抑郁情緒，促進(jìn)PSD患者康復(fù)[5]。但是選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑的不良反應(yīng)有胃腸道功能紊亂、失眠、頭痛、內(nèi)分泌功能紊亂、性功能障礙，甚至顱內(nèi)出血[6]，給患者造成痛苦甚至很多患者因?yàn)椴荒苣褪芏袛嘀委?。由于PSD與心理、生理、社會(huì)等多種因素相關(guān)，故除藥物治療外，心理干預(yù)也是PSD的必要治療手段。心理干預(yù)的內(nèi)容主要包括認(rèn)知行為療法、支持性心理療法、音樂療法、放松訓(xùn)練、興趣療法、動(dòng)機(jī)訪談法等[7]。認(rèn)知行為療法(CBT)是指通過糾正患者的不良認(rèn)知，加之勸說、示范、放松訓(xùn)練、行為訓(xùn)練等方法，從而矯正其不良情緒及行為[8]。本研究對(duì)目前已發(fā)表的所有關(guān)于CBT對(duì)PSD的干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以評(píng)估CBT對(duì)PSD患者的干預(yù)效果，為CBT提高PSD的臨床療效提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型：RCTs。

1.1.2 研究對(duì)象： 腦卒中診斷符合全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議或《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；抑郁診斷符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3 版》或國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)量表中關(guān)于抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 干預(yù)措施： 試驗(yàn)組干預(yù)方法為單用CBT或CBT聯(lián)合抗抑郁藥物；對(duì)照組干預(yù)方法為安慰劑干預(yù)或計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練，或與試驗(yàn)組應(yīng)用相同的抗抑郁藥物。其他常規(guī)治療及護(hù)理2組間保持一致。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)： 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、住院焦慮抑郁量表(HADS)、貝克抑郁量表(BDI)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①CBT無明確的治療周期；②數(shù)據(jù)無法分析；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅納入數(shù)據(jù)最全面研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)、維普智立方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、PubMed、The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集單用或聯(lián)用CBT對(duì)PSD患者干預(yù)效果的RCTs，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2018年12月30日，語(yǔ)種為中英文。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞包括：腦卒中、中風(fēng)、腦血管意外、抑郁、腦卒中后抑郁、中風(fēng)后抑郁、認(rèn)知行為療法、認(rèn)知行為治療、認(rèn)知行為干預(yù)；英文檢索詞包括：stroke、cerebrovascular accident、depression、post-stroke depression、depressive disorder、cognitive behavioral therapy、cognitive behavioral intervention、cognitive behavioral methods等。同時(shí)檢索百度學(xué)術(shù)以查找灰色文獻(xiàn)，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以獲取相關(guān)文獻(xiàn)。以PubMed為例，具體檢索策略見框1。

框1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究員獨(dú)立完成，每人按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，用Excel表格整理摘錄后，對(duì)有異議的文獻(xiàn)請(qǐng)第三者仲裁。文獻(xiàn)篩選首先閱讀題目，排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后，閱讀摘要及全文。如果需要進(jìn)一步與獲取與研究相關(guān)數(shù)據(jù)則與通過郵件、電話與文獻(xiàn)作者取得聯(lián)系。使用word文檔表格、Excel表格提取資料，包括：①基本信息(作者、發(fā)表年份、國(guó)家或地區(qū))；②樣本量、干預(yù)措施、治療時(shí)間；③偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；④所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)主要數(shù)據(jù)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)依據(jù)按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0[9]提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括隨機(jī)方法、分配隱藏、受試者研究人員及結(jié)局評(píng)估者的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果及其他偏倚來源。有異議仍請(qǐng)第三者仲裁，討論解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行分析。因結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)型變量，故采用均數(shù)差(MD)及95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。納入研究的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)，并結(jié)合I2進(jìn)行評(píng)價(jià)。I2<50%時(shí)應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；I2≥50%說明各研究之間存在異質(zhì)性，在排除明顯臨床和方法學(xué)異質(zhì)性后，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。敏感性分析方法為依次剔除單個(gè)研究后，重新進(jìn)行Meta分析，比較剔除后與剔除前結(jié)果之間的差異。發(fā)表偏倚通過繪制漏斗圖直觀判斷。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢共搜索出相關(guān)文獻(xiàn)982篇，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后最終納入14個(gè)研究[10-23]，包括1 299名患者。具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究的基本特征

14篇研究的基本特征見表1。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 HAMD： 共納入8個(gè)RCTs[10-13,16-17,20-21]，590例患者。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.18，95%CI(-5.17，-1.19)，P<0.01]。按CBT治療時(shí)間分為3周、4周、8周3個(gè)亞組，結(jié)果顯示，3周：試驗(yàn)組HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-6.20，95%CI(-7.56，-4.84)，P<0.01]；4周：試驗(yàn)組HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.20，95%CI(-1.14，0.74)，P=0.68]；8周：試驗(yàn)組HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.19，95%CI(-5.53，-0.86)，P<0.01]。見圖2。

圖2 2組HAMD評(píng)分比較的Meta分析

2.4.2 SDS： 共納入4個(gè)RCTs[14-15,18-19]，529例患者。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-7.19，95%CI(-8.51，-5.86)，P<0.01]。按CBT治療時(shí)間分為4、5、8周3個(gè)亞組，結(jié)果顯示，4周：試驗(yàn)組SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-8.70，95%CI(-11.18，-6.22)，P<0.01]；5周：試驗(yàn)組SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-7.81，95%CI(-10.32，-5.30)，P<0.01]。8周：試驗(yàn)組SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-5.78，95%CI(-7.80，-3.77)，P<0.01]。見圖3。

2.4.3 BDI： 共納入1個(gè)RCT[22]，82例患者。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組BDI評(píng)分低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.00，95%CI(-4.21，2.21)，P=0.54]。見圖4。

2.4.4 HADS-D： 共納入1個(gè)RCT[23]，52例患者。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，CBT組HADS-D評(píng)分低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.00，95%CI(-2.92，0.92)，P=0.31]，見圖5。

圖3 2組SDS評(píng)分比較的Meta分析

圖4 2組BDI評(píng)分比較的Meta分析

圖5 2組HADS-D評(píng)分比較的Meta分析

圖6 剔除異質(zhì)性研究后2組HAMD評(píng)分比較的Meta分析

2.5 敏感性分析及發(fā)表偏倚

由于對(duì)HAMD評(píng)分的Meta分析存在異質(zhì)性，于是逐項(xiàng)剔除單個(gè)研究后對(duì)余下的研究進(jìn)行Meta分析，見圖6?；贖AMD評(píng)分這一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)，提示存在發(fā)表偏倚，見圖7。

圖7 HAMD評(píng)分漏斗圖

3 討論

PSD與腦卒中后致殘、睡眠障礙、康復(fù)效果差、認(rèn)知障礙以及社會(huì)功能減退密切相關(guān)，是腦卒中后功能恢復(fù)不良的主要風(fēng)險(xiǎn)因子，甚至增加腦卒中患者的死亡率[24]。PSD是一個(gè)由多因素影響的疾病，包括生理及心理社會(huì)因素[25]，抗抑郁藥物治療往往只能改善抑郁癥狀，但是對(duì)于患者心理層面的錯(cuò)誤認(rèn)知及心理影響的干預(yù)則需要由心理治療完成[10]。CBT是指通過認(rèn)知重建，利用談話、放松訓(xùn)練、布置作業(yè)等方式幫助患者解決心理問題[8]。

本研究結(jié)果表明，單用CBT或與抗抑郁藥物聯(lián)合應(yīng)用都對(duì)PSD患者有效，但納入的研究中應(yīng)用的測(cè)量量表的不同對(duì)CBT干預(yù)效果的影響較大，應(yīng)用HAMD和SDS量表的研究，試驗(yàn)組CBT干預(yù)方法對(duì)PSD的療效較顯著，而應(yīng)用BDI和HADS-D量表的研究則顯示2種干預(yù)方法的效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能是由于BDI和HADS-D量表包含與腦卒中影響重疊的項(xiàng)目，例如精神運(yùn)動(dòng)遲緩和冷漠，這可能降低對(duì)PSD抑郁癥狀的檢測(cè)敏感性[26-27]。此外，腦卒中急性期的認(rèn)知障礙和抑郁癥狀的嚴(yán)重程度可能影響某些篩查工具對(duì)抑郁癥狀的敏感性[28]。還可能與樣本量較小有關(guān)。

本研究亦存在一定的局限性：①納入的英文文獻(xiàn)較少，且不排除還有一些符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)未被納入；②納入的國(guó)內(nèi)研究的質(zhì)量偏低；③不同研究CBT的治療時(shí)間周期存在差異，可能導(dǎo)致臨床異質(zhì)性。

綜上所述，單用與聯(lián)合CBT對(duì)PSD治療有效，受納入研究的數(shù)量和質(zhì)量以及CBT治療時(shí)間的限制，仍需要高質(zhì)量的RCTs研究來證實(shí)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。