王瓊芳, 趙非一, 徐 燕, 陸瑋新

(上海杉達(dá)學(xué)院國(guó)際醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院 護(hù)理系, 上海, 201209)

有調(diào)查顯示，我國(guó)約5.2億成人患有不同程度的肛腸疾病，患病率高達(dá)50.1%，且肛腸疾病患者中98.08%的人有痔瘡癥狀[1]，混合痔約占痔疾病的65.90%[2]?；旌现淌桥R床上常見(jiàn)的肛腸疾病，手術(shù)干預(yù)是最主要的治療方式[3-4]，但術(shù)后極易引發(fā)肛緣水腫、疼痛、便秘、尿潴留、出血等各種并發(fā)癥[4-6]，給患者的術(shù)后恢復(fù)造成消極影響[7]。其中，便秘是混合痔術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，由疼痛、飲食、心理、活動(dòng)量少、藥物等多因素引起[8]，患者常因術(shù)后創(chuàng)面疼痛而有意識(shí)地忍便不排，致使大便停留體內(nèi)時(shí)間延長(zhǎng)，水分減少，大便干結(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致或加重便秘，久之形成惡性循環(huán)，不利于創(chuàng)面的愈合及預(yù)后[8]，一定程度上加重了創(chuàng)面疼痛、水腫及出血等情況，影響治療效果[8]。因此，有效的預(yù)防及緩解混合痔術(shù)后的便秘癥狀是改善混合痔預(yù)后的重點(diǎn)。近年來(lái)，雖在混合痔術(shù)后便秘的防治方面雖取得了一定進(jìn)展，但目前仍未找到一種公認(rèn)的既方便有效又安全可行的且可廣泛應(yīng)用于臨床的治療方法[9]。臍窩被認(rèn)為是胚胎發(fā)育過(guò)程當(dāng)中腹壁關(guān)閉最晚和最薄的地方[10]，其獨(dú)特的解剖位置有利于藥物的透皮吸收[11]，既可以避免口服途徑給藥對(duì)胃腸道的刺激和肝腎損害，也可以最大程度地保留藥物的有效成分，更好地發(fā)揮臨床療效[12]。目前與神闕穴相關(guān)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用，主要有穴位貼敷、艾灸、中藥濕敷、中藥封包等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，在處理混合痔術(shù)后并發(fā)癥方面有著良好的效果[13]，常用來(lái)減輕局部疼痛、緩解尿潴留、改善便秘等作用[14]。本研究通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，尋找最佳證據(jù)，總結(jié)與神闕穴相關(guān)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在預(yù)防或治療混合痔術(shù)后便秘的療效，從而為臨床實(shí)踐及常用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的推廣提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

采用計(jì)算機(jī)檢索加手工檢索的方式，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2019年5月。以檢索詞“痔”“便秘”“神闕穴”“Hemorrhoids”“Constipation”“shenque acupoint”在中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane library、Web of Science、Elsevier Science Direct等數(shù)據(jù)庫(kù)上進(jìn)行檢索。手工檢索主要檢索圖書館的紙質(zhì)文獻(xiàn)、會(huì)議文獻(xiàn)、未公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)等灰色文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

主要根據(jù)“PICOS”原則進(jìn)行篩選。P為研究對(duì)象(Participates)，I為干預(yù)措施(Intervention)，C為對(duì)照措施(Comparison)，O為結(jié)局指標(biāo)(Outcomes)，S 為研究類型(Study design)。

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①研究對(duì)象(P)：符合混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即內(nèi)痔以及對(duì)應(yīng)位置的外痔血管叢兩者間的彼此相融，依據(jù)《痔臨床診治指南(2006版)》中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]。治療性研究符合便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照功能性便秘的羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]。試驗(yàn)組和對(duì)照組在性別、年齡、病程等方面的基線資料具有可比性。②干預(yù)措施(I)：試驗(yàn)組主要采取神闕穴相關(guān)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行干預(yù)，如穴位貼敷、中藥濕熱敷、艾灸、隔物灸等護(hù)理措施。③對(duì)照措施(C)：對(duì)照組主要采取常規(guī)護(hù)理，或者空白對(duì)照、安慰劑對(duì)照、藥物干預(yù)、非藥物干預(yù)等措施。④結(jié)局指標(biāo)(O)：結(jié)局指標(biāo)主要包括有效率、首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間、中醫(yī)癥狀積分、大便性狀、排便順暢程度、排便疼痛程度等指標(biāo)。由于有效率的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在各個(gè)研究中不盡相同，因此將治愈、顯效、有效、好轉(zhuǎn)均視為有效。⑤研究類型(S)及研究目的：選擇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。研究目的可以是預(yù)防混合痔術(shù)后便秘的發(fā)生，也可以治療性研究。限定語(yǔ)言為中英文。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)： ①排除非實(shí)驗(yàn)性研究，如綜述類、指南類、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類、觀察性研究等；②排除重復(fù)發(fā)表、信息不全、數(shù)據(jù)不完整的研究；③排除結(jié)局指標(biāo)的判定標(biāo)準(zhǔn)不明確的研究；④排除未報(bào)告基線可比、干預(yù)措施為非神闕穴相關(guān)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)或聯(lián)合干預(yù)的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

文獻(xiàn)的檢索、篩選及數(shù)據(jù)提取過(guò)程均有2名研究員按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行，并進(jìn)行交叉核對(duì)，如遇到分歧則討論解決或由第3位研究員進(jìn)行協(xié)助解決。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估

由2名研究員按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，主要包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、是否對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者采取盲法、是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性與否、有無(wú)選擇性報(bào)告、有無(wú)其他方面的偏倚等7個(gè)方面。將納入文獻(xiàn)的質(zhì)量分A、B、C 3個(gè)等級(jí)，A級(jí)完全滿足上述條件，發(fā)生偏倚的可能性?。籅級(jí)部分滿足上述條件，發(fā)生偏倚的可能性中等；C級(jí)完全不能滿足這些條件，發(fā)生偏倚的可能性較高。如遇到分歧則討論解決或由第3位研究員進(jìn)行協(xié)助解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3進(jìn)行資料分析，采用I2檢驗(yàn)或Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析。若I2≤50%，且P≥0.05，則表示各項(xiàng)研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。二分類資料合并值采用比值比(OR值)或相對(duì)危險(xiǎn)度(RR值)和95%可信區(qū)間(CI)表示，連續(xù)性資料合并值采用權(quán)重均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及95%CI表示。若異質(zhì)性來(lái)源無(wú)法判斷，則采用描述性分析，發(fā)表偏倚采用漏斗圖進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

中文檢索詞以“混合痔”和“便秘”作為主題詞，檢索截止時(shí)間為2019年5月，共檢索出1005篇中文文獻(xiàn)，其中CNKI154篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)418篇，VIP105篇，以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)328篇。英文檢索詞以“Hemorrhoids”“Constipation”為主題詞，共檢索出449篇英文文獻(xiàn)，其中Pubmed 40篇、Cochrane library 5篇、Web of Science 359篇、Elsevier Science Direct 45篇。初步閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要等信息，用NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件根據(jù)標(biāo)題和摘要去除重復(fù)文獻(xiàn)及明顯不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，然后對(duì)剩余文獻(xiàn)進(jìn)行全文精讀，再次去除不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析文獻(xiàn)為4篇。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的一般特征

納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 文獻(xiàn)綜合評(píng)述

納入的4篇文獻(xiàn)中有1篇[8]文獻(xiàn)質(zhì)量比較高，研究設(shè)計(jì)均為隨機(jī)、對(duì)照研究，基線可比性較好，質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí)。3篇文獻(xiàn)[17-19]質(zhì)量相對(duì)較低，基線可比性一般，質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)。共納入388例患者，發(fā)表時(shí)間為2015年—2019年，其中2篇[8,18]評(píng)價(jià)了與神闕穴相關(guān)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)混合痔術(shù)后發(fā)生便秘的預(yù)防效果，2篇[17,19]評(píng)價(jià)了其治療效果。試驗(yàn)組采用的干預(yù)措施主要為與神闕穴相關(guān)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，包括穴位貼敷、濕熱敷、隔物灸等，對(duì)照措施主要為常規(guī)護(hù)理、安慰劑對(duì)照，其中2篇[8,19]涉及穴位貼敷的方法，1篇[17]涉及隔大黃灸，1篇[18]涉及濕熱敷的方法。療程為1～3 d。

2.5 Meta分析結(jié)果

2.5.1 有效率： 以臨床有效率作為結(jié)局指標(biāo)的共有2篇[8,19]文獻(xiàn)，共納入246例患者，試驗(yàn)組125例，其中111例有效；對(duì)照組121例，其中75例有效，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：P=0.84，I2=0；采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)結(jié)果：合并效應(yīng)量[OR=5.31，95%CI(2.67，10.55)，P<0.01]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明試驗(yàn)組在預(yù)防或治療混合痔術(shù)后便秘方面的有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)圖2。

圖2 2組有效率比較的森林圖

2.5.2 首次排便時(shí)間： 以首次排便時(shí)間作為結(jié)局指標(biāo)的共有3篇[17-19]文獻(xiàn)，共納入228例患者，其中試驗(yàn)組111例、對(duì)照組117例，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：P=0.00001，I2=89%；采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)結(jié)果：合并效應(yīng)量[MD=-14.86，95%CI(-25.45，-4.28)，P<0.01]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，菱形塊位于中線左側(cè)，表明試驗(yàn)組在混合痔術(shù)后的首次排便時(shí)間明顯早于對(duì)照組，見(jiàn)圖3。

圖3 2組首次排便時(shí)間比較的森林圖

2.5.3 首次排氣時(shí)間： 以首次排氣時(shí)間作為結(jié)局指標(biāo)的共有2篇[18-19]文獻(xiàn)，共納入150例患者，其中試驗(yàn)組75例，對(duì)照組75例，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：P=0.002，I2=90%；采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；合并效應(yīng)結(jié)果：合并效應(yīng)量[MD=-17.88，95%CI(-29.60，-6.16)，P<0.01]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，菱形塊位于中線左側(cè)，表明試驗(yàn)組在混合痔術(shù)后的首次排氣時(shí)間明顯早于對(duì)照組，見(jiàn)圖4。

圖4 2組首次排氣時(shí)間比較的森林圖

2.5.4 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間： 以腸鳴音恢復(fù)時(shí)間作為結(jié)局指標(biāo)的共有2篇[18-19]文獻(xiàn)，總共納入150例患者，其中試驗(yàn)組75例，對(duì)照組75例，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：P=0.20，I2=39%；采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)結(jié)果：合并效應(yīng)量[MD=-12.67，95%CI(-14.59，-10.75)，P<0.01]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，菱形塊位于中線左側(cè)，表明試驗(yàn)組在混合痔術(shù)后的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間明顯早于對(duì)照組，見(jiàn)圖5。

圖5 2組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較的森林圖

3 討論

3.1 神闕穴相關(guān)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在預(yù)防或治療混合痔術(shù)后便秘的療效分析

研究最終納入4篇文獻(xiàn)，共計(jì)388名患者，2篇報(bào)道了有效率[OR=5.31，95%CI(2.67，10.55)，P<0.01]，3篇報(bào)道了首次排便時(shí)間[MD=-14.86，95%CI(-25.45，-4.28)，P<0.01]，2篇報(bào)道了首次排氣時(shí)間[MD=-17.88，95%CI(-29.60，-6.16)，P<0.01]，2篇報(bào)道了首次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間[MD=-12.67，95%CI(-14.59，-10.75)，P<0.01]。研究結(jié)果證實(shí)與神闕穴相關(guān)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在預(yù)防或治療混合痔術(shù)后便秘方面是有效的。

3.2 納入文獻(xiàn)的不足之處

①納入文獻(xiàn)的質(zhì)量參差不齊，有些文獻(xiàn)隨機(jī)方法不清楚，有些未實(shí)現(xiàn)分配隱藏及盲法，有些剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)未提及，有些隨訪及失訪情況未提及；②本研究的干預(yù)措施主要涉及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，因此納入文獻(xiàn)主要以中文為主，缺少英文文獻(xiàn)；③結(jié)局指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一：納入的4篇文獻(xiàn)中共包含8個(gè)結(jié)局指標(biāo)，主要包括有效率、首次排便時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、中醫(yī)癥狀積分、排便疼痛程度或評(píng)分、服藥情況、護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)等指標(biāo)；④療程及結(jié)局指標(biāo)的觀測(cè)時(shí)間不統(tǒng)一，7項(xiàng)研究中療程從1～7 d不等，結(jié)局指標(biāo)的觀測(cè)點(diǎn)不盡統(tǒng)一，有些研究未作詳盡描述，這些都會(huì)可能使Meta分析的結(jié)果產(chǎn)生偏倚。

3.3 國(guó)內(nèi)外關(guān)于預(yù)防或治療混合痔術(shù)后便秘的研究進(jìn)展

混合痔不僅在國(guó)內(nèi)具有較高的發(fā)病率，在一些西方國(guó)家同樣高發(fā)，美國(guó)每年約有400萬(wàn)的痔瘡患者在門急診就診，大約20%～39%的人口受到影響[20]?；旌现痰陌l(fā)病原因尚不清楚，自從20世紀(jì)70年代起，痔瘡一直被認(rèn)為是由于低纖維飲食和便秘引起的[20]。有研究[21]證實(shí)，痔瘡與便秘之間具有顯著相關(guān)性，痔瘡嚴(yán)重程度較高的患者便秘程度增加，尤其是孕期女性[22]。同樣有研究[21]表明，接受痔瘡切除術(shù)的患者術(shù)后患功能性腸癥狀包括腹痛、腹脹、便秘等概率更高。因此便秘和痔瘡可能互為因果，痔瘡切除后便秘的防治仍然是一個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題，防止便秘能夠有效預(yù)防痔瘡復(fù)發(fā)。

目前國(guó)內(nèi)外臨床上防治便秘的方法有很多種，根據(jù)學(xué)科屬性分為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法防治術(shù)后便秘的方法主要是藥物治療，常用的藥物主要有乳果糖、聚乙二醇4 000、開(kāi)塞露等潤(rùn)滑劑，硫酸鎂、番瀉葉等瀉劑，西沙比利等胃腸動(dòng)力藥物。這些藥物主要是以增加腸道的潤(rùn)滑性或胃腸蠕動(dòng)進(jìn)而防治便秘的。但是長(zhǎng)期使用瀉劑，尤其是刺激性瀉劑，造成胃腸黏膜神經(jīng)的損害，降低腸道肌肉張力，反而導(dǎo)致嚴(yán)重便秘[8]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法主要有內(nèi)治法和外治法。內(nèi)治法主要包括口服中藥湯劑和口服中成藥，外治法主要包括中藥灌腸、針灸、推拿、穴位按摩、耳針、穴位貼敷、中藥熏洗、外敷、針刺、電針、穴位注射、栓劑納肛、微波理療、中藥封包等治療措施。與神闕穴相關(guān)的護(hù)理技術(shù)主要有穴位貼敷、穴位按摩、艾灸、中藥濕敷、推拿、中藥封包等，雖然在排便時(shí)間的改善上不如一些藥物見(jiàn)效快，但其具有操作簡(jiǎn)單、副作用小、安全可靠、藥物吸收利用率高、患者更容易信賴和接受等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推行與應(yīng)用。

3.4 小結(jié)

文獻(xiàn)篩選過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，在預(yù)防或干預(yù)混合痔術(shù)后便秘的實(shí)驗(yàn)性研究中采取聯(lián)合干預(yù)較多，采用中藥口服干預(yù)便秘的研究較多，單獨(dú)使用與神闕穴相關(guān)的護(hù)理技術(shù)干預(yù)便秘的研究較少，因此本研究納入分析的文獻(xiàn)數(shù)量不多。本次研究結(jié)果雖能證實(shí)與神闕穴相關(guān)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在預(yù)防或治療混合痔術(shù)后便秘方面是有效的，但仍需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本、高質(zhì)量、多中心、干預(yù)方法單一且統(tǒng)一、結(jié)局指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)，從而為臨床實(shí)踐提供最佳證據(jù)。建議在今后的研究中應(yīng)重視隨機(jī)、對(duì)照及盲法原則的運(yùn)用，加強(qiáng)研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，在納入研究對(duì)象時(shí)選取統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取合適的國(guó)內(nèi)外認(rèn)可且統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，在數(shù)據(jù)處理時(shí)建議既有單項(xiàng)指標(biāo)也有綜合指標(biāo)的數(shù)據(jù)分析，加強(qiáng)對(duì)研究對(duì)象的隨訪觀察以及不良反應(yīng)發(fā)生率的監(jiān)測(cè)，以更好地為臨床決策者提供數(shù)據(jù)可靠且有價(jià)值的信息。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。