李玉紅，胡學(xué)元，潘紅偉，汪元浚，呂榮華，艾紹正， 焦 崢，侯芬蓮，譚曉斌，侯 明，樊海寧，沈有錄※

(1.青海大學(xué)附屬醫(yī)院；2.武漢市新洲區(qū)中醫(yī)院；3.西寧市第二醫(yī)療集團(tuán)；4.西寧市第一醫(yī)療集團(tuán))

實(shí)時(shí)熒光聚合酶鏈反應(yīng)(Real-time fluorescence polymerase chain reaction，RT-PCR)核酸檢測是目前確診新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)的主要方法[1-2]，但部分COVID-19患者的核酸檢測呈陰性。本研究通過比較研究，分析新型冠狀病毒鼻咽拭子核酸檢測多次陰性后被臨床確診為COVID-19患者的臨床特征。

1.資料與方法

1.1 研究對象

為2020年1月29日至3月17日在湖北省武漢市新洲區(qū)中醫(yī)院住院治療的COVID-19患者。共納入核酸陰性者58例，男30(51.7%)例，女28(48.3%)例，平均年齡(48.4±12.6)歲，33例為普通型，25例為重型和危重型，好轉(zhuǎn)后IgG抗體呈陽性；核酸陽性者73例，男35(46.7%)例，女38(53.3%)例，平均年齡(50.6±10.8)歲，58例為普通型，15例為重型。兩組之間年齡和性別無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷方法及臨床分型依據(jù)

診斷方法及臨床分型依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第五版)》[3]。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測內(nèi)容及方法

核酸檢測采用RT-PCR檢測法，檢測試劑盒均由上海捷諾生物公司提供。結(jié)果判讀：cut-off值為40，Ct值<37者為陽性，Ct值>40者為陰性，介于37～40者需復(fù)測。

入院時(shí)采集患者外周血檢測血常規(guī)和降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血沉(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)、D二聚體、心肌損傷標(biāo)記物及其他相關(guān)生化指標(biāo)。所有指標(biāo)的正常范圍參照新洲區(qū)中醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 出院標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)具備下列3個(gè)條件者：① 體溫恢復(fù)正常3天以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；②肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收；③連續(xù)兩次SARS-CoV-2核酸檢測呈陰性，采樣時(shí)間間隔至少1天。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間及重型患者比例比較

核酸陰性組患者從發(fā)病到住院的時(shí)間為9.1±4.7天，明顯多于核酸陽性組[6.9±3.3天(t=3.143，P=0.002)]。核酸陰性組重型及危重型所占比例為43.1%，明顯高于核酸陽性者[20.5%(χ2=7.752，P=0.005)]。

2.2 兩組患者臨床癥狀比較

患者最主要癥狀是發(fā)熱，其次為干咳和乏力，少有咳痰、肌痛、頭暈和腹瀉癥狀，兩組比較，核酸陽性患者更多見的癥狀是乏力，核酸陰性患者更多見的癥狀為咳痰和胸痛、頭痛、頭暈(P<0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表 1。

2.3 兩組患者血細(xì)胞和感染標(biāo)記物比較

患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血沉均升高，少部分患者血小板減少、炎癥標(biāo)記物C反應(yīng)蛋白和降鈣素原升高。兩組比較，核酸陽性患者淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞比值明顯高于核酸陰性患者(P<0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表2。

表1 兩組患者臨床癥狀統(tǒng)計(jì)表(例，%)

表2 兩組患者血常規(guī)和感染標(biāo)記物數(shù)值

2.4 兩組患者肌酶和凝血功能比較

兩組患者乳酸脫氫酶和纖維蛋白原普遍升高，重癥及危重癥患者肌酸激酶、肌酸激酶同工酶和D二聚體升高。兩組比較，核酸陰性患者乳酸脫氫酶和D二聚體明顯高于陽性患者(P<0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組患者肌酶和凝血功能數(shù)據(jù)

2.5 兩組患者生化指標(biāo)比較

兩組比較，核酸陰性組患者堿性磷酸酶明顯高于核酸陽性組患者(P<0.05)，肝腎功能、血脂水平比較無顯著性差異(P>0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表 4。

表4 兩組患者生化指標(biāo)

2.6 兩組患者胸部影像學(xué)比較

胸部CT的分期分為早期、進(jìn)展期和恢復(fù)期。核酸陰性組以進(jìn)展期為主，其中25例患者為重癥期改變，而核酸陽性患者中早期和恢復(fù)期患者的比例明顯高于核酸陰性組(P<0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表5。

表5 兩組患者胸部影像情況統(tǒng)計(jì)表(%)

2.7 兩組患者治療與轉(zhuǎn)歸比較

所有患者均使用中藥聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療。其中，核酸陰性組患者使用抗生素、激素及丙種球蛋白的病例數(shù)明顯多于核酸陽性者，差異顯著(P<0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表 6。經(jīng)過治療后核酸陽性者全都好轉(zhuǎn)出院，而核酸陰性組有1例死亡。核酸陰性組患者的住院天數(shù)(22.4±10.3天)明顯多于核酸陽性組[18.1±6.4天(t=2.927，P=0.004)]。

表6 兩組患者治療藥品與轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)(%)

3.討論

基于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)沒有明確流行病學(xué)史的確診病例，故將“無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條(發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；具有上述早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見的肺炎影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少)”者納入疑似病例進(jìn)行排查。疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者，為臨床診斷病例[3]。隨著臨床診斷病例指南的更新，臨床陰性患者增加。本研究主要通過分析、總結(jié)新型冠狀病毒鼻咽拭子核酸檢測多次陰性后臨床確診為COVID-19患者的臨床特征，拓展COVID-19的診斷思路，提高診斷的準(zhǔn)確性。

本研究發(fā)現(xiàn)，核酸陰性患者從發(fā)病到住院的時(shí)間多于核酸陽性組；核酸陰性組患者中重型及危重型所占比例明顯高于核酸陽性者。原因?yàn)槌跗诤怂釞z測始終陰性致患者治療延誤。

本研究發(fā)現(xiàn)，核酸陰性患者更多見的癥狀為咳痰、胸痛和頭痛、頭暈，與殷靜[4]團(tuán)隊(duì)的報(bào)道不一致。早期癥狀中，陽性組咽痛的比例明顯高于陰性組。

本研究發(fā)現(xiàn)，核酸陰性患者淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞比值明顯低于核酸陽性患者，可能是細(xì)胞免疫過度激活消耗大量的免疫細(xì)胞導(dǎo)致淋巴細(xì)胞下降[5]，并且核酸陰性組患者以重癥及危重癥患者為主，Yang 等[6]研究表明重癥及危重患者更容易出現(xiàn)淋巴細(xì)胞下降情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎患者普遍出現(xiàn)乳酸脫氫酶和纖維蛋白原升高情況，在重癥及危重癥患者中出現(xiàn)肌酸激酶、肌酸激酶同工酶和D二聚體升高情況。原因是病情越重的患者全身缺氧反應(yīng)越突出，心肌無氧代謝增加，更容易出現(xiàn)心肌損害和凝血功能紊亂[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，核酸陰性組胸部CT分期以進(jìn)展期為主，其中25例患者為重癥期改變。說明核酸陰性組患者存在診斷延誤情況。

陰性組患者使用抗生素、激素及丙種球蛋白的病例數(shù)明顯多于陽性者。分析原因?yàn)殛幮曰颊呷朐汉笕圆荒苊鞔_診斷使病情趨于嚴(yán)重所致。糖皮質(zhì)激素可以在一定程度上減輕重癥患者的全身炎癥程度[8-9]，故陰性組患者使用糖皮質(zhì)激素較多。因長期使用糖皮質(zhì)激素可致免疫力下降，易繼發(fā)二重感染，使病情反復(fù)，故陰性組住院天數(shù)明顯多于陽性組。

綜上所述，核酸陰性COVID-19患者與陽性患者臨床特征存在差異。