武松芬

長葛市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 長葛 461500

妊娠中期引產(chǎn)主要是指在孕14～28 周因社會因素、胎兒發(fā)育異常，部分孕婦要求終止妊娠而采取的措施［1］。以往，臨床常采用依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射法、或口服米非司酮聯(lián)合米索前列醇片終止妊娠，促使胎兒與附屬物排出體外，整個(gè)過程與足月分娩存在相似之處，不同的是孕14～28 周的患者子宮處于穩(wěn)定狀態(tài)，應(yīng)用縮宮素后子宮收縮明顯，而子宮頸不易軟化，該階段引產(chǎn)極易引發(fā)產(chǎn)道損傷、子宮陰道大出血、強(qiáng)制性宮縮伴嘔吐等并發(fā)癥。為了進(jìn)一步探索有效的妊娠中期引產(chǎn)方案，本研究以90 例患者為觀察對象，采用對比分析法對戊酸雌二醇聯(lián)合米非司酮的應(yīng)用效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以我院2017 年5 月—2019 年10 月收治的90 例妊娠中期引產(chǎn)患者為觀察樣本，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各45 例。對照組：年齡21～29 歲，平均（25.4±2.1）歲；孕周15～27 周，平均（21.2±2.7）周；其中初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦19例。觀察組：年齡22～30 歲，平均（25.9±2.4）歲；孕周14～28 周，平均（21.8±3.0）周；其中初產(chǎn)婦25 例，經(jīng)產(chǎn)婦20 例。兩組基線資料對比均保持同質(zhì)性（P＞0.05）。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納 入 標(biāo) 準(zhǔn)（1）符 合 引 產(chǎn) 指 征；（2）孕 周14～28 周；（3）臨床資料完整；（4）患者均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并嚴(yán)重肝腎功能不全、心臟系統(tǒng)疾病、高血壓、支氣管哮喘、凝血功能障礙者；（2）存在引產(chǎn)禁忌證者；（3）伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無法正常語言溝通者；（4）合并既往子宮頸手術(shù)者；（5）存在藥物過敏史或近期采用其他藥物治療者；（6）中途退出研究者。

1.4 治療方法對照組：采用米非司酮片（上海新華聯(lián)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：H10950202，規(guī)格：25 mg）聯(lián)合米索前列醇片（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：H20073696，規(guī)格：0.2 mg）治療。第1、2 d 空腹口服米非司酮片，25 mg/次，2 次/d。服藥前后2 h 禁食。第3 d 空腹口服米索前列醇片，0.2 mg/次，3 次/d。持續(xù)治療14 d。

觀察組：給予戊酸雌二醇片（DELPHARM Lille S.A.S.，批準(zhǔn)文號：J20171038，規(guī)格：1 mg）聯(lián)合米非司酮片治療。米非司酮片用藥方法、劑量同對照組。口服戊酸雌二醇片，1 mg/次，3 次/d。持續(xù)治療14 d。

1.5 觀察指標(biāo)（1）引產(chǎn)成功率、宮腔殘留（經(jīng)B超檢查）率。引產(chǎn)情況判定：成功：服用藥物后規(guī)律宮縮，直至胎兒、胎盤娩出；失?。悍盟幬锖笪闯霈F(xiàn)規(guī)律宮縮。（2）宮縮時(shí)間、胎盤排出時(shí)間、失血量、產(chǎn)程時(shí)間。（3）采用視覺模擬法（VAS）對疼痛程度進(jìn)行評價(jià)。在紙上畫一條10 cm 長橫線，根據(jù)患者主訴在直線上作標(biāo)記，數(shù)字越大說明疼痛程度越嚴(yán)重。0 級：0 分，無疼痛；Ⅰ級：1～3 分，疼痛在可耐受范圍內(nèi)，能正常生活，不影響睡眠；Ⅱ級：4～7 分，明顯有痛感，疼痛無法耐受，需要鎮(zhèn)痛藥物止痛，影響睡眠；Ⅲ級：8～10 分，劇烈疼痛，需藥物止痛，嚴(yán)重影響睡眠，且伴有自主神經(jīng)紊亂。（4）并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究所得數(shù)據(jù)均以SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，以χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 兩組引產(chǎn)成功率、宮腔殘留率比較引產(chǎn)成功率、宮腔殘留率觀察組分別為97.8%（44/45）、11.1%（5/45），對 照 組 分 別 為80.0%（36/45）、28.9%（13/45），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為7.200、4.444，P值分別為0.007、0.035）。

2.2 兩組宮縮時(shí)間、胎盤排出時(shí)間、失血量、產(chǎn)程時(shí)間比較觀察組宮縮時(shí)間、胎盤排出時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間均短于對照組，子宮出血量少于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組宮縮時(shí)間、胎盤排出時(shí)間、失血量、產(chǎn)程時(shí)間比較（，n=45）

表1 兩組宮縮時(shí)間、胎盤排出時(shí)間、失血量、產(chǎn)程時(shí)間比較（，n=45）

2.3 兩組疼痛程度比較觀察組0 級疼痛患者占比高于對照組，Ⅲ級疼痛患者占比低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者引產(chǎn)中疼痛程度比較（n=45）例（%）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較并發(fā)生率觀察組為6.7%，對照組為22.2%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（n=45） 例（%）

3 討論

王莉等［2］研究報(bào)道，足月分娩是有效宮縮、宮頸軟化、宮頸口擴(kuò)張綜合作用的結(jié)果，而孕14～28 周引產(chǎn)無論采用何種方式，均需要與足月分娩一樣，促使患者宮頸達(dá)到一定程度成熟、軟化，才能與宮縮同步擴(kuò)張，為胎兒及附屬物排出創(chuàng)造條件。藥物是妊娠中期常用引產(chǎn)方式之一，米非司酮是一種孕酮受體拮抗劑，能夠通過與孕酮受體結(jié)合降低蛻膜中孕酮受體含量，改變局部雌孕激素平衡，阻斷靶器官孕酮，從而使孕酮失去活性，停止胚胎發(fā)育。同時(shí)米非司酮能夠直接作用于子宮動脈血管上雌激素受體，不僅影響胎盤血液供應(yīng)，還會增加內(nèi)源性前列腺素合成量，進(jìn)一步加速蛻膜組織變性、壞死及與絨毛膜板分離，誘發(fā)子宮收縮及促進(jìn)宮頸軟化，達(dá)到終止妊娠的目的［3］。本研究對照組采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇片引產(chǎn)，米索前列醇片屬于天然前列腺素E1 的類似物，具有宮頸軟化、增強(qiáng)子宮張力及宮內(nèi)壓的作用，可顯著增強(qiáng)或誘發(fā)妊娠囊子宮自發(fā)收縮的頻率和幅度，促使宮頸成熟、擴(kuò)張，與宮縮保持同步，進(jìn)而縮短產(chǎn)程、減少出血量及降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

張憲華［4］將米非司酮聯(lián)合米索前列醇片與米非司酮聯(lián)合雌激素的引產(chǎn)效果進(jìn)行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后一種方案效果更為突出。國外一項(xiàng)研究報(bào)道，妊娠中期患者給予大量雌激素注射，有助于縮宮素受體、間隙連接蛋白相結(jié)合，更易剝離胎盤組織，減少胎盤、胎膜殘留［5］。戊酸雌二醇是一種人體天然雌激素17B-雌二醇的前體，藥理作用靶器官為雌激素生理作用器官，口服吸收迅速、生物利用度高，給藥4～9 h 后即可達(dá)到最高血清水平，可直接作用于機(jī)體反饋機(jī)制，影響黃體生成素、卵泡雌激素等垂體促性腺激素的分泌水平，增加子宮對縮宮素的敏感性，促使子宮平滑肌收縮，軟化宮頸、縮短產(chǎn)程、減少出血量。本研究中，觀察組妊娠中期引產(chǎn)采用戊酸雌二醇、米非司酮聯(lián)合用藥，引產(chǎn)成功率高于對照組，宮腔殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；宮縮時(shí)間、胎盤排出時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間短于對照組，子宮出血量少于對照組（P＜0.05），提示與米非司酮聯(lián)合米索前列醇引產(chǎn)方案相比，戊酸雌二醇聯(lián)合米非司酮的應(yīng)用優(yōu)勢更為明顯，不僅能夠提高引產(chǎn)成功率，還可縮短產(chǎn)程、減少創(chuàng)傷，降低宮腔殘留及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，分析原因可能在于：兩種藥物具有協(xié)同作用，能夠從不同機(jī)制作用于靶器官，增強(qiáng)宮頸軟化效果，促使宮頸擴(kuò)張與子宮收縮保持協(xié)調(diào)，有利于縮短產(chǎn)程、降低損傷。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，引產(chǎn)過程中患者需要遭受與正常分娩一樣的疼痛，因嬰兒尚未發(fā)育完全，所以醫(yī)生控制難度增加，會影響產(chǎn)程及患者心理狀態(tài)［6］。一般情況下，以子宮頸擴(kuò)張為前提，規(guī)律宮縮會將胎兒及胎盤排出體外，孕周偏小可能所需時(shí)間會短，對于妊娠中期患者而言，疼痛時(shí)間及程度會隨之增加，因此疼痛程度也是評估引產(chǎn)方案的一項(xiàng)重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組0 級疼痛患者占比高于對照組，Ⅲ級疼痛患者占比低于對照組（P＜0.05），提示妊娠中期引產(chǎn)采用戊酸雌二醇聯(lián)合米非司酮能夠降低疼痛程度，改善患者生理不適，更易讓患者接受和配合。

綜上所述，戊酸雌二醇聯(lián)合米非司酮在妊娠中期行引產(chǎn)中可縮短產(chǎn)程，提高引產(chǎn)成功率，可在臨床推廣。