田瑜 何雨璇 史瑞瑞

摘要 目的：觀察針刺聯(lián)合肌電生物反饋對中風(fēng)后吞咽障礙療效。方法：選取2015年8月至2017年8月包頭市中心醫(yī)院收治的中風(fēng)后吞咽障礙患者114例作為研究對象，按照就診順序編號，采用數(shù)字隨機(jī)表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組57例。2組均接受常規(guī)康復(fù)治療，對照組加用肌電生物反饋治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用針刺，均連續(xù)治療4周，舌骨喉活動度（舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移、甲狀軟骨前移）情況;營養(yǎng)狀況包括肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、健側(cè)上臂中部肌圍（AMC）、血清白蛋白（ALB）水平變化;吞咽功能評定量表（SSA評分）、吞咽障礙特異性生命質(zhì)量量表（SWAL-QOL）、空吞咽持續(xù)時(shí)間、吞咽5 mL水平持續(xù)時(shí)間水平變化。結(jié)果：治療4周后觀察組舌骨上移、舌骨前移評分、ALB、SWAL-QOL提高，SSA、空吞咽持續(xù)時(shí)間、吞咽5 mL水平持續(xù)時(shí)間下降（P<0.05），且優(yōu)于對照組（P<0.05），觀察組患者痊愈率、總有效率優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：針刺聯(lián)合肌電生物反饋能提高中風(fēng)后吞咽障礙療效，改善舌骨喉活動度，縮短吞咽持續(xù)時(shí)間，提高機(jī)體營養(yǎng)狀況。

關(guān)鍵詞 針刺;肌電生物反饋;中風(fēng);吞咽障礙;療效;舌骨喉活動度;生命質(zhì)量;營養(yǎng)

Abstract Objective：To observe the effect of acupuncture combined with EMG biofeedback on dysphagia after stroke.Methods：A total of 114 patients with dysphagia after stroke visited Central Hospital of Baotou City were numbered according to registration order and were randomly divided into control group（n=57）and observation group（n=57）according to random number table method .On the basis of conventional rehabilitation treatment， the control group was treated with electromyography biofeedback， and the observation group was treated with acupuncture for 4 weeks. Hyoid and laryngeal activity（hyoid bone upward， hyoid bone forward， thyroid cartilage upward， thyroid cartilage forward）; nutritional status including the changes of triceps skinfold thickness（TSF）， middle arm muscle circumference（AMC），serum albumin（ALB）level， swallowing function rating scale（SSA score），dysphagia specific quality of life scale（SWAL-QOL），empty swallowing duration and swallowing 5 mL level duration were observed. Results：after 4 weeks treatment， the hyoid bone upward movement， hyoid bone forward displacement score， ALB and SWAL-QOL increased， SSA， the duration of empty swallowing and the duration of swallowing 5 mLdecreased in the observation group（P<0.05）， which were superior to those in the control group（P<0.05）.The cure rate and total effective rate in the observation group were better than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：acupuncture combined with EMG biofeedback can improve the curative effect of dysphagia after stroke， improve the activity of hyoid and larynx， shorten the duration of swallowing and improve the nutritional status of the body.

Keywords Acupuncture; EMG biofeedback; Apoplexy; Dysphagia; Curative effect; Hyoid and laryngeal activity; Quality of life; Nutrition

中圖分類號：R255.2;R245文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.12.025

吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥，臨床上約有45%～70%腦卒中患者合并有吞咽障礙[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，吞咽是一系列神經(jīng)、肌肉、化學(xué)和物理等互相協(xié)調(diào)的復(fù)雜過程，腦卒中后皮質(zhì)、延髓、椎體外系等均和吞咽有關(guān)的腦神經(jīng)有關(guān)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)損傷均會造成不同程度吞咽障礙。該疾病最常見癥狀是唾液聚集、飲水嗆咳、咽下困難[2]。目前西醫(yī)常見方法是康復(fù)訓(xùn)練、電刺激、表面肌電生物反饋、西藥、球囊擴(kuò)張法、高壓氧療法等，但這些方法目前仍缺乏一種療效確切方法，腦卒中吞咽障礙會引起誤吸、肺部感染、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥更是加重病情。中醫(yī)將腦卒中吞咽障礙歸屬為“喉痹”范疇，病位在喉嚨，病機(jī)為陰陽失調(diào)，臟腑氣血不和，因風(fēng)、火、痰等上犯舌本，滯于咽喉而發(fā)病，故其基本病機(jī)為脈絡(luò)閉阻、氣機(jī)不通，治療原則為氣血陰陽調(diào)和。因舌為心之苗，心開竅于舌，脾主肌肉，肝主筋，腎藏精，在十二經(jīng)脈循行中，脾經(jīng)、腎經(jīng)、心經(jīng)和肝經(jīng)均經(jīng)過喉和舌部，根據(jù)針灸“腧穴所在，主治所在”。原則，腦卒中吞咽障礙后選擇相應(yīng)腧穴進(jìn)行針刺能疏通瘀絡(luò)，促使氣血運(yùn)行，達(dá)到通絡(luò)啟閉、導(dǎo)氣利窮之功，能改善腦卒中吞咽障礙癥狀，提高療效[3-4]。本次研究就采用針灸聯(lián)合西醫(yī)方法治療腦卒中吞咽障礙取得很好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月至2017年8月包頭市中心醫(yī)院收治的中風(fēng)后吞咽障礙患者114例作為研究對象，按照就診順序編號，采用數(shù)字隨機(jī)表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組57例。2組患者性別、年齡、病程、吞咽功能評定量表（SSA評分）、吞咽障礙特異性生命質(zhì)量量表（SWAL-QOL）、空吞咽持續(xù)時(shí)間、病灶位置比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)參考全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》進(jìn)行，經(jīng)頭顱CT/MRI證實(shí)，初診為腦卒中，吞咽造影存在咽期異常，吞咽反射遲緩、甲狀軟骨上抬不足、食物滯留等癥狀[5]。中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》，主癥為半身不遂、口眼歪斜、舌蹇不語、偏身感覺障礙，次癥為頭痛、眩暈、飲水嗆咳、共濟(jì)失調(diào)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2）病程在6個(gè)月內(nèi)者;3）患者了解參加此次研究利弊，具備條件配合研究方案中各項(xiàng)配合工作條件，并原因配合各項(xiàng)研究工作，簽署知情同意書[7]。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并嚴(yán)重臟器功能損害者;2）有嚴(yán)重出血性疾病者;3）依從性差，不愿簽署知情同意書者;4）神志不清，不能配合治療者，或生命體征異常者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）無法按照既定治療方案治療者;2）無法獲得完整隨訪者;3）出現(xiàn)2次腦卒中需采取治療措施者。

1.6 治療方法 2組患者均予康復(fù)訓(xùn)練，間接訓(xùn)練包括感覺刺激和口腔運(yùn)動訓(xùn)練，如冰刺激、口唇運(yùn)動、下頜運(yùn)動、舌運(yùn)動訓(xùn)練。直接訓(xùn)練包括攝食訓(xùn)練，包括飲食器具、食物選擇、進(jìn)食體位、進(jìn)食環(huán)境，吞咽方法有點(diǎn)頭吞咽、超聲門上吞咽、交互吞咽等。對照組予myo trac雙通道生物刺激反饋儀，治療前向患者解釋儀器訓(xùn)練方法和治療目的，保持安靜治療環(huán)境，先用95%乙醇脫脂，3個(gè)表面電極置于舌骨和甲狀軟骨之間，中間為接地電極，兩側(cè)為肌電信號電極，設(shè)置參數(shù)脈寬為0.2 ms，頻率為35 Hz，持續(xù)5 s，間隔10 s，電極流量為0～100 mA，通過努力、刺激、休息判斷做相應(yīng)的訓(xùn)練。先通過努力做吞咽動作，當(dāng)肌電超越基線水平時(shí)，儀器提示刺激，予電刺激，接著為休息時(shí)間，休息后進(jìn)行下一輪訓(xùn)練，30 min/次，1次/d，訓(xùn)練5 d/周，持續(xù)4周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用針灸治療：針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，型號：0.25 mm×40 mm）。穴位選擇廉泉、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、金津、玉液。廉泉及廉泉左右旁開各1寸，進(jìn)針1.2寸，針刺向舌底。風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)進(jìn)針2寸，針刺方向?yàn)檠屎聿俊＝鸾?、玉液進(jìn)針1.5～2寸，針刺方向?yàn)樯喔?，以上穴位留?0 min，捻轉(zhuǎn)1次/10 min。連續(xù)治療4周。

1.7 觀察指標(biāo)

比較2組患者治療前、治療4周后在舌骨喉活動度變化情況;觀察治療前、治療4周后在在SSA、SWAL-QOL、空吞咽持續(xù)時(shí)間、吞咽5 mL水平持續(xù)時(shí)間變化情況?？偨Y(jié)治療4周后療效情況。評估治療前、治療4周后營養(yǎng)狀況[8-9]。

1.7.1 舌骨喉活動度指標(biāo)測定 患者治療前、治療4周后舌骨喉活動度變化。采用電視x線透視進(jìn)行舌骨喉活動度檢測，指標(biāo)包括舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移、甲狀軟骨前移。根據(jù)患者能否將食物順利送入咽喉，有無咽喉期滯留、環(huán)咽肌開放是否正常，吞咽過程是否有無誤咽進(jìn)行評分，分成4個(gè)等級，評分為0～3分[10]。

1.7.2 營養(yǎng)狀況指標(biāo)檢測 營養(yǎng)狀況包括肱三頭肌皮褶厚度（TSF），連續(xù)取3次平均值為準(zhǔn);健側(cè)上臂中部肌圍（AMC）取3次平均值為準(zhǔn);血清白蛋白（ALB）則抽取靜脈血，離心后采用采用全自動生化儀進(jìn)行檢測。

1.7.3 SSA等吞咽指標(biāo)檢測 SSA分成3部分，臨床檢查包括意識、呼吸、唇閉合、軟腭運(yùn)動、喉功能、咽反射和自主咳嗽，總分為8～23分。讓患者吞咽5 mL水3次，觀察吞咽、喉運(yùn)動等，總分5～11分。無異常則讓患者吞咽60 mL，觀察吞咽時(shí)間，有無咳嗽，總分5～12分。SWAL-QOL則由進(jìn)食時(shí)間、食欲、睡眠、心理健康、社交、癥狀、頻率等11維度組成，分?jǐn)?shù)越高則吞咽特異性生命質(zhì)量越高?？胀萄食掷m(xù)時(shí)間、吞咽5 mL水平持續(xù)時(shí)間指標(biāo)則采用表面肌電分析系統(tǒng)進(jìn)行評估，具體操作方法和技術(shù)路線均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行[11]。

1.7.4 療效指標(biāo)比較 采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評定，試驗(yàn)方法為囑患者取坐位，飲水30 mL溫開水，觀察時(shí)間和嗆咳情況。痊愈為治療后飲水試驗(yàn)評估為Ⅰ級;顯效為經(jīng)治療后吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評估增加2級;有效為吞咽障礙有所改善，飲水試驗(yàn)評估提高Ⅰ級;無效為未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 舌骨喉活動度指標(biāo)變化 2組患者治療前舌骨活動度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療4周后較治療前舌骨上移、舌骨前移指標(biāo)均顯著升高（P<0.05），而甲狀軟骨上移、甲狀軟骨前移則無差異性（P>0.05），治療4周后觀察組舌骨上移、舌骨前移評分顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較 2組患者治療前TSF、AMC、ALB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療4周后ALB較治療前明顯提高（P<0.05），余2項(xiàng)無顯著改善（P>0.05），治療4周后觀察組ALB顯著高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 SSA等吞咽指標(biāo)比較 2組患者治療前SSA、SWAL-QOL、空吞咽持續(xù)時(shí)間、吞咽5 mL水平持續(xù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療4周后較治療前SSA、空吞咽持續(xù)時(shí)間、吞咽5 mL水平持續(xù)時(shí)間顯著下降，SWAL-QOL顯著升高（P<0.05），治療4周后以上指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者臨床總有效率比較 4周后觀察組患者痊愈率、總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。見表5。

3 討論

中風(fēng)后吞咽障礙多是風(fēng)陽痰濁瘀血上阻清竅，腦失所用，竅失所養(yǎng)所致。記載稱“咽喉者，水谷之道也，喉嚨者，氣之所以上下者也”。而從西醫(yī)上說，因各種因素導(dǎo)致腦血管意外，累及和吞咽相關(guān)的大腦皮質(zhì)，皮質(zhì)下行纖維，腦干、腦神經(jīng)等部位，影響吞咽功能正常發(fā)揮，出現(xiàn)不同程度吞咽障礙[12-13]。

在針灸穴位治療中，廉泉穴位于前正中線上，其處于甲狀軟骨和舌骨之間，左右二腹肌前腹之間，其深部為會厭，有甲狀舌骨肌、舌肌分布，神經(jīng)有頸皮神經(jīng)、舌下神經(jīng)。報(bào)道稱，廉泉穴為舌體根部，和舌體運(yùn)動密不可分，而針刺該穴能通經(jīng)絡(luò)、調(diào)陰陽、宣氣血、利咽竅等。風(fēng)池穴在項(xiàng)部，在枕骨之下，位于胸鎖乳突肌和斜方肌之間凹陷處，該穴為足少陽膽經(jīng)，也是膽經(jīng)和陽維脈交會穴，而肝經(jīng)循行喉嚨，記載稱針刺該穴位能“調(diào)肝熄風(fēng)、豁痰利咽”。完骨為足少陽膽經(jīng)，在乳突后方，其內(nèi)枕小神經(jīng)和耳后動靜脈分布。翳風(fēng)在乳突和下頜骨之間凹陷處，該穴位手少陽三焦經(jīng)穴，又為足少陽經(jīng)交會穴[14]。記載稱“邪客于少陽之絡(luò)令人喉搏舌卷口干心煩”。金津、玉液在頸中線甲狀軟骨和舌骨直上1.5寸，局部有頸外動脈和頸神經(jīng)分布。研究稱，針刺金津、玉液能消除周圍神經(jīng)極化狀態(tài)，能活躍神經(jīng)細(xì)胞，改善肌肉障礙癥狀，能增加興奮通過神經(jīng)元達(dá)到中間神經(jīng)元。而針刺則通過效應(yīng)器將興奮刺激傳導(dǎo)至正常吞咽重新建立。總之針灸治療腦卒中吞咽障礙能刺激咽部結(jié)，促進(jìn)咽部血液循環(huán)，重建吞咽反射弧，從而恢復(fù)吞咽功能。其次針刺后能興奮咽部肌肉，刺激受損腦神經(jīng)，進(jìn)一步提高反射弧重建，其三是激活休眠狀態(tài)的突觸[15-16]。

肌電生物反饋是將肌肉運(yùn)動狀態(tài)轉(zhuǎn)換為視覺、聽覺訊息，讓患者直接了解肌肉活動狀況，患者通過反饋信息進(jìn)行運(yùn)動控制訓(xùn)練，反復(fù)操作后從而影響肌肉活動，訓(xùn)練后患者用力吞咽，舌骨能提早提升，增加口腔和咽喉壓力，從而延長環(huán)咽肌開放時(shí)間，增加舌骨后壁壓力，促進(jìn)食團(tuán)進(jìn)入食管[17-18]。因患者吞咽肌群得到強(qiáng)有力的訓(xùn)練后患者感知、聽覺等興奮性增加，增強(qiáng)正確新消息反饋至大腦，大腦皮質(zhì)興奮性，故提高性能有所改善，白蛋白水平一直是規(guī)范訓(xùn)練就能改善營養(yǎng)狀況。

結(jié)果顯示，在舌骨上移、舌骨前移上經(jīng)針刺治療后顯著改善，而在甲狀軟骨活動度上治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能和舌骨下肌群面積大，和皮膚靠近，產(chǎn)生肌力大于舌骨上肌群，針刺時(shí)更能刺及神經(jīng)，而甲狀軟骨位置深，短期內(nèi)突觸很難傳導(dǎo)此區(qū)域有關(guān)。

SSA、SWAL-QOL、空吞咽持續(xù)時(shí)間、吞咽5 mL水平持續(xù)時(shí)間均是治療中風(fēng)后吞咽障礙的敏感指標(biāo)，SWAL-QOL之所以獲得顯著提高可能和針刺促進(jìn)病灶周圍側(cè)支循環(huán)建立，增強(qiáng)缺血區(qū)腦組織血氧供應(yīng)，改善腦組織能量代謝，抑制細(xì)胞凋亡，從而調(diào)節(jié)腦內(nèi)NO等活性，故神經(jīng)功能恢復(fù)快。而SSA等均是吞咽功能的常見指標(biāo)，其下降說明針灸能改善患者吞咽功能，能縮短療程，提高吞咽功能恢復(fù)，且針刺不良反應(yīng)低，安全性高，值得臨床借鑒。

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（2019-08-31收稿 責(zé)任編輯：王明）