高楠 汪茜雅 史冬濤 李銳 張德慶

[摘 要] 目的：探討借助微信結(jié)合使用標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）教學(xué)在早期胃癌ESD術(shù)后遲發(fā)出血處理的?？埔?guī)范化培訓(xùn)中的效果。方法：選擇蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院48名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員為教學(xué)對(duì)象。按照隨機(jī)抽樣原則將48名醫(yī)師分為兩組。針對(duì)對(duì)照組24名醫(yī)師采用課堂授課，輔以視頻資料鞏固教學(xué)效果，再讓學(xué)員參與實(shí)踐臨床工作。針對(duì)實(shí)驗(yàn)組24名醫(yī)師采用微信結(jié)合SP教學(xué)，利用微信推送學(xué)習(xí)計(jì)劃、學(xué)習(xí)內(nèi)容、臨床問(wèn)題及組織組內(nèi)討論，輔以SP模擬臨床實(shí)際進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)。采用臨床考核和問(wèn)卷調(diào)查的方式評(píng)價(jià)教學(xué)效果。結(jié)果：兩組醫(yī)師臨床考核比較中，理論考試部分成績(jī)得分[（14.31±1.03）vs.（13.77±0.23）]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;教師提問(wèn)環(huán)節(jié)的理論能力考核方面，兩組醫(yī)師成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而在分析能力、綜合應(yīng)用能力及溝通能力方面，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)師成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組醫(yī)師（P<0.05）。問(wèn)卷調(diào)查表明，兩組醫(yī)師提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性、提高臨床思維判斷、提高理論結(jié)合實(shí)踐應(yīng)用、提高臨床操作技能水平和提高醫(yī)患溝通能力等方面的評(píng)價(jià)，存在差異且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：微信平臺(tái)結(jié)合SP教學(xué)在早期胃癌ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的專科規(guī)范化培訓(xùn)中切實(shí)可行，可有效提高教學(xué)效果。

[關(guān)鍵詞] 標(biāo)準(zhǔn)化病人;微信;早期胃癌;ESD;遲發(fā)性出血

[作者簡(jiǎn)介] 高 楠（1981—），女，安徽黃山人，碩士，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師，主要從事消化道腫瘤的基礎(chǔ)及臨床研究;張德慶（1978—），男，黑龍江人，博士，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師（通信作者），主要從事消化道早癌的基礎(chǔ)及臨床研究。

[中圖分類號(hào)] G642 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ?[文章編號(hào)] 1674-9324（2020）43-0111-04 ? ?[收稿日期] 2020-03-28

隨著人們健康意識(shí)的提升以及胃鏡篩查的開(kāi)展，早期胃癌的比例正逐年增加。以內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）為代表的內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展進(jìn)一步推動(dòng)了早期胃癌的微創(chuàng)治療。ESD治療的術(shù)后并發(fā)癥譬如遲發(fā)性出血及后續(xù)處理值得關(guān)注，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療非常重要，需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通。

醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)工作中，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育的特有階段，旨在醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后，以住院醫(yī)師的身份接受提高其臨床實(shí)踐能力的規(guī)范化、系統(tǒng)性的培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)師的成長(zhǎng)具有非常重要的作用。目前的教育模式上，醫(yī)學(xué)生在學(xué)校主要接受傳統(tǒng)的以講座為基礎(chǔ)的教學(xué)（lecture based learning，LBL），主要側(cè)重于教師理論知識(shí)的講授[1]。規(guī)培學(xué)員進(jìn)入臨床操作、醫(yī)患溝通的機(jī)會(huì)不多，臨床教學(xué)往往陷入“理論多、實(shí)踐少”的尷尬局面[2]，標(biāo)準(zhǔn)化病人作為臨床實(shí)踐教學(xué)的手段已被越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校認(rèn)可。

標(biāo)準(zhǔn)化病人[3]（Standardized Patient，SP）又指模擬病人，是指經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的臨床問(wèn)題并且能恒定、逼真地復(fù)制真實(shí)臨床情況的正常人或患者，他們即可模擬病人，又可經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后對(duì)學(xué)生的技能進(jìn)行記錄并加以評(píng)估，同時(shí)還可以將評(píng)估意見(jiàn)及時(shí)反饋給學(xué)生。SP的應(yīng)用是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育及教學(xué)成果評(píng)估的必然趨勢(shì)，教學(xué)中采用“模擬診療”的教學(xué)方法，由教師設(shè)計(jì)典型臨床案例，SP進(jìn)行模擬各種不同病情及就診情景，展現(xiàn)病例的臨床特征和個(gè)性特點(diǎn)，更接近臨床實(shí)際。

微信（Wechat）是一種免費(fèi)的社交軟件，能夠即時(shí)發(fā)送和接收文字、語(yǔ)音、視頻、圖片等信息，并支持多人群聊，群組中成員發(fā)布學(xué)習(xí)資料，并可相互自由評(píng)價(jià)，微信所具備的功能在醫(yī)學(xué)實(shí)踐類課程教學(xué)中具有一定價(jià)值[4]。我院消化內(nèi)科就在本醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化病人數(shù)據(jù)庫(kù)的基礎(chǔ)上，對(duì)住院醫(yī)師?？埔?guī)范化的教學(xué)借助微信方式在早期胃癌ESD術(shù)后遲發(fā)出血的臨床防治及處理進(jìn)行總結(jié)分析。

一、研究對(duì)象與方法

（一）教學(xué)對(duì)象及分組

1.教學(xué)對(duì)象

選擇2019年01月——2019年12月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科參加規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)出科的住院醫(yī)生48人作為研究對(duì)象，其中包括參加規(guī)范化的住院醫(yī)師及專業(yè)型碩士。

2.分組

按照隨機(jī)分組的方法，將其分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組24人。實(shí)驗(yàn)組住院規(guī)培醫(yī)生應(yīng)用微信結(jié)合SP教學(xué);對(duì)照組住院規(guī)培醫(yī)生采用常規(guī)的教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，最后對(duì)比兩組住院醫(yī)生考核成績(jī)。實(shí)驗(yàn)組成員中，共有男10例，女14例，年齡22～24歲，對(duì)照組成員中，共有男7例，女17例，年齡22～25歲。經(jīng)確認(rèn)，兩組成員的性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、科室等一般資料無(wú)明顯異常（P>0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間可進(jìn)行良好的比較和分析。

（1）對(duì)照組教學(xué)

對(duì)照組采用傳統(tǒng)臨床帶教方式，先就早期胃癌行ESD手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥如遲發(fā)性出血的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療原則等進(jìn)行集中理論的教學(xué)講座;然后組織學(xué)員觀看相關(guān)手術(shù)視頻和多媒體投影教學(xué)進(jìn)行鞏固。針對(duì)臨床早期胃癌ESD術(shù)后遲發(fā)出血的病例，讓學(xué)員在床邊學(xué)習(xí)相應(yīng)臨床處理，同時(shí)講解要點(diǎn)。由科室教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師進(jìn)行臨床帶教。

（2）實(shí)驗(yàn)組教學(xué)

實(shí)驗(yàn)組采用微信結(jié)合SP教學(xué)，由對(duì)照組的帶教醫(yī)師進(jìn)行帶教，同時(shí)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的SP病人協(xié)同。招募、面試、篩選在消化內(nèi)科病房工作時(shí)間較長(zhǎng)的護(hù)工為SP，2位模擬早期胃癌ESD術(shù)后病人，2位模擬其家屬。4人均進(jìn)行了系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)，SP病人對(duì)早期胃癌ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的癥狀、體征非常熟悉，對(duì)SP家屬進(jìn)行了情緒相關(guān)的培訓(xùn)，并進(jìn)行了多次演練。上述SP及家屬相應(yīng)的腳本均根據(jù)臨床上具有典型性和代表性的案例編撰而成。在教學(xué)方法上，采用如下步驟：a）首先組建微信學(xué)員群。帶教老師將實(shí)驗(yàn)組學(xué)員全部拉入新建的群聊中。隨后發(fā)布SP病人的相關(guān)病史和手術(shù)記錄，并將相關(guān)術(shù)前術(shù)后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)資料也發(fā)布在群里。學(xué)員自學(xué)相關(guān)教學(xué)內(nèi)容和知識(shí)，同時(shí)可以網(wǎng)絡(luò)查閱相關(guān)治療進(jìn)展。b）規(guī)培醫(yī)師6人一組組成醫(yī)療小組，商量分工和合作，共分四個(gè)治療組。c）多次模擬SP病人突發(fā)出血癥狀，召集醫(yī)療小組規(guī)培醫(yī)生處理突發(fā)狀況，現(xiàn)場(chǎng)SP家屬模擬情緒的焦躁，營(yíng)造緊張氣氛和醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，考察學(xué)員醫(yī)患溝通能力、臨床處理能力、治療小組團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力。d）臨床處理結(jié)束后，帶教醫(yī)師召集學(xué)員集中進(jìn)行總結(jié)，指出臨床處理中存在的問(wèn)題。e）每次現(xiàn)場(chǎng)處理SP病人和家屬的過(guò)程都被錄像，并通過(guò)微信群推送圖片和視頻，同時(shí)推送相關(guān)知識(shí)點(diǎn)和臨床問(wèn)題，學(xué)員在學(xué)習(xí)過(guò)程中提出的問(wèn)題也發(fā)布在微信群，學(xué)員和帶教老師進(jìn)行互動(dòng)解答討論。

3.教學(xué)評(píng)估

采用臨床考核、學(xué)員問(wèn)卷調(diào)查2個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估。臨床考核包括理論考試和教師提問(wèn)兩部分。理論考試屬于閉卷考試，內(nèi)容包括早期胃癌的基本理論、ESD手術(shù)后的并發(fā)癥處理原則等，總分20分。教師提問(wèn)環(huán)節(jié)是由科室2位ESD團(tuán)隊(duì)核心主任醫(yī)師組成的專家組對(duì)學(xué)員進(jìn)行5 min的提問(wèn)，現(xiàn)場(chǎng)使用SP病人及SP家屬考查學(xué)員的醫(yī)患溝通能力;學(xué)員回答完畢后由專家組分別就學(xué)員的理論能力、分析能力、綜合應(yīng)用能力及醫(yī)患溝通能力進(jìn)行綜合打分，各項(xiàng)目滿分20，總分80分?？己私Y(jié)束后給兩組學(xué)員發(fā)放滿意度調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷調(diào)查共設(shè)計(jì)7個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題以5分制計(jì)分，旨在了解兩組學(xué)員對(duì)各自?？婆嘤?xùn)的教學(xué)的滿意度、意見(jiàn)、建議，填寫(xiě)后收回全部問(wèn)卷。

4.統(tǒng)計(jì)方法采用

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，記錄過(guò)程確保真實(shí)，無(wú)誤差情況發(fā)生，以95%作為可信區(qū)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，t檢驗(yàn)比較，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）考核成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)員理論考試成績(jī)成績(jī)?yōu)椋?4.31±1.03）分，對(duì)照組學(xué)員為（13.77±0.23）分，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在教師提問(wèn)環(huán)節(jié)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員在分析能力、綜合能力及醫(yī)患溝通能力考核成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組學(xué)員在理論問(wèn)答方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。故最后在總成績(jī)的比較中，實(shí)驗(yàn)組評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見(jiàn)表1）。

（二）兩組學(xué)員滿意度調(diào)查結(jié)果比較

兩組醫(yī)師對(duì)自身所受培訓(xùn)方式，在提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性、臨床思維判斷、理論結(jié)合實(shí)踐應(yīng)用、臨床操作技能水平和醫(yī)患溝通能力等方面，滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)圖1）。

三、討論

隨著早癌篩查技術(shù)的推廣，越來(lái)越多的胃癌在早期階段而非晚期階段診斷出。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是早期胃癌的一種有效的微創(chuàng)治療方法，通過(guò)胃鏡將早期胃癌的病灶進(jìn)行粘膜下剝離達(dá)到完整切除。該手術(shù)創(chuàng)傷小，但是對(duì)操作者技術(shù)要求很高，ESD遲發(fā)性出血是指ESD手術(shù)結(jié)束時(shí)無(wú)活動(dòng)性出血，而在術(shù)后表現(xiàn)為嘔血、黑便或是便血等癥狀，通常出現(xiàn)的較晚，如不及時(shí)治療，則可能出現(xiàn)失血性休克，臨床表現(xiàn)常根據(jù)手術(shù)部位的不同而不同。因此，ESD遲發(fā)性出血是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，需加以重視。消化內(nèi)科?？漆t(yī)生培訓(xùn)中，住院醫(yī)師需要了解和掌握最新早期胃癌診治進(jìn)展的同時(shí)，也需要注重ESD術(shù)后并發(fā)癥的防治、處理和醫(yī)患溝通能力的掌握。

目前在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，既提高了學(xué)生的臨床技能，又提高了學(xué)生的病例分析能力、醫(yī)患溝通能力[5]。通過(guò)聯(lián)合微信平臺(tái)推送學(xué)習(xí)資料，加強(qiáng)老師及學(xué)員間的互動(dòng)，使理論學(xué)習(xí)的理性認(rèn)識(shí)和實(shí)踐體驗(yàn)的感性認(rèn)識(shí)結(jié)合起來(lái)[6]，在教學(xué)過(guò)程中引入SP標(biāo)準(zhǔn)化病人及家屬，把臨床中遇到的實(shí)際問(wèn)題通過(guò)最逼真的方式全面準(zhǔn)確地展現(xiàn)出來(lái)，讓住院醫(yī)師可以更真實(shí)地感受到臨床工作的復(fù)雜性，加強(qiáng)臨床技能的磨練及提高。

我們的研究結(jié)果顯示，在掌握理論知識(shí)方面，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員與對(duì)照組學(xué)員相當(dāng);但在分析問(wèn)題能力、綜合能力、醫(yī)患溝通能力方面，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員明顯優(yōu)于對(duì)照組學(xué)員，意味著SP教學(xué)將枯燥的醫(yī)學(xué)理論和診療流程轉(zhuǎn)化為通俗真實(shí)的臨床實(shí)際情境，引導(dǎo)學(xué)員感受“真實(shí)的臨床案例”，體驗(yàn)遇到問(wèn)題、思考問(wèn)題、解決問(wèn)題的臨床思維。同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)，微信的高效即時(shí)性優(yōu)勢(shì)也充分發(fā)揮出來(lái)了，教師能夠及時(shí)了解學(xué)員的學(xué)習(xí)情況，并對(duì)相關(guān)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行解答，從而有效提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)效率;微信作為一個(gè)便捷的互動(dòng)平臺(tái)，加強(qiáng)了教師與學(xué)員之間的活動(dòng)，也極大的提高了教學(xué)效果;我們將學(xué)員在學(xué)習(xí)以及操作過(guò)程中的表現(xiàn)或者是錯(cuò)誤記錄下來(lái)，通過(guò)照片以及視頻方式推送到微信平臺(tái)上，教師對(duì)其中的錯(cuò)誤細(xì)節(jié)進(jìn)行指正，或是各治療小組間及組內(nèi)進(jìn)行討論，學(xué)員從而改正錯(cuò)誤、吸取經(jīng)驗(yàn);同時(shí)在線學(xué)習(xí)氣氛相對(duì)寬松，極大地激發(fā)了大家的學(xué)習(xí)積極性，有利于年輕醫(yī)師快速高效地培養(yǎng)臨床的綜合能力。

雖然微信結(jié)合SP教學(xué)在調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性方面、提高理論結(jié)合實(shí)踐方面確實(shí)有很多優(yōu)勢(shì)，但仍有其局限性[7]：1）首先微信平臺(tái)雖然提供了交流的便利，但也增加了網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管的難度。微信群討論主題時(shí)容易跑偏變成自由聊天;有些學(xué)員無(wú)意識(shí)將手機(jī)設(shè)置成靜音狀況，又容易經(jīng)常錯(cuò)過(guò)有效的討論。2）SP培訓(xùn)病種有限，如何選擇合適的病種、編寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)劇本和設(shè)計(jì)考評(píng)系統(tǒng)，均對(duì)帶教老師提出了更高要求、增加了臨床帶教老師的工作負(fù)擔(dān)。這些方面都需要我們以積極的態(tài)度去面對(duì)和解決。

總之，微信結(jié)合SP模式可以嘗試應(yīng)用在消化內(nèi)科住院醫(yī)師?？埔?guī)范化教學(xué)中，特別是在早期胃癌ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的防治教學(xué)中切實(shí)可行，不僅可以解決理論與臨床實(shí)踐聯(lián)系不夠、學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力不足等一系列問(wèn)題，還可以有助于提高住院醫(yī)師的臨床思維、醫(yī)患溝通能力和解決問(wèn)題的能力，從而更好地適應(yīng)消化內(nèi)科臨床工作。

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