邱 麗，張 敏，張 虎，王 青，宋艷梅

0 引言

原發(fā)性房角關(guān)閉(primary angle-closure，PAC)是存在房角關(guān)閉、眼壓(IOP)升高或小梁網(wǎng)表面色素增加，但無(wú)青光眼性視神經(jīng)損傷和視野缺損。當(dāng)PAC患者出現(xiàn)青光眼性視神經(jīng)損害和視野缺損時(shí)則進(jìn)展為原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)。PACG為不可逆性致盲眼病。PAC 和PACG在亞洲患病率高[1-2]，尤其在中國(guó)[3]，中國(guó)農(nóng)村人群PAC患病率為1.5%[4]，高于印度[5]，中國(guó)北方地區(qū)40歲及以上人群PACG患病率高達(dá)1%，雙眼致盲率為14.3%[6]，高于印度、日本[7-8]，已經(jīng)成為我國(guó)公眾健康問(wèn)題。激光周邊虹膜切除術(shù)(laser peripheral iridomtomy，LPI)可解除了瞳孔阻滯，使膨隆虹膜變平，從而加寬了房角。目前認(rèn)為，LPI是PAC的首選治療[9-10]。但LPI不能很好地控制眼壓或阻止進(jìn)展成PACG，接受LPI治療后部分患者仍可能進(jìn)展成PACG[11-13]。由于PACG可造成不可逆性視覺(jué)損害，如果早期發(fā)現(xiàn)LPI后PAC進(jìn)展為PACG的相關(guān)因素，早期進(jìn)行干預(yù)，可以降低進(jìn)展成PACG風(fēng)險(xiǎn)。目前，關(guān)于PAC患者LPI術(shù)后進(jìn)展成PACG相關(guān)因素的研究國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)報(bào)道，國(guó)外報(bào)道與眼軸長(zhǎng)、中央角膜厚度、中央前房深度等生物測(cè)量因素?zé)o關(guān)[14]。因此我們對(duì)LPI后PAC患者進(jìn)行了隨訪2a以上，記錄進(jìn)展為PACG的情況，并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象前瞻性研究。選取2017-01/12在保定市第一醫(yī)院連續(xù)在眼科門(mén)診就診的PAC患者共86例86眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：PAC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]：(1)窄房角(后部小梁網(wǎng)≥270°不可見(jiàn))同時(shí)出現(xiàn)周邊虹膜阻塞小梁網(wǎng)[出現(xiàn)周邊前粘連(peripheral anterior synechia，PAS)、眼壓升高或小梁網(wǎng)表面色素增加等特征]；(2)視盤(pán)無(wú)青光眼性視神經(jīng)損害。(3)視野檢查結(jié)果正常。PACG診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]：同時(shí)存在房角關(guān)閉、眼壓升高、視盤(pán)改變[由青光眼導(dǎo)致的垂直杯盤(pán)比(vertical cup-to-disc ratio，VCDR)>0.7，同時(shí)伴有盤(pán)沿丟失和/或盤(pán)沿切跡相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)纖維層缺損)以及相應(yīng)的視野缺損的青光眼性視神經(jīng)損害]。排除標(biāo)準(zhǔn)：LPI術(shù)后PAC患者首次復(fù)查的排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性房角關(guān)閉的情況，如虹膜新生血管、葡萄膜炎、外傷、腫瘤、晶狀體膨脹期或半脫位；(2)內(nèi)眼手術(shù)史；(3)不能耐受或不適合于房角鏡檢查和超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)，如角膜??；(4)根據(jù)我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)(2014年)[16]PAS超過(guò)兩個(gè)象限患眼需要濾過(guò)手術(shù)；(5)由于瞳孔變形或虹膜外翻而影響UBM判讀的患者；(6)輕度白內(nèi)障以外其他眼部疾病患者；(7)由于個(gè)人經(jīng)濟(jì)等原因無(wú)法完成相關(guān)檢查患者。隨訪排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于個(gè)人經(jīng)濟(jì)或身體原因無(wú)法按時(shí)完成隨訪患者；(2)隨訪時(shí)間少于2a，可靠的視野檢查結(jié)果少于5次。隨訪期間失訪患者21例，最終納入研究的PAC患者為65例65眼，其中男28眼，女37眼，平均年齡62.89±8.19歲，隨訪時(shí)間平均為2.65±0.27a。本研究符合《赫爾辛基宣言》并獲得保定市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法所有入選患者均進(jìn)行眼科基本檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈、房角鏡及眼底照相，然后接受LPI治療，在停用縮瞳劑1.3±0.2wk后進(jìn)行除上述檢查以外再行電腦驗(yàn)光、最佳矯正視力、視野、暗室下UBM、光學(xué)生物測(cè)量?jī)x(IOL Master 500)檢查。平均3～6mo隨訪一次。隨訪時(shí)行最佳矯正視力、裂隙燈、眼壓、眼底照相及視野檢查。

1.2.1 眼壓檢查所有入選病例均采用非接觸眼壓計(jì)測(cè)量，LPI后眼壓是接受LPI治療后首次眼壓。隨訪眼壓波動(dòng)是接受LPI后隨訪期間內(nèi)最高與最低眼壓差值。隨訪眼壓測(cè)量時(shí)間為上午8∶00～11∶00。

1.2.2 房角鏡檢查采用Goldmann前房角鏡檢查，靜態(tài)觀察四個(gè)象限前房角(檢查時(shí)避免對(duì)眼球加壓)：上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)。根據(jù)Scheie分類系統(tǒng)對(duì)四個(gè)象限的房角寬度進(jìn)行分級(jí)。動(dòng)態(tài)觀察以此來(lái)確定PAS的范圍。記錄LPI后的房角鏡檢查的PAS范圍。PAS陽(yáng)性是指房角鏡檢查顯示存在PAS，PAS陰性是指4個(gè)象限均沒(méi)有PAS。

1.2.3 UBM檢查與圖像判讀所有患者在LPI后進(jìn)行了暗室下(<1Lx)UBM檢查。取上方(12∶00)、下方(6∶00)、鼻側(cè)(3∶00或9∶00)和顳側(cè)(9∶00或3∶00)象限的角膜緣區(qū)圖像進(jìn)行分析。在房角鏡下的無(wú)PAS部位，而UBM顯示小梁網(wǎng)和虹膜貼附則判定為貼附性房角關(guān)閉。UBM中央前房深度測(cè)量為角膜中心后表面強(qiáng)回聲帶到晶狀體前表面強(qiáng)回聲帶切線的距離。

1.2.4 視野判斷采用Octopus視野計(jì)(Octopus 900)標(biāo)準(zhǔn)模式檢查，至少得到2次可靠視野。為了減少學(xué)習(xí)曲線的影響，本研究采用了第二次可靠的視野結(jié)果。檢查前行屈光矯正。正常視野定義為在比較數(shù)值圖上≤2個(gè)相鄰點(diǎn)光靈敏度丟失<5dB，或者任何1點(diǎn)丟失<10dB；異常視野定義為在比較數(shù)值圖上出現(xiàn)≥3相鄰點(diǎn)光靈敏度丟失≥5dB，或者≥1點(diǎn)丟失≥10dB，或跨鼻側(cè)水平線兩個(gè)相鄰點(diǎn)≥10dB[17]。需要連續(xù)2次視野異常。視野平均缺損(MD)為L(zhǎng)PI術(shù)后PAC患者復(fù)查首次可靠視野MD，最終MD在進(jìn)展組為進(jìn)展成青光眼時(shí)視野MD,在未進(jìn)展組為末次隨訪的視野MD。

1.2.5 眼底檢查若VCDR>0.7，盤(pán)沿丟失和/或盤(pán)沿切跡和相應(yīng)的青光眼神經(jīng)纖維層缺損則判定為青光眼視神經(jīng)損害。并排除由其他眼底病變及全身疾病等引起的繼發(fā)性視神經(jīng)損害。

1.2.6 眼軸長(zhǎng)度采用IOL Master 500檢查并記錄患者LPI后患者首次就診的眼軸長(zhǎng)度。

1.2.7 屈光狀態(tài)行電腦驗(yàn)光的屈光度記錄LPI后患者首次就診時(shí)等效球鏡的數(shù)值。

1.2.8 PAC進(jìn)展成PACG的判斷標(biāo)準(zhǔn)按照視野判斷及眼底檢查標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)視野缺損(連續(xù)兩次異常視野)，同時(shí)存在相應(yīng)的青光眼性視神經(jīng)損害作為判定標(biāo)準(zhǔn)[15]。患者進(jìn)展為PACG的時(shí)間以第一次出現(xiàn)異常視野為準(zhǔn)[18]。由3名醫(yī)生獨(dú)立判斷。若兩位醫(yī)生的意見(jiàn)一致則診斷。如果3名醫(yī)生的意見(jiàn)不同，討論后診斷。各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)展率=該指標(biāo)在進(jìn)展組眼數(shù)/該指標(biāo)總眼數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 12統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，符合近似正態(tài)分布的計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t’檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行二分類后采用Fisher確切概率法，采用Spearman相關(guān)分析法分析PAC進(jìn)展與LPI后PAC患者首次檢查指標(biāo)之間的相關(guān)性，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 LPI后PAC患者進(jìn)展與未進(jìn)展組的基本特征比較

表2 LPI后PAC患者房角關(guān)閉象限范圍的比較眼(%)

2 結(jié)果

2.1 LPI后PAC患者進(jìn)展成PACG的基本信息入組的PAC患者65眼在接受LPI治療后有9眼進(jìn)展成PACG，進(jìn)展率為14%。進(jìn)展組與非進(jìn)展組患者性別、隨訪時(shí)間、LPI后中央前房深度、LPI后眼壓、等效球鏡、眼軸均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而年齡、隨訪眼壓波動(dòng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 LPI后PAC患者首次復(fù)查房角關(guān)閉范圍的比較LPI后PAC患者PAS≥1象限17眼進(jìn)展為PACG患者5眼(29%)，明顯高于PAS<1個(gè)象限的PAC患者的進(jìn)展率8%(4/48)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PAS范圍合并貼附性房角關(guān)閉范圍>2個(gè)象限的PAC患者15眼進(jìn)展為PACG患者5眼(33%)，明顯高于PAS范圍合并貼附性房角關(guān)閉范圍≤2個(gè)象限的PAC患者的進(jìn)展率8%(4/50)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 LPI術(shù)后PAC患者首次復(fù)查的VCDR的比較在LPI術(shù)后PAC患者首次復(fù)查的VCDR≥0.6組進(jìn)展率為44%(7/16)明顯高于VCDR<0.6組進(jìn)展率4%(2/49)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 LPI后PAC患者進(jìn)展因素相關(guān)分析PAC進(jìn)展與年齡、隨訪眼壓呈正相關(guān)(rs=0.304，P=0.014，rs=0.396,P=0.001)。PAC進(jìn)展與PAS≥1個(gè)象限和PAS范圍合并貼附性房角關(guān)閉>2個(gè)象限呈正相關(guān)(rs=0.268,P=0.031;rs=0.309,P=0.012)。PAC進(jìn)展與VCDR≥0.6呈正相關(guān)(rs=0.495，P<0.01)。

3 討論

LPI可緩解瞳孔阻滯，加寬房角[19]。但PAC患者接受LPI治療后部分患者病情仍會(huì)進(jìn)展成PACG，本臨床研究發(fā)現(xiàn)PAC患者行LPI后平均隨訪2.65±0.27a，PAC進(jìn)展率為14%，有關(guān)LPI后PAC進(jìn)展的研究文獻(xiàn)報(bào)道，隨訪時(shí)間2～5a，進(jìn)展率為9.3%～11%[14, 20-22]。我們研究LPI后PAC進(jìn)展成PACG率略高于上述研究，可能與以下因素有關(guān)：(1)我們的研究顯示進(jìn)展組平均年齡(68.67±7.03歲)明顯高于未進(jìn)展組的平均年齡(61.95±8.03歲)，由此可知年齡大，進(jìn)展率高，而既往文獻(xiàn)[21]報(bào)道的平均年齡53.1±10.4歲，小于我們研究的年齡組。(2)我們的研究樣本量較既往文獻(xiàn)[14,20]樣本量大。(3)中國(guó)和印度存在種族差異。有研究顯示房角關(guān)閉范圍[19]及眼壓[3,23]、年齡[21]等因素與青光眼視神經(jīng)損害和視野缺損有關(guān)，導(dǎo)致PAC最終發(fā)展成PACG。由于PACG有可能造成嚴(yán)重的不可逆轉(zhuǎn)的視覺(jué)損害，為了降低進(jìn)展成PACG風(fēng)險(xiǎn)，我們對(duì)PAC患者在接受LPI治療后首次復(fù)查指標(biāo)進(jìn)行了進(jìn)一步研究。

文獻(xiàn)報(bào)道在中國(guó)40歲以上人群年齡越大，PACG的患病率越高[6]。一項(xiàng)對(duì)398例快速視野進(jìn)展的PACG患者的研究[23]發(fā)現(xiàn)56～65歲組與>65歲組比≤55歲組的風(fēng)險(xiǎn)增加，OR值分別為7.93和17.97。本研究中發(fā)現(xiàn)PAC進(jìn)展組平均年齡明顯高于PAC未進(jìn)展組，高齡的PAC患者LPI治療后進(jìn)展相關(guān)。我們研究結(jié)果與文獻(xiàn)的基本一致。

本研究發(fā)現(xiàn)LPI后眼壓在PAC進(jìn)展組與未進(jìn)展組間無(wú)明顯差異，而進(jìn)展組隨訪眼壓波動(dòng)顯著高于未進(jìn)展組。文獻(xiàn)報(bào)道最終隨訪眼壓、日間眼壓波動(dòng)與PAC進(jìn)展沒(méi)有顯著差別，而隨訪期間的眼壓波動(dòng)，PAC進(jìn)展組眼壓波動(dòng)幅度明顯高于未進(jìn)展組[21]。這與我們的研究結(jié)果相一致。

有研究報(bào)道PAC患者LPI后進(jìn)行43.4±12.7mo隨訪發(fā)現(xiàn)周邊前房深度僅為暫時(shí)加深，但周邊前房深度約在3a時(shí)恢復(fù)到LPI前的水平，且PAS范圍越大，視野缺損越大，預(yù)后越差[24]。由此推測(cè)LPI后3a內(nèi)較大范圍的PAS可能與PAC進(jìn)展有關(guān)，但此研究沒(méi)有對(duì)PAS范圍進(jìn)行明確的劃分。本研究對(duì)PAC象限進(jìn)行明確劃分，發(fā)現(xiàn)PAS≥1個(gè)象限和PAS范圍合并貼附性房角關(guān)閉>2個(gè)象限PAC進(jìn)展率高。而PAS<1個(gè)象限和PAS范圍合并貼附性房角關(guān)閉≤2個(gè)象限的患眼進(jìn)展率不高。

本研究發(fā)現(xiàn)VCDR≥0.6 LPI后PAC進(jìn)展率顯著高于VCDR<0.6，一項(xiàng)以中國(guó)人群為主的前瞻性研究[20]認(rèn)為VCDR大是PACG快速進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與我們的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，隨訪2a以上的LPI后PAC患者，有14%患者的出現(xiàn)視盤(pán)改變和青光眼性視野損害，進(jìn)展成PACG。其中PAS≥1個(gè)象限和PAS范圍合并貼附性房角關(guān)閉>2個(gè)象限、VCDR≥0.6、高齡、隨訪眼壓波動(dòng)大等因素與進(jìn)展成PACG相關(guān)。