馬 嘉，席曉婷，張 力，陳前波，李 燕

0 引言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，從醫(yī)學院?；窘逃焦ぷ骱罄^續(xù)醫(yī)學教育的過渡中起到承前啟后的重要作用。近年來我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教育進入了一個規(guī)范而高速發(fā)展的時代。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，長期傳統(tǒng)模式培養(yǎng)出的醫(yī)學生雖基礎理論知識過硬，但接觸患者的經驗嚴重不足，不能有效地完成良好的醫(yī)患溝通，容易產生醫(yī)患矛盾并影響后續(xù)診療工作，需要對其進行系統(tǒng)而科學的專業(yè)醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。

在中國的人口大基數(shù)背景下，快速高效的工作流程，緊張嚴苛的患者群，都不利于初出茅廬的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員進行醫(yī)患溝通的有效訓練。近60a來發(fā)展的以模擬為基礎的醫(yī)學教育(simulation-based medical education，SBME)法，是國內外醫(yī)學教育公認的行之有效培訓方法，將此法用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的醫(yī)患溝通培訓，可以大大提高學習效率，也有利于在統(tǒng)一的標準下對培訓結果進行評估[1]。國外醫(yī)師培訓中使用的迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)，不論是學校教育還是住院醫(yī)師培訓，都較為廣泛和成熟[2-3]，對于評判住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)成效不失為一種合適有效的科學測評工具，但利用Mini-CEX評估眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的醫(yī)患溝通教學，尤其是結合SBME教學法的培訓效能，尚未見報道。本研究即是將SBME教學法有效融入眼科住院醫(yī)規(guī)培中有效醫(yī)患溝通能力的培訓，并用Mini-CEX來評估其效能。

1 對象和方法

1.1 對象按照醫(yī)學倫理學和醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的要求和標準，納入昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科學教研室，2015-09/2017-07所有招聘的規(guī)范化培訓住院醫(yī)師，以及進入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的專業(yè)型碩士研究生，共計16人。

1.2 方法在進入眼科輪轉前，對學員進行眼科門診三個常見病的常規(guī)?？茖W習，包括年齡相關性白內障、原發(fā)性開角型青光眼、急性細菌性結膜炎。學習后，讓所有學員對患者就病情診斷和治療方案進行對比教學干預前的真實患者醫(yī)患溝通，溝通時間15～25min，帶教老師根據患者填寫的溝通前后對疾病認知的量表以及整個過程的觀察，對其進行Mini-CEX評估，總共時間20～30min。之后，帶教老師對學員進行上述疾病的醫(yī)患溝通示范教學，并對干預前醫(yī)患溝通結果進行點評修正，然后16人隨機分為對照組和試驗組各8人。

對照組：學習和點評修正后，直接進行干預后真實患者醫(yī)患溝通，帶教老師給予對照組干預后Mini-CEX評估。試驗組：運用SBME教學法，我科高年資主治醫(yī)師模擬上述三個常見病患者就診情景，讓學員和模擬的“標準患者(standard patient)”進行醫(yī)患溝通，在過程中及時點評和修正，然后進行干預后真實患者醫(yī)患溝通，固定的帶教老師給予試驗組干預后Mini-CEX評估。

1.2.1 評價內容在醫(yī)患溝通的過程中，根據國外的Mini-CEX評價的基本框架，改良設置了7個項目[4-5]，分別是醫(yī)療面談技巧(medical interviewing skills)、查體技巧(physical examination skills)、人文關懷與專業(yè)素養(yǎng)(humanistic qualities/professionalism)、臨床判斷(clinical judgment)、心理咨詢技巧(counseling skills)、組織效能(organization/efficiency)和整體臨床勝任能力(overall clinical competence)，見表1。

表1 Mini-CEX各評價項目考察內容和具體評分標準

1.2.2 評價方式和結果判定Mini-CEX評估項目中能力評價由一名固定的高年資帶教老師進行評估，與患者感受密切相關的項目將結合對診療患者的訪談進行評估。每個項目按照1～9分的評分由低向高設置，并將評分結果分為三個等級：1～3分為“不滿意或不合格(unsatisfactory)”，4～6分為“滿意或合格(satisfactory)”，7～9分為“優(yōu)秀(superior)”。將單次Mini-CEX評估七個項目的評分分別進行平均，得到平均評分和等級。將各組干預前后Mini-CEX評估七個項目的平均分在7分以上的人數(shù)進行統(tǒng)計，進行各組干預前后優(yōu)秀率計算。

統(tǒng)計學分析：采用 SPSS 25.0統(tǒng)計學分析軟件包進行數(shù)據分析，兩組內教學干預前后各自評分采用配對樣本t檢驗，兩組間評分采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

干預前Mini-CEX評估，對于三個常見病的醫(yī)患溝通，在醫(yī)療面談技巧、查體技巧、人文關懷與專業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷、心理咨詢技巧、組織效能和整體臨床勝任能力等七個項目的平均評分，兩組學員間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

在帶教老師進行醫(yī)患溝通示范教學，并對干預前評估結果點評修正后，隨機分開的對照組和試驗組，分別進行直接干預后醫(yī)患溝通和Mini-CEX評估，以及SBME教學后的干預后醫(yī)患溝通和Mini-CEX評估。兩組各自的干預后Mini-CEX評估七個項目的評分均明顯高于干預前評分，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。而干預后Mini-CEX評估，除了查體技巧和臨床判斷兩項外，其他如醫(yī)療面談技巧、人文關懷與專業(yè)素養(yǎng)、心理咨詢技巧、組織效能和整體臨床勝任能力五個項目，試驗組均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組研究對象醫(yī)患溝通Mini-CEX評分比較分)

干預前醫(yī)患溝通的Mini-CEX的七個項目優(yōu)秀率對照組和試驗組分別為37.5%(3/8)和37.5%(3/8),經過高年資主治醫(yī)師的示范帶教，醫(yī)患溝通的Mini-CEX評分明顯提高，對照組平均優(yōu)秀率為87.5%(7/8)，而經過SBME教學的進一步培訓，平均優(yōu)秀率為100%(8/8)。

3 討論

3.1 有效醫(yī)患溝通培訓在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的必要性醫(yī)患關系是以醫(yī)療職業(yè)為基礎，以道德為核心，醫(yī)務人員與患者及家屬，在診斷、治療、護理過程中，形成的平等人際關系。醫(yī)患互信是臨床醫(yī)學的基礎，現(xiàn)代社會醫(yī)患關系及醫(yī)患溝通問題是全球性的，是醫(yī)務工作者必須正確面對和處理的職業(yè)問題[6]。

隨著十九大報告后醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，社會和個人對健康的需求也越來越高， “看病難、看病貴”也讓緊張的醫(yī)患關系這一社會問題更為凸顯。有調查顯示，醫(yī)患雙方都認為“過度治療”“服務態(tài)度差”以及“醫(yī)療告知不充分”是醫(yī)德醫(yī)風中醫(yī)患溝通滿意度差的較突出問題[7]，醫(yī)患雙方信息的不對等不一致可能降低患者對醫(yī)生的信任度甚至引發(fā)對醫(yī)生的攻擊[8-9]。由此可見，醫(yī)患溝通不佳是醫(yī)患矛盾的主要原因之一，而造成這一問題的因素有很多，如醫(yī)患信任缺乏、忽視患者需求、醫(yī)生溝通技巧欠缺、醫(yī)患雙方人文素養(yǎng)不高，以及社會傳媒導向失真等[10]。近年，醫(yī)學實踐正逐步從“以病論病”的純生物模式向“生物-心理-社會”模式轉變，要求醫(yī)者“以患者為中心”，不但要了解疾病，還要了解患者心理人格和社會因素等，與患者建立和諧、平等、互相尊重與依賴的平等關系，才能實現(xiàn)有效的治療目的，也是減少醫(yī)療糾紛的關鍵。具備良好的醫(yī)患溝通能力，已然成為好醫(yī)生不可缺少的必備條件[9, 11]。我國傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式過度重視專業(yè)知識學習，忽視了人文素質修養(yǎng)和社會實踐，使其在進入臨床時人際關系交流經驗嚴重缺乏，加之對醫(yī)患關系認識不深，法律風險意識不強，溝通技巧缺乏，與患者交往中普遍存在著自信心不足、緊張、焦慮等心理狀態(tài)，在處理復雜的醫(yī)患矛盾時極易處于被動狀態(tài)，嚴重影響了臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的質量[12]。我國近40a來的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的實踐，已然讓人際關系與溝通技巧成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓重要的組成部分，也成為影響住院醫(yī)師規(guī)范化培訓成效的重要環(huán)節(jié)。

對于眼科專業(yè)，由于其特殊的解剖結構的限制，同步的直觀教學不易進行且不易掌握，更需要通過有效的患者溝通，讓患者了解、信任和配合自己，配合診療，才能從患者身上獲得更多的臨床醫(yī)學知識，也才有更多寶貴的機會在患者身上進行臨床技能的培訓，達到規(guī)范化培養(yǎng)要求，為其成為合格的醫(yī)生奠定基礎，所以剛剛踏入臨床眼科第一線的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師，更需要對其進行系統(tǒng)而科學地醫(yī)患溝通能力的專業(yè)培訓。

3.2 SBME教學法在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中能夠顯著提高有效醫(yī)患溝通的能力傳統(tǒng)的醫(yī)學實踐教學，通過參加教學查房、門診跟診、專題講座、病案討論等，跟隨帶教老師進行診療活動，利用真實的患者進行臨床基本技能訓練和考核的方式完成。但醫(yī)患關系日益緊張的今天，患者不愿配合，帶教老師也怕承擔風險，讓規(guī)陪學員真正接觸患者的數(shù)量和機會十分有限，實踐教學效果越來越不理想，這個問題在眼科尤為突出。面對嚴峻的形勢，國內外不乏對此問題的思考和教育改革的先行者。SBME教學法也稱醫(yī)學模擬教育，通過模擬患者、系統(tǒng)或場景等各種人為創(chuàng)設的體驗性學習條件，更加科學和人性化地培養(yǎng)和考核醫(yī)學生臨床思維和操作能力、人文關懷及溝通能力，在實踐教學中體現(xiàn)了獨特的優(yōu)勢，尤其是以互動式模擬教學為特征的標準患者，可以解決由于患者不同病情、生活工作背景、知識層次等帶來的交互系統(tǒng)無法模擬的真實溝通現(xiàn)場的問題，更是廣泛應用于臨床技能訓練、考核、競賽和醫(yī)學生畢業(yè)考試、住院醫(yī)規(guī)范化培訓等工作中[13-14]，也給教學結果的評估與反饋提供了客觀標準的系統(tǒng)。四川大學華西臨床醫(yī)學院是中國最早開始這項教學方式的院校，對醫(yī)學生進行小班教學和醫(yī)患一對一模擬訓練，不僅扎實地完成了三基訓練的教學，還在臨床教學的早期就讓醫(yī)學生有機會接觸模擬的標準患者，進行早期的醫(yī)患溝通訓練，教學成果顯著，為該校畢業(yè)的醫(yī)學生扎實的臨床三基訓練和良好的醫(yī)患溝通訓練奠定了優(yōu)秀的基礎。

在我們的研究中，規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師通過高年資主治醫(yī)師模擬三個常見眼病患者的就診情景，與常規(guī)教學相比，讓學員和模擬的“標準患者”進行醫(yī)患溝通，讓再次Mini-CEX評估的七個項目的水平全部得到了提升，尤其是面談技巧、人文關懷、心理咨詢和組織效能等方面，充分體現(xiàn)了以標準患者為代表的SBME教學法在眼科住院醫(yī)師的有效醫(yī)患溝通培訓中作用不凡，與其他學科的應用報道效果相當[13-14]。當然，盡管SBME教學對醫(yī)學生的培養(yǎng)具有重要意義，但長期的模擬教學可能會使學員“關愛患者”觀念淡化，思維模式簡單化，單純追求速度和標準，因此，在實際應用中，還需在下一步的教與學中，利用第一階段的學習優(yōu)勢，更多地與不同真實患者接觸，完成傳統(tǒng)的實踐教學，相互補充、取長補短，達到培訓的真正目的。

3.3 Mini-CEX能提高眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓有效醫(yī)患溝通培訓效能的評估1995年，Norcini等[4]在傳統(tǒng)的CEX基礎上開發(fā)了Mini-CEX，是基于工作環(huán)境的評估方法(workplace based assessment，WPBA)中的一種[15-16]，我國醫(yī)學院校臨床技能大賽的打分標準就是它的一種衍生，其特點就是考察指標十分明確，有重點地突出了醫(yī)患溝通重要環(huán)節(jié)中需要掌握和注意的關鍵點，讓教學者和學員都能夠對培訓目的一目了然，有的放矢。Mini-CEX與常規(guī)臨床工作常同步進行，多次重點式評估來評價住院醫(yī)師臨床能力，包括觀察和評價住院醫(yī)師的知識、技能、態(tài)度，僅費時20～30min，簡單易行且標準化，信度和效度都較高，已逐漸成為全世界評估住院醫(yī)師臨床技能的標準測評工具[5, 16-18]。反饋環(huán)節(jié)也讓教學雙方更好地達到了最終的培訓目的，即掌握醫(yī)患溝通的基本方法[19-20]，而在方便快捷的同時，統(tǒng)一的標準化評價體系也極大地減少了人為誤差[21-23]，有利于及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。

雖然Mini-CEX已廣泛應用于內科、外科、兒科、牙科和精神科等專業(yè)住院醫(yī)師臨床能力評估，得到了高度的認可[5, 16-18]，但在眼科教學的相關應用卻十分缺乏，尤其是對于醫(yī)患溝通活動，國內外鮮有報道。在我們的研究中，Mini-CEX可以較為輕松而又標準化地評估各位住院醫(yī)師的有效醫(yī)患溝通培訓結果，具體溝通能力的數(shù)據分析也更加真實地反應了SBME教學法在眼科醫(yī)患溝通住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中的重要地位，通過反饋進一步改善和提高培訓效能，在實踐教學中體現(xiàn)了極大的優(yōu)勢。當然，Mini-CEX也存在一定的局限性，如其對教學效果的判斷帶有較強主觀性，要求進入同一評估的帶教老師都具有相同的業(yè)務水平和較高的客觀公正性，最好是同一名帶教老師來完成，這在臨床實踐教學中是一個不小的考驗，如何對帶教老師進行集中培訓，幫助其更好地了解Mini-CEX的特點，以及怎樣將被評估者表現(xiàn)的相應程度具體量化至關重要。因此，一個科學的Mini-CEX測評指標，可能需要來自管理、臨床和教育方面的專家等多方面的共同努力，才能獲得真實的結果。

總之，通過本次試驗組，項目成員和被培訓住院醫(yī)師學員都深刻地感受到有效醫(yī)患溝通在眼科臨床工作中的重要性，而標準患者介入的SBME實踐教學為這一能力的培養(yǎng)帶來了巨大的好處，進一步利用標準化的Mini-CEX評估方法來對培訓效能進行評價，是可行而且值得眼科臨床教學實踐中進行推廣的。另外，本次研究納入的對象有限，對于評估中查體技巧和臨床判斷的能力提升并不顯著，在今后的研究中，將納入更多的學員，進一步利用Mini-CEX評估來驗證和提升SBME教學在這幾部分培訓中的效能，進一步提升眼科專業(yè)教學水平、提高人才培養(yǎng)的質量。