章小花，周 偉，劉成軍，曹 斌，陳芳榮，陸麗娜，李幼子

0 引言

糖尿病眼病是糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者最常見的慢性并發(fā)癥之一，這也是我國工作人群致盲的主要因素[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，40歲以上的DM患者中有28%～40%會出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)[2]。對于DR防治的關(guān)鍵是構(gòu)建眼病防治的組織網(wǎng)絡(luò)，建立社區(qū)重點(diǎn)人群的眼保健模式，為DM患者搭建起健康管理的平臺[3]。目前，國內(nèi)系統(tǒng)性的以社區(qū)為基礎(chǔ)開展糖尿病眼病健康管理還較少。上海市在這方面進(jìn)行了積極探索[4-7]，并建立了基于遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)的糖尿病眼病綜合服務(wù)模式，該模式依托區(qū)域內(nèi)的電子健康檔案信息系統(tǒng)，構(gòu)建眼病資料數(shù)據(jù)庫，并通過數(shù)字傳輸實(shí)現(xiàn)眼科專家遠(yuǎn)程會診功能，根據(jù)篩查結(jié)果，實(shí)現(xiàn)分類指導(dǎo)與梯度轉(zhuǎn)診、治療干預(yù)[3]。浦東新區(qū)作為上海區(qū)域面積最大，人口數(shù)量最多的區(qū)域，也積極試點(diǎn)該服務(wù)模式，本研究擬對浦東新區(qū)糖尿病眼病綜合防治服務(wù)模式的實(shí)踐進(jìn)行總結(jié)，為建立完善以社區(qū)及基礎(chǔ)的糖尿病眼病綜合防治服務(wù)模式并形成長效機(jī)制提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象于2018-08/2019-08將浦東新區(qū)45家社區(qū)納入慢性病管理的DM患者作為篩查對象，根據(jù)年齡、性別進(jìn)行分層抽樣，年齡分別以0～50、51～60、61～70、71歲及以上分層，每個(gè)年齡段選擇32%±5%的DM患者作為本次研究對象，每個(gè)年齡段男女比例分別達(dá)到50%±5%。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在本社區(qū)居住超過6mo以上；(2)符合2型DM診斷標(biāo)準(zhǔn)并納入慢性病管理網(wǎng)絡(luò)的DM患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、癱瘓及精神不正常的DM患者；(2)人戶分離達(dá)6mo以上的DM患者。所有篩查對象均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇及閱片小組的組建在浦東新區(qū)轄區(qū)內(nèi)選擇具備糖尿病眼病診斷、治療能力和硬件設(shè)備的二、三級醫(yī)院確定為遠(yuǎn)程診斷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)院眼科組建閱片小組，由經(jīng)驗(yàn)豐富且通過考核的眼科醫(yī)生擔(dān)任閱片醫(yī)師，眼科副主任及以上醫(yī)師擔(dān)任閱片小組負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對閱片質(zhì)量審核。

1.2.2 眼健康篩查

1.2.2.1眼健康篩查內(nèi)容用Snellen國際標(biāo)準(zhǔn)視力表分別檢查雙眼日常生活視力，日常生活視力<4.7者查小孔視力和電腦驗(yàn)光，每位篩查對象均進(jìn)行雙眼免散瞳眼底攝片。

1.2.2.2遠(yuǎn)程篩查及信息傳輸(1)遠(yuǎn)程篩查：由閱片小組選派人員入社區(qū)對每位篩查對象開展免散瞳眼底攝片，每只眼分別以黃斑中心凹和眼底視乳頭顳側(cè)為中心各拍攝1張眼底照片，先右側(cè)后左側(cè)，拍攝完成后的圖像以全分辨率保存數(shù)字圖像。(2)信息傳輸：眼健康篩查信息通過上海市眼病防治中心開發(fā)的遠(yuǎn)程閱片系統(tǒng)傳輸至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼科閱片中心。(3)遠(yuǎn)程診斷和評估：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)閱片小組對接收到的信息進(jìn)行綜合診斷和評估，參考全國防盲技術(shù)指導(dǎo)組發(fā)表的《糖尿病視網(wǎng)膜病變分級診療服務(wù)技術(shù)方案》[8]給出健康指導(dǎo)建議。診斷評估結(jié)果及健康指導(dǎo)建議通過遠(yuǎn)程診斷傳輸系統(tǒng)反饋給社區(qū)，再由社區(qū)傳遞給患者。(4)分級轉(zhuǎn)診和分類管理：社區(qū)將閱片小組傳來的診斷結(jié)果和轉(zhuǎn)診意見以書面通知的形式告知需要轉(zhuǎn)診的患者，患者根據(jù)社區(qū)發(fā)來的通知書到定點(diǎn)醫(yī)院做進(jìn)一步的深入檢查和治療。社區(qū)根據(jù)確診治療結(jié)果和醫(yī)囑實(shí)施分類管理。

表1 DM患者39 055例的遠(yuǎn)程診斷結(jié)果

診斷標(biāo)準(zhǔn)：DR嚴(yán)重程度分級診斷參照“國際臨床糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)”[9]分為無明顯視網(wǎng)膜病變(NDR)、非增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變(NPDR)和增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變(PDR)，其中NPDR又分為輕度、中度和重度；黃斑水腫分級診斷參照“國際臨床糖尿病黃斑水腫嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)”[9]。

分級轉(zhuǎn)診和分類管理標(biāo)準(zhǔn)：參考我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)[10]。(1)分級轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：遠(yuǎn)程診斷為輕度和中度NPDR合并黃斑水腫、重度NPDR、PDR以及診斷發(fā)現(xiàn)其他眼病(白內(nèi)障、高血壓視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)病變等)的患者。(2)分類管理標(biāo)準(zhǔn)：NDR、輕度和中度NPDR不合并黃斑水腫或合并無臨床意義的黃斑水腫的患者納入一般管理，每年隨訪1次；輕度和中度NPDR合并黃斑水腫、重度NPDR、PDR患者納入重點(diǎn)管理，每6mo隨訪1次。應(yīng)轉(zhuǎn)診而未復(fù)診的患者根據(jù)遠(yuǎn)程診斷評估結(jié)果按照分類管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理。

1.2.3 遠(yuǎn)程篩查滿意度與參與意愿調(diào)查根據(jù)年齡和性別分層在每個(gè)社區(qū)各選50例篩查對象共2 250例進(jìn)行遠(yuǎn)程篩查滿意度與參與意愿問卷調(diào)查，內(nèi)容包括篩查后對糖尿病眼病的了解程度、對參與整個(gè)篩查活動的篩查人員的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及篩查效果的滿意度等。調(diào)查工作由培訓(xùn)合格的社區(qū)醫(yī)院眼病防治醫(yī)生負(fù)責(zé)完成。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼健康檔案首次建檔情況本次篩查納入符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的DM患者39055例，均首次建立眼健康檔案，其中男16779例(42.962%)，女22276例(57.038%)，年齡多集中在61～70歲(49.832%)，其次是71歲及以上(33.330%)、51～60歲(14.769%)。

2.2 遠(yuǎn)程診斷初步結(jié)果浦東新區(qū)8家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為39055例DM患者進(jìn)行了遠(yuǎn)程診斷，遠(yuǎn)程診斷初步診斷結(jié)果顯示，DR患者6 198例(15.870%)，其中輕度NPDR、中度NPDR、重度NPDR、PDR患者分別為3.974%、9.904%、1.746%、0.246%；DR合并黃斑水腫患者177例(0.453%)；其他眼病患者1811例(4.637%)，見表1。

表2 分類管理情況例

2.3 轉(zhuǎn)診和復(fù)診情況經(jīng)遠(yuǎn)程診斷后，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院眼科醫(yī)生建議需轉(zhuǎn)診DM患者17 311例(44.325%)，其中經(jīng)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通知動員后到定點(diǎn)醫(yī)院眼科進(jìn)行復(fù)診者1012例(5.846%)。此外，遠(yuǎn)程診斷為DR的患者到定點(diǎn)醫(yī)院眼科進(jìn)行復(fù)診的復(fù)診率為6.373%(395/6198)。

2.4 分類管理情況首次建立眼健康檔案的DM患者39055例，排除因死亡、搬遷及拒訪的建檔患者1579例，尚有患者37 476例納入分類管理。按照分類管理標(biāo)準(zhǔn)，36586例患者納入一般管理，890例患者納入重點(diǎn)管理(表2)，不同年齡段患者分類管理級別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.520，P=0.004)，不同性別患者分類管理級別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.407，P=0.523)。

2.5 遠(yuǎn)程篩查滿意度與參與意愿調(diào)查在浦東新區(qū)45個(gè)社區(qū)共發(fā)放調(diào)查問卷2 250份，回收調(diào)查問卷2 219份。調(diào)查結(jié)果顯示，89.139%(1978/2219)的DM患者在本次篩查后對糖尿病眼病并發(fā)癥有了更深入的了解，86.751%(1925/2219)的DM患者愿意接受并贊同開展此類篩查，DM患者對本次篩查人員的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及篩查效果的滿意度均在85%以上。不同年齡段、不同文化程度的DM患者對篩查人員服務(wù)態(tài)度的滿意度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而不同性別的DM患者對篩查人員服務(wù)態(tài)度的滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同年齡段、不同文化程度、不同性別的DM患者對篩查人員的服務(wù)質(zhì)量和篩查效果的滿意度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

3 討論

本研究納入DM患者39 055例，發(fā)現(xiàn)DR患者6 198例(15.870%)，其中輕度NPDR、中度NPDR、重度NPDR、PDR患者分別為3.974%、9.904%、1.746%、0.246%，低于2016年梁辰等[7]在浦東新區(qū)城區(qū)調(diào)查的DR患病率(21.4%)，高于章小花等[11]在浦東新區(qū)郊區(qū)調(diào)查的DR患病率(10.51%)；與上海市其他地區(qū)相比[4，6，12]，浦東新區(qū)DR患病率較低，且以輕中度為主。可能的原因是上海市既往調(diào)查以城區(qū)小樣本為主，而此次調(diào)查涵蓋了城區(qū)和郊區(qū)，且調(diào)查樣本量較大；也可能與浦東新區(qū)近年來逐步加強(qiáng)對居民健康檔案和DM患者的管理，越來越多的DR患者早期即被發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診有關(guān)，這也與本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)浦東新區(qū)DR患者以輕中度為主的結(jié)果相符，但不排除合并白內(nèi)障等屈光間質(zhì)混濁者影響眼底觀察而存在漏診的可能。

本次篩查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)遠(yuǎn)程診斷后，需轉(zhuǎn)診率達(dá)44.325%，遠(yuǎn)高于上海市普陀區(qū)(19.55%)[13]，這可能與本次篩查的DM患者集中在60歲以上有關(guān)(83.162%)，60歲以上老年人為白內(nèi)障、屈光不正和視網(wǎng)膜病變等多種眼病的高發(fā)人群；在需轉(zhuǎn)診的患者中，僅有5.846%的患者按照轉(zhuǎn)診單上通知的時(shí)間到定點(diǎn)醫(yī)院復(fù)診，遠(yuǎn)程診斷為DR的患者復(fù)診率也較低(6.373%)，低于上海市其他區(qū)的復(fù)診率[6，13]，這可能與DM患者對眼病并發(fā)癥的了解不夠、對DR的危害認(rèn)識不足、地域性差異和經(jīng)濟(jì)發(fā)展等多種因素有關(guān)，具體原因有待在后續(xù)的研究中做進(jìn)一步分析，同時(shí)也提示我們在今后的工作中必須大力加強(qiáng)對DM患者眼保健知識的宣教，提高DM患者對DR早防早治的意識。由于本次遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)僅在定點(diǎn)醫(yī)院安裝使用，不排除部分患者去非定點(diǎn)醫(yī)院就診導(dǎo)致復(fù)診數(shù)據(jù)未收集到，影響了復(fù)診數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，其具體原因還有待在今后的調(diào)查研究中進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)。

“防”是唯一能夠有效降低DR盲的方法[14]，而篩查是DR防治的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。重視DR的篩查工作，并建立高效的DR三級篩查防控系統(tǒng)，能大幅度提高早期DR的檢出率，并及時(shí)控制DR發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素[15]。本次篩查共有36 586例DM患者納入一般管理，890例DM患者納入重點(diǎn)管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照分類管理原則對這些患者進(jìn)行隨訪管理，這也是建立糖尿病眼病綜合防治服務(wù)模式的主要意義。此外，本次篩查還發(fā)現(xiàn)管理級別在年齡分布上有很大差異，這與DR患病率隨著DM病程的延長而增加有關(guān)[7，11]。

本研究還對DM患者參與篩查的滿意度及參與意愿進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，86.751%的DM患者愿意接受并贊同開展此類篩查，DM患者對本次篩查人員的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、篩查效果的滿意度均在85%以上。說明浦東新區(qū)居民對于這種“篩查-發(fā)現(xiàn)-轉(zhuǎn)診-隨訪-健康管理”的DR綜合防治服務(wù)模式是歡迎和認(rèn)可的。本次篩查各定點(diǎn)醫(yī)院按照眼防協(xié)作體模式與周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行分工合作[16]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)動員組織，定點(diǎn)醫(yī)院為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供技術(shù)支持，除了負(fù)責(zé)完成閱片外還每日派眼科醫(yī)生和視光師到現(xiàn)場攝片，確保了攝片質(zhì)量，因照片模糊無法診斷的僅占0.141%，遠(yuǎn)低于上海市普陀區(qū)的6.55%[13]，但是，對于浦東新區(qū)龐大的DM人群來說[17]，各定點(diǎn)醫(yī)院眼科醫(yī)生相對不足，由定點(diǎn)醫(yī)院眼科醫(yī)生全程參與的糖尿病眼病篩查模式在浦東新區(qū)不具有可持續(xù)性，也不利于糖尿病眼病防治工作長效機(jī)制的建立。建議今后的實(shí)踐工作中從以下兩方面實(shí)行優(yōu)化：(1)整合公共衛(wèi)生慢性病管理和基礎(chǔ)醫(yī)療資源，利用現(xiàn)有的以全科醫(yī)生為骨干的家庭責(zé)任制醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為DM患者提供規(guī)范的眼健康服務(wù)。由經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生為DM患者進(jìn)行免散瞳眼底照相，采集的數(shù)據(jù)經(jīng)遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)傳輸?shù)蕉c(diǎn)醫(yī)院的閱片中心，以解決定點(diǎn)醫(yī)院眼科醫(yī)生不足的問題。(2)采用DR圖像自動分析系統(tǒng)作為DR的第一步篩選工具[18]，由經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生采集圖像后上傳到DR圖像診斷系統(tǒng)，通過計(jì)算機(jī)自動分析對比，直接給出診斷報(bào)告，篩選出的可疑患者再轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院做進(jìn)一步診療。此系統(tǒng)可提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的診斷水平[19]，大大減輕定點(diǎn)醫(yī)院眼科醫(yī)生的讀片負(fù)擔(dān)。

本研究獲得的實(shí)踐資料表明，基于遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)的糖尿病眼病綜合防治服務(wù)模式對于實(shí)現(xiàn)糖尿病眼病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)是可行的，但在推廣應(yīng)用中還需根據(jù)區(qū)域?qū)嶋H情況進(jìn)行優(yōu)化和完善。

表3 遠(yuǎn)程篩查滿意度調(diào)查結(jié)果例(%)