郭慧娟，郭 朋，張引強，鄭 穎，李 琦△

中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院：1.檢驗科；2.肝病科，北京 100091

我國約有1億慢性乙型肝炎(CHB)患者，每年很多該病患者死于與CHB相關的肝硬化、肝癌等疾病[1]。CHB屬于中國傳統(tǒng)醫(yī)學“脅痛”“黃疸”“虛勞”等范疇[2]。辨證論治是中醫(yī)的核心，確定證型是中醫(yī)治病的前提[3]。西方醫(yī)學認為CHB是因為患者被乙型肝炎病毒(HBV)感染所致。西醫(yī)和中醫(yī)對CHB有著不同的治療措施。有研究報道，中西醫(yī)聯(lián)合治療CHB要優(yōu)于單獨西醫(yī)治療或單獨中醫(yī)治療[4]。本文把中醫(yī)的“證”和西醫(yī)的檢測指標結合一起[5]，探索二者之間的聯(lián)系，使中醫(yī)辨證得以客觀化和標準化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年2-12月在本院肝病科門診就診的119例初診CHB患者，其中男63例，年齡22～80歲，平均(56±21)歲；女56例，年齡27～87歲，平均(50±16)歲。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集所有患者的證型以及HBV-DNA等實驗室檢查結果，參照相關標準[6-7]分為濕熱內蘊組(12例，其中男8例，女4例)、肝腎陰虛組(18例，其中男11例，女7例)、肝郁脾虛組(45例，其中男22例，女23例)、氣滯血瘀組(44例，其中男22例，女22例)。各組年齡和性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會審核通過，所有患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2儀器與試劑 DNA檢測儀：Cobas z480 PCR儀(德國羅氏公司)；檢測試劑來自上海之江生物科技；分子診斷儀器：美國ABI公司的Gene Amp 7500 ABI實時熒光核酸檢測儀。

1.3方法 檢測不同中醫(yī)證型組患者的HBV-DNA水平。HBV-DNA拷貝數(shù)陰性標準：≤100 IU/mL。對HBV-DNA>100 IU/mL的標本進行X蛋白區(qū)、前C區(qū)和C區(qū)基因位點測序，測序區(qū)間為nt1652～nt1976。

1.4診斷標準

1.4．1西醫(yī)診斷標準 參照《慢性乙型肝炎診斷標準(2010年版)》[8]：既往乙型肝炎病史或乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性超過6個月，目前HBsAg和(或)HBV-DNA仍然為陽性者，即可以診斷為慢性HBV感染。

1.4.2中醫(yī)證型診斷標準 中醫(yī)證型的分型參考《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準》[6]以及《中醫(yī)診斷學》[7]相關標準，將CHB分為4種證型：濕熱內蘊型、肝腎陰虛型、肝郁脾虛型及氣滯血瘀型。

2 結 果

2.1不同中醫(yī)證型組HBV-DNA陽性率及平均拷貝數(shù)比較 4組HBV-DNA陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中濕熱內蘊組與其他3組、肝腎陰虛組與其他3組HBV-DNA陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；肝郁脾虛組和氣滯血瘀組HBV-DNA陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。4組HBV-DNA平均拷貝數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中濕熱內蘊組與肝郁脾虛組、氣滯血瘀組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),肝腎陰虛組與氣滯血瘀組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，肝郁脾虛組和氣滯血瘀組比較，差異有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 不同中醫(yī)證型組HBV-DNA陰性率、陽性率及平均拷貝數(shù)比較

2.2不同中醫(yī)證型組基因突變情況比較 對HBV-DNA>100 IU/mL的標本(共50例)進行DNA測序。濕熱內蘊組、肝腎陰虛組、肝郁脾虛組、氣滯血瘀組的核苷酸突變率分別為90.0%(9/10)、70.0%(7/10)、66.7%(10/15)、60.0%(9/15)，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。濕熱內蘊組、肝腎陰虛組、肝郁脾虛組、氣滯血瘀組人均核苷酸突變數(shù)為2.30、1.90、1.47、1.60個。統(tǒng)計這10個核苷酸位點，突變率位于前3位的分別是A1762T、G1764A、G1896A。核苷酸突變率最高的2個位點分別是nt1762和nt1764。見表2。

表2 不同證型組核苷酸突變數(shù)量統(tǒng)計(n)

3 討 論

在4組中，以濕熱內蘊組HBV-DNA陽性率最高，說明HBV的復制與濕熱具有高度聯(lián)系。有研究發(fā)現(xiàn)，在一定程度上，HBV復制的活躍程度是與濕熱輕重呈正相關的[9]，即HBV復制越活躍，其濕熱之邪越重。血清HBV-DNA是HBV復制和傳染性的重要標志物，在HBV感染者血清中，HBV-DNA結果可持續(xù)陽性。中醫(yī)理論認為，HBV-DNA可以歸屬于“疫毒”。從微觀辨證來看，HBV-DNA為中醫(yī)之“疫毒”“邪氣”。人體“正氣”可理解為西醫(yī)的免疫系統(tǒng)。關于CHB不同證型的HBV-DNA病毒載量的比較有很多的報道，但HBV-DNA陽性率比較的報道較少。本研究得出：濕熱內蘊組的HBV-DNA陽性率最高，與另外3組相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；肝腎陰虛組HBV-DNA陽性率與另外3組相比，差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；肝郁脾虛組和氣滯血瘀組的HBV-DNA陽性率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。有報道稱，HBV拷貝數(shù)與濕熱程度密切相關，濕熱越重者HBV拷貝數(shù)越高，測定HBV-DNA水平可以作為中醫(yī)辨證中濕熱的客觀指標[10]。本研究中濕熱內蘊組與肝郁脾虛組、氣滯血瘀組的HBV-DNA拷貝數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，并且4組中濕熱內蘊組HBV-DNA平均拷貝數(shù)最高，說明病毒復制能力在濕熱內蘊組是最強的。

HBV-DNA長鏈主要分為P、C、X、S 4個區(qū)，能夠編碼蛋白質。本研究對HBV-DNA陽性的患者進行核苷酸檢測，從nt1652～nt1976對T1753、T1754、T1758、A1762、G1764、C1766、T1768、G1862、G1896、G1899這10個基因位點進行測序，發(fā)現(xiàn)濕熱內蘊組HBV-DNA陽性患者核苷酸突變率最高，達90.0%，其次是肝腎陰虛組，基因突變率為70.0%，接下來為肝郁脾虛組和氣滯血瘀組，突變率分別是66.7%和60.0%。但是這4組的基因突變率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？紤]可能是本研究選取的病例數(shù)太少所致，以后在研究中還要增加病例數(shù)，減少因抽樣所引起的誤差。這4組的人均核苷酸變異個數(shù)分別是2.30、1.90、1.47和1.60個。本研究50例HBV-DNA陽性的患者核苷酸突變的總數(shù)為88個，以堿基改變?yōu)橛嫈?shù)基準，其中核苷酸突變率最高的是A1762T，占核苷酸突變總數(shù)的27.3%(24/88)，其次為G1764A，占26.1%(23/88)，第3為G1896A，占19.3%(17/88)。核苷酸突變率最高的2個位點分別是nt1762和nt1764，與相關的報道結果大致相同[11]。這2個位點皆與肝損傷和E抗原假性轉陰相關。有研究表明，HBV的突變與HBV導致的慢性肝臟疾病的長期感染密切相關[12]。本研究發(fā)現(xiàn)：人均A1762T突變在濕熱內蘊組、肝腎陰虛組、肝郁脾虛組和氣滯血瘀組分別為0.7、0.6、0.3、0.4個；人均G1764A突變在濕熱內蘊組、肝腎陰虛組、肝郁脾虛組和氣滯血瘀組分別為0.8、0.5、0.3、0.3個。相關研究指出，肝損傷及肝病進程與HBV的BCP區(qū)、PreC區(qū)和C基因區(qū)突變相關，特別是影響E抗原前體表達的nt1762和nt1764雙突變，此雙突變與肝損傷直接相關[13]。

由于時間有限，樣本例數(shù)較少，本研究只做了大致趨勢的說明，為了避免偏倚，未進一步分析。希望能在以后的研究中增加更多的數(shù)據，來研究突變位點和中醫(yī)證型的關系。