楊放 柯宇 李艷梅 張愛軍 (武漢市武昌醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 武漢 430063)

老年冠心病患者常存在腎臟儲備功能下降或不同程度的腎損害，給臨床用藥帶來困難〔1〕。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)是早期腎損害的敏感性指標(biāo)〔2〕。近年來，在老年冠心病患者中使用麝香保心丸，觀察到它不僅有良好的抗心絞痛作用，還能降低血清NGAL和腎臟葉間動脈阻力指數(shù)(RI)，起到腎保護(hù)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年6～12月在武漢市武昌醫(yī)院心內(nèi)科住院和門診治療的100例初診老年冠心病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，冠脈造影檢查顯示冠狀動脈及其主要分支血管管腔內(nèi)徑狹窄≥50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腎功能不全、急性冠脈綜合征、糖尿病、慢性腎損傷、嚴(yán)重感染、肝功能異常、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。入選后按電腦隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例。其中觀察組男28例，女22例，平均年齡(71.8±6.2)歲，伴高血壓36例；對照組男26例，女24例，平均年齡 (72.3±6.4)歲，伴高血壓34例。兩組年齡、性別、伴發(fā)疾病比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。 入組患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法 兩組常規(guī)予以抗血小板集聚、穩(wěn)定斑塊、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療，血壓控制不佳者予以鈣離子拮抗劑(CCB)類藥物協(xié)同降壓。觀察組在此基礎(chǔ)上加用麝香保心丸(上海和黃藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：Z31020068 )，45 mg/次，3次/d，口服治療12 w。

1.3觀察指標(biāo) (1)腎動脈阻力指數(shù)(RI)測定：所有患者治療前后均測定腎動脈RI。檢查采用PHILIPS-Envisor-HD彩色多普勒超聲，診斷頻率2.5～3.5 MHz。受試者取仰臥位，在彩色多普勒血流信號引導(dǎo)下，用脈沖多普勒分別取樣于腎門部腎主動脈，腎竇部段動脈，腎錐體間葉間動脈，測量收縮期最高血流速度(PSV)、舒張末期最低血流速度(PED)，根據(jù)公式RI=(PSV-PED)/PSV。每個部位依上述方法反復(fù)測量 3 次，取雙側(cè)平均值。所有患者的測量均為同一個專業(yè)超聲影像醫(yī)生完成。操作時不宜用超聲探頭用力按壓腎臟，且囑患者平靜呼吸，以減少干擾〔3〕。(2)血清NGAL測定：治療前后均抽取清晨空腹肘靜脈5 ml，室溫放置1 h，2 000 r/min離心10 min，取血清于干凈無菌EP管中，-80℃冰箱低溫保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清NGAL，試劑盒購自武漢博士德公司，嚴(yán)格按照說明書操作。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

治療后，兩組腎臟葉間動脈RI和血清NGAL水平均均較治療前顯著降低(P<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；而腎臟主干和段動脈RI在治療前后及兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前、后腎臟動脈RI和血清NGAL水平的對比

3 討 論

老年冠心病患者隨著增齡和動脈粥樣硬化的進(jìn)展，加之高血壓、糖尿病等伴發(fā)疾病的影響，會出現(xiàn)不同程度的腎功減退〔1〕。而后者與其心血管事件的發(fā)生息息相關(guān)〔4〕。因此在治療老年冠心病同時要注重腎臟保護(hù)。

NGAL是一種分子量為25 kD的小分子糖蛋白，又稱為人嗜中性粒細(xì)胞脂促成素，與中性粒細(xì)胞明膠酶螯合而發(fā)揮作用。該蛋白最初是在激活中性粒細(xì)胞過程中被發(fā)現(xiàn)。生理狀況下，NGAL 能夠促進(jìn)腎祖細(xì)胞化，在炎性反應(yīng)過程中，能夠在預(yù)警腎損傷的同時，誘導(dǎo)浸潤的中性粒細(xì)胞凋亡，保護(hù)腎組織〔5〕。NAGL在正常腎組織中呈低水平表達(dá)。一旦腎臟接觸到毒性物質(zhì)或發(fā)生缺血性損傷，血液、腎小管、尿液中會出現(xiàn)NGAL蓄積。NGAL最早可以在損傷后3 h于血清和尿液中檢測出，明顯早于尿中β2微球蛋白、中性粒細(xì)胞明膠酶及血肌酐的變化〔6〕。研究發(fā)現(xiàn)NGAL能夠早期預(yù)測急性腎損傷及其嚴(yán)重程度。NGAL不僅在急性腎損傷的早期高度表達(dá)，對于包括糖尿病腎病在內(nèi)的各種慢性腎臟損害，NGAL 也能起到預(yù)測和評估的作用〔2〕。

麝香保心丸由人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片提煉研制而成，具有芳香溫通、益氣通心功效，可從多個作用靶點發(fā)揮治療冠心病心絞痛的作用〔7〕。麝香保心丸除了治療冠心病外，還具有促進(jìn)新生血管形成和器官保護(hù)功能〔8，9〕。 腎動脈RI測定是利用脈沖多普勒技術(shù)，通過測量腎動脈在收縮期和舒張期血流峰值的變化，間接獲得腎臟各級血管血流灌注狀態(tài)及血流動力學(xué)改變的新方法。因其簡單、實時、可重復(fù)和非侵入性，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種腎臟疾病的早期監(jiān)測〔3〕。研究表明，腎臟內(nèi)血流動力學(xué)的改變要先于腎功能實驗室檢驗指標(biāo)的變化。相較于節(jié)段動脈和腎動脈主干，腎葉間動脈更臨近腎實質(zhì)，更能客觀地反映腎臟血流灌注狀態(tài)的改變，因此備受臨床關(guān)注〔10〕。

高血壓及冠心病影響腎臟葉間動脈RI變化的核心環(huán)節(jié)可能是內(nèi)皮功能障礙。血壓增高、血脂異常等因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，出現(xiàn)脂質(zhì)浸潤、平滑肌細(xì)胞增殖等變化，進(jìn)而引起血管壁增厚、管腔狹窄，導(dǎo)致血管阻力增加〔11〕。

本研究說明兩組葉間動脈水平的腎臟灌注和內(nèi)皮功能短時間內(nèi)得到了保護(hù)，其持續(xù)保護(hù)作用則有待觀察和研究。本研究進(jìn)一步證實麝香保心丸單藥有協(xié)同保護(hù)冠心病患者腎功能的作用，后者可能與其葉間動脈RI的降低有關(guān)。