劉琪希 吳錦清 馮燕 羅警藝 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院，福建 福安 355000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療重度膝關(guān)節(jié)疾病的有效治療方法，能夠有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量〔1,2〕。但TKA也是一項(xiàng)痛苦的外科手術(shù)，需要及時(shí)有效的術(shù)后干預(yù)，長(zhǎng)期的術(shù)后康復(fù)治療，才能使新關(guān)節(jié)發(fā)揮最佳功能〔3,4〕。為了獲得成功的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，出院后患者也需要繼續(xù)鍛煉，但術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)腫脹是影響患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵問題。據(jù)報(bào)道，接受TKA的患者在住院期間和出院后，運(yùn)動(dòng)和休息時(shí)常有中度至重度疼痛發(fā)生〔5,6〕，且在急性術(shù)后，未得到及時(shí)有效緩解的中度至重度疼痛會(huì)導(dǎo)致周圍傷害感受器反復(fù)放電，從而導(dǎo)致慢性疼痛的發(fā)展〔7〕。因此術(shù)后及時(shí)采取有效的干預(yù)手段治療患者患肢膝關(guān)節(jié)部位的腫脹和疼痛十分關(guān)鍵，本研究擬比較芒硝外敷、冷療和芒硝外敷+冷療方式治療老年患者患TKA后腫痛的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2018年1月至2019年10月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院治療的行TKA的老年患者90例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組30例。芒硝組男18例，女12例，年齡67.50～78.00歲，其中患膝骨關(guān)節(jié)炎17例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎13例；冷療組男19例，女11例，年齡66.00～79.50歲，其中患膝骨關(guān)節(jié)炎16例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎14例；芒硝+冷療組男17例，女13例，年齡67.50～79.00歲，其中患膝骨關(guān)節(jié)炎18例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎12例。3組性別分布、年齡范圍和原發(fā)疾病類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～85歲；(2)在本院接受單側(cè)TKA，且為初次接受該手術(shù)；(3)無其他重大疾病；(4)患者意識(shí)清晰，能夠自主簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)患有其他重大疾??；(2)意識(shí)不清，無法自主判斷是否參加本次研究。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查后批準(zhǔn)進(jìn)行，參與本研究患者及其家屬均知情，并簽署知情同意書。

1.2術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 3組接受人工TKA后，均給予基礎(chǔ)處理，包括常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，緩慢將患者患肢抬高45～60°，保持膝關(guān)節(jié)屈曲位，彈力繃帶包扎患肢等處理。芒硝組在以上常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，采用芒硝外敷處理消腫鎮(zhèn)痛，即將500 g芒硝研制形成粗末，再裝入15 cm × 25 cm的芒硝袋中，封好后將芒硝袋環(huán)抱敷于患者患側(cè)小腿，妥善固定，需注意芒硝袋不可與手術(shù)切口接觸。于術(shù)后第1天開始進(jìn)行芒硝外敷，而后每2天更換1 次芒硝袋，連續(xù)更換3次。冷療組使用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)進(jìn)行，設(shè)備壓力設(shè)置為4～5 mmHg，治療前，將冰水混合物加入在該系統(tǒng)的冰桶中，冰桶與冷療墊相連，然后將冷療墊小心敷于患者患肢的膝蓋部位，固定好后，將閥門打開，使冰水混合物進(jìn)入冷療墊，待冷療墊充盈度達(dá)到適宜程度后關(guān)閉閥門。每位患者每2 h進(jìn)行1次冷療，每次30 min。冷療過程應(yīng)由護(hù)士全程陪護(hù)，每隔一段時(shí)間即詢問患者感覺，并隨時(shí)觀察患者冷療部位的皮膚狀態(tài)，以防止患者肢體出現(xiàn)凍傷。芒硝外敷+冷療組局部冷敷后半小時(shí)，進(jìn)行芒硝外敷，具體方法如上。

1.3患膝疼痛評(píng)價(jià)方法 分別于術(shù)前，術(shù)后第1天、第2天和第3天采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)〔8〕對(duì)患者患膝進(jìn)行疼痛程度評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍為0～10分，分別表示無痛到劇痛，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1.4患膝腫脹評(píng)價(jià)方法 分別在術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后第3天測(cè)量并記錄每位患者的患肢部位膝上10 cm 處和膝下10 cm處的周長(zhǎng)，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。

1.5患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估 在術(shù)前和術(shù)后第7天，采用膝關(guān)節(jié)紐約特種外科醫(yī)院評(píng)分(HSS)〔9〕評(píng)估患者患肢的膝關(guān)節(jié)功能，HSS評(píng)分滿分100分，分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。同時(shí)在術(shù)前和術(shù)后第7天，評(píng)估患者患肢的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)，ROM為膝關(guān)節(jié)屈-伸范圍0～130°〔9〕。

1.6統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、單因素方差分析及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組平均年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量比較 入組前，3組平均年齡、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后引流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.23組TKA前后患膝VAS評(píng)分比較 3組患膝VAS評(píng)分在術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后第2天均無顯著差異(P>0.05)，在術(shù)后第3天差異顯著(P<0.001)。3組術(shù)后第1天VAS評(píng)分均略有提高，但與術(shù)前無顯著差異(P>0.05)。而后VAS評(píng)分持續(xù)下降，但芒硝+冷療組下降最快，術(shù)后第2天即下降顯著(P<0.05)，而芒硝組和冷療組在術(shù)后第3天才下降顯著(P<0.05)。見表2。

表1 兩組平均年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量比較

表2 3組TKA前后患膝VAS評(píng)分比較分)

2.33組TKA前后患膝腫脹程度比較 術(shù)前3組膝下10 cm和膝上10 cm處周長(zhǎng)無顯著差異(P>0.05)。術(shù)后第1天3組膝下10 cm和膝上10 cm處周長(zhǎng)均顯著增加(P<0.05)，出現(xiàn)明顯腫脹，但3組間腫脹程度無顯著差異(P>0.05)。術(shù)后第3天，3組膝下10 cm和膝上10 cm處周長(zhǎng)較術(shù)后第1天均顯著縮短(P<0.05)。見表3。

表3 3組TKA前后患膝腫脹程度比較

2.43組膝關(guān)節(jié)功能比較 3組術(shù)前HSS評(píng)分和ROM評(píng)分均無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后第7天均顯著提高(P<0.05)，且三組間均有顯著差異(P<0.001)，見表4。

表4 3組膝關(guān)節(jié)功能比較

3 討 論

TKA在治療已無法選擇保守治療的晚期骨關(guān)節(jié)疾病中效果顯著。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的預(yù)期壽命越來越長(zhǎng)，隨著社會(huì)老齡化的加劇，需要進(jìn)行TKA的老年患者將持續(xù)增加〔10〕。在TKA后早期，患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)水腫、失血、疼痛等不良的臨床狀況〔11〕。TKA后初期，患肢的水腫和疼痛對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。重度的疼痛、血和水腫可能會(huì)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)造成負(fù)面影響，倘若無法及時(shí)緩解，會(huì)對(duì)后期的恢復(fù)造成更加長(zhǎng)遠(yuǎn)的負(fù)面影響。目前臨床上常用的冷療主要是通過增加疼痛閾值和內(nèi)啡肽釋放來起作用。另外，減少了由于血管收縮引起的水腫、炎癥和肌肉痙攣，從而間接減輕疼痛〔12〕。同時(shí)，與傳統(tǒng)的冷袋相比，循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)使用的治療墊能夠完全包裹患者膝蓋，可以使治療效果覆蓋更大的區(qū)域。此外，循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)可提供更有效的降溫效果，并將溫度保持在減少浮腫形成的水平〔13〕。因此，由于更快的運(yùn)動(dòng)速度，減少的止痛藥需求和縮短的住院時(shí)間，患者的生活質(zhì)量得到了提高。中藥芒硝是硫酸鹽類礦物芒硝族芒硝經(jīng)加工精制而成的結(jié)晶體，主要含有水硫酸鈉，具有清熱解毒、破血行血、散結(jié)消腫的功效〔14〕。芒硝具有鹽類的特殊物理性質(zhì)，可溶于水，滲透性強(qiáng)，有吸收熱量的特性和良好的吸潮性，可使毛細(xì)血管收縮，減輕充血腫脹。且臨床研究已經(jīng)證實(shí)，芒硝不具有毒性，對(duì)人體正常皮膚不會(huì)造成損害，故而能夠長(zhǎng)期使用，不受時(shí)間限制〔15〕。

本研究結(jié)果提示三種方法均能顯著改善患者術(shù)后疼痛及患肢膝蓋處的腫脹，且能夠顯著促進(jìn)患者患肢的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，效果最優(yōu)的方式為芒硝外敷+冷療，單獨(dú)芒硝外敷療法次之，單獨(dú)冷療法再次之。

綜上，芒硝外敷和冷療法均能夠顯著改善TAK后腫痛，且能夠有效促進(jìn)患者患肢膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，尤其是芒硝外敷和冷療法的聯(lián)合使用，效果最為顯著。