李婷 林紅霞 劉新梅 (中南大學(xué)湘雅醫(yī)院附屬海口醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，海南 ?？?570208)

我國(guó)乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第1位,絕大多數(shù)乳腺癌患者需接受改良式乳房根除術(shù)或乳房部分切除，合并腋下淋巴結(jié)切除術(shù)或局部放射治療，1半以上乳腺癌患者于術(shù)后需接受3個(gè)月的輔助性化療、6 w的局部放射治療及5年以上的激素治療〔1〕。疲倦及疼痛是乳腺癌術(shù)后患者常見(jiàn)的不適癥狀，長(zhǎng)期困擾著乳腺癌患者上臂不適癥狀包括：淋巴水腫、疼痛、麻感及患肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限等。因癌癥治療導(dǎo)致的疲倦、疼痛及患臂不適，可能帶來(lái)心理壓力，也可能影響乳腺癌患者術(shù)后患肩日?；顒?dòng)及生活品質(zhì)〔2,3〕。既往研究顯示乳腺癌患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)緩慢，乳腺癌患者患肩前屈及外展在手術(shù)后數(shù)年仍可能無(wú)法完全康復(fù)。與患肩活動(dòng)相關(guān)的多項(xiàng)研究結(jié)果顯示乳腺癌患者手術(shù)后6～18個(gè)月患肩活動(dòng)范圍仍然未恢復(fù)，Thomas-Maclean等〔4〕發(fā)現(xiàn)50%的乳腺癌患者術(shù)后12個(gè)月患肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍仍受限；Hayes等〔5〕甚至指出41%的乳腺癌患者術(shù)后18個(gè)月上臂不適，患肩前屈角度術(shù)后6個(gè)月為143°、18個(gè)月為150°。影響乳腺癌患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)的因素主要包括：手術(shù)方式、腋下淋巴結(jié)切除術(shù)或數(shù)量、放射治療、輔助性化療或患臂淋巴水腫。

手臂運(yùn)動(dòng)是預(yù)防與改善乳腺癌患者術(shù)后患臂不適的主要方式，研究證實(shí)手臂運(yùn)動(dòng)有利淋巴回流，可預(yù)防或減輕手臂水腫及患肩活動(dòng)受限。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善或手臂水腫減輕是促進(jìn)健康行為獲益因素，如果乳腺癌術(shù)后患者能感受執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)的益處，即可促使患者執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)。研究指出乳腺癌術(shù)后患者僅短期或偶爾執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)，正確執(zhí)行率僅37.1 %。目前探討乳腺癌患者術(shù)后接受治療期間的患肩功能變化及相關(guān)因素研究較為缺乏，少數(shù)研究指出乳腺癌患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患肩活動(dòng)受限嚴(yán)重，第1個(gè)月出現(xiàn)患肩前屈障礙者超過(guò)60%，且第2個(gè)月受限狀況比第1個(gè)月嚴(yán)重；而Albert等〔6〕發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者術(shù)后第3個(gè)月的患臂活動(dòng)功能可預(yù)測(cè)其1年后的生活質(zhì)量。因此恢復(fù)術(shù)后乳腺癌患者患肩活動(dòng)功能十分重要，然而目前關(guān)于術(shù)后患肩功能變化與手臂運(yùn)動(dòng)相關(guān)性的研究非常有限。本研究旨在了解乳腺癌術(shù)后患者接受治療期間3個(gè)月內(nèi)患肩功能、癌癥相關(guān)癥狀及手臂運(yùn)動(dòng)益處，并探討與術(shù)后患肩功能變化相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2016年3月至2018年3月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院附屬?？卺t(yī)院就診的71例首次確診乳腺癌、并首次接受乳房及腋下淋巴結(jié)切除手術(shù)患者，研究經(jīng)醫(yī)院人體試驗(yàn)審查委員會(huì)審查同意后進(jìn)行，于資料收集前患者簽署同意書。納入條件：初次診斷且病理報(bào)告診斷為第Ⅰ期、第Ⅱ期或第Ⅲ期乳腺癌，計(jì)劃接受乳房手術(shù)治療及化療但未接受乳房重建患者，患者年齡20歲以上且意識(shí)清楚，無(wú)精神異常者。年齡32～67歲〔平均(50.08±8.32)〕歲，其中32～39歲10例、40～49歲23例、50～59歲29例、60～67歲9例；教育程度(12.11±3.70)年。T1、T2及T3規(guī)則執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)比率分別為：33.8 %(24例)、52.1%(37例)及50.7%(36例)。

1.2研究工具

1.2.1個(gè)人特性與疾病相關(guān)特性 此部分題項(xiàng)共計(jì)7題，個(gè)人特性部分包括：年齡、婚姻狀態(tài)、教育年數(shù)及職業(yè)，疾病相關(guān)特性部分包含：癌癥期數(shù)、手術(shù)方式與治療方式。

1.2.2乳腺癌癥狀嚴(yán)重度量表(SSS-BC) SSS-BC(25題)以0～10分法評(píng)估乳腺癌患者經(jīng)歷癥狀嚴(yán)重程度，0分代表完全沒(méi)有該癥狀，10分代表患者所能想象出的最嚴(yán)重程度，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重，量表內(nèi)容包含疲倦、疼痛及手臂腫脹等各種癥狀評(píng)估。

1.2.3醫(yī)院焦慮及憂郁量表的憂郁次量表 本研究采用醫(yī)院焦慮及憂郁量表中的憂郁次量表(7題)測(cè)量研究對(duì)象憂郁狀況，此次量表以0～3分Likert 4級(jí)評(píng)分量表計(jì)分，0分表示一點(diǎn)兒也不憂郁，3分表示總是憂郁，總分越高表示憂郁程度越高。

1.2.4患肩功能 患肩功能指的是手術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)的外展活動(dòng)角度，1名研究人員以通用關(guān)節(jié)量角器的樞紐為軸心，測(cè)量研究對(duì)象肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)角度范圍。患肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)角度測(cè)量，以通用關(guān)節(jié)量角器測(cè)量研究對(duì)象的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，通用關(guān)節(jié)量角器包含1個(gè)本體和兩支手臂，1支為移動(dòng)臂、另1支為固定臂，兩手臂結(jié)合處稱樞紐，以樞紐為軸心可測(cè)量肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。研究對(duì)象維持站立姿勢(shì)，雙手自然下垂，掌心向前軸心對(duì)準(zhǔn)肩峰前側(cè)，固定臂平行于胸骨中線，移動(dòng)臂對(duì)準(zhǔn)肱骨內(nèi)側(cè)中線，以肱骨內(nèi)上髁為參考點(diǎn)。

1.2.5手臂運(yùn)動(dòng)功能改善量表(AEPS) AEPS(15題)評(píng)估乳腺癌患者對(duì)手臂運(yùn)動(dòng)功能改善的自我感受，包括獲益感受7項(xiàng)(手臂運(yùn)動(dòng)可預(yù)防腫脹、預(yù)防酸麻、預(yù)防關(guān)節(jié)不靈活、可減輕腫脹、可減輕酸麻、可減輕關(guān)節(jié)不靈活、執(zhí)行時(shí)不會(huì)不舒服)、學(xué)習(xí)支持感受4項(xiàng)(手術(shù)前/后醫(yī)護(hù)人員教導(dǎo)手臂運(yùn)動(dòng)、手臂運(yùn)動(dòng)的圖解和說(shuō)明資料、執(zhí)行方便)及情境支持感受4項(xiàng)(音樂(lè)播放、家中設(shè)備充足、時(shí)間充足、家屬關(guān)心)。計(jì)分方式采Likert 5級(jí)評(píng)分計(jì)分，1分表示非常不同意，5分表示非常同意；得分越高表示執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)功能改善的正向感受越強(qiáng)。

1.2.6規(guī)則執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng) 收集研究對(duì)象于手術(shù)后規(guī)則執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)狀況，每次運(yùn)行時(shí)間為10 min且每天執(zhí)行2次者，界定為”有”規(guī)則執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)；每次運(yùn)行時(shí)間不足10 min或每天執(zhí)行不足2次者，界定為”無(wú)”規(guī)則執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)。

1.3資料收集 本研究包含4次資料收集，分別為手術(shù)前1 d(T0)、手術(shù)后1個(gè)月(T1)、手術(shù)后2個(gè)月(T2)及手術(shù)后3個(gè)月(T3)，T0收案地點(diǎn)在病房，T1、T2及T3收案地點(diǎn)在門診或病房。個(gè)人特性與疾病相關(guān)特性由研究人員查閱病歷及詢問(wèn)研究對(duì)象收集而得，問(wèn)卷其他部分由研究對(duì)象自行填寫或由研究人員協(xié)助完成，患肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)角度(患肩功能)由研究人員進(jìn)行測(cè)量，患肩功能測(cè)量步驟已于研究工具處說(shuō)明。術(shù)前問(wèn)卷內(nèi)容包含：個(gè)人特性與疾病相關(guān)特性、乳腺癌癥狀嚴(yán)重度量表及醫(yī)院憂郁次量表，術(shù)后問(wèn)卷內(nèi)容增加手臂運(yùn)動(dòng)促進(jìn)量表及規(guī)則執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)題項(xiàng)；問(wèn)卷填寫及患肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)角度測(cè)量所需時(shí)間20～30 min。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行方差分析、t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析，患肩功能變化相關(guān)因素以廣義估計(jì)方程式(GEE)檢驗(yàn)個(gè)人/疾病相關(guān)特性、癌癥相關(guān)癥狀及自我感覺(jué)手臂運(yùn)動(dòng)功能改善等變項(xiàng)對(duì)術(shù)后3個(gè)月患肩功能變化的預(yù)測(cè)力。

2 結(jié) 果

2.1研究對(duì)象患肩功能、癌癥相關(guān)癥狀及自我感覺(jué)手臂運(yùn)動(dòng)功能改善變化 研究對(duì)象患肩外展活動(dòng)角度/患肩功能在手術(shù)前后變化，差異顯著(P<0.001)，T3患肩外展活動(dòng)角度較T0明顯差，研究對(duì)象患肩外展活動(dòng)角度于T3仍未完全康復(fù)。研究對(duì)象整體癥狀嚴(yán)重度以T3的整體癥狀嚴(yán)重程度得分最高(P<0.001)，進(jìn)1步檢視3個(gè)月內(nèi)超過(guò)兩分的癥狀包含疲倦及疼痛，研究對(duì)象于T3經(jīng)歷疲倦最嚴(yán)重(P<0.001)，于T1經(jīng)歷疼痛最嚴(yán)重，T3疼痛已下降至2分以下。研究對(duì)象憂郁得分于各時(shí)間點(diǎn)皆超過(guò)1分，但各時(shí)間點(diǎn)的得分無(wú)顯著差異(P>0.05)。在自我感覺(jué)手臂運(yùn)動(dòng)功能改善變化部分，研究對(duì)象于獲益感受的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2不同變量乳腺癌患者不同時(shí)間點(diǎn)患肩功能變化的評(píng)分比較 年齡32～49歲乳腺癌患者不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分明顯高于年齡≥50歲者，大學(xué)及以上學(xué)歷乳腺癌患者不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分明顯高于高中及以下者，有配偶的患者不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分均明顯高于無(wú)配偶，有職業(yè)不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分均明顯高于無(wú)職業(yè)的，早期癌癥患者不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分均明顯高于晚期的，部份切除患者不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分均高于全部切除的，無(wú)化療患者不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分均高于有化療的，無(wú)放療患者不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分均明顯高于有放療的，無(wú)激素患者不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分均明顯高于有激素的，規(guī)則執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)患者不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分均明顯高于無(wú)規(guī)則執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)的(均P<0.05)；且每個(gè)指標(biāo)的評(píng)分均呈現(xiàn)T3>T2>T1(P<0.05)。見(jiàn)表2。

第2階段分析以年齡及教育年數(shù)為控制變項(xiàng)，使用廣義估計(jì)方程式分析化療、疲倦、疼痛、手臂運(yùn)動(dòng)促進(jìn)獲益/情境支持感受及規(guī)則執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)等變項(xiàng)，對(duì)T3患肩功能變化的預(yù)測(cè)性，分析結(jié)果顯示置入變項(xiàng)對(duì)于T3患肩功能變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β=27.69,P<0.001)，化療、疲倦、手臂運(yùn)動(dòng)促進(jìn)獲益感受及規(guī)則執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)對(duì)于患肩功能變化具有預(yù)測(cè)力(P<0.05，P<0.01)，化療對(duì)患肩功能具有負(fù)向影響(β=-18.02,P<0.05)，疲倦愈嚴(yán)重者其患肩功能愈差(β=-1.31,P<0.05)，手臂運(yùn)動(dòng)促進(jìn)獲益感受愈佳(β=9.72,P<0.001)及規(guī)則執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)者(β=7.327,P<0.05)，其患肩功能愈佳，見(jiàn)表3。

表1 患肩功能、癌癥相關(guān)癥狀、自我感覺(jué)手臂運(yùn)動(dòng)功能改善變化分)

表2 不同變量乳腺癌患者不同時(shí)間點(diǎn)患肩功能變化的評(píng)分比較分)

表3 T3患肩功能變化的相關(guān)因素(GEE分析)

續(xù)表3 T3患肩功能變化的相關(guān)因素(GEE分析)

3 討 論

本研究結(jié)果與Telli等〔7〕研究乳腺癌患者術(shù)后6～18個(gè)月的患肩前屈角度介于143～150°間相似?；技绻δ苋鐭o(wú)法康復(fù)，對(duì)乳腺癌患者日常活動(dòng)/生活質(zhì)量均有負(fù)面影響。Belfer等〔8〕報(bào)道患者術(shù)后1年內(nèi)，患肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍仍嚴(yán)重受限，醫(yī)護(hù)人員于患者術(shù)后及出院后，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行評(píng)估及提供所需照護(hù)。

本研究結(jié)果與以往研究結(jié)果一致〔9〕。癌癥相關(guān)癥狀嚴(yán)重度可能與乳腺癌患者所接受治療副作用有關(guān)，本研究研究對(duì)象中80%接受化療，乳腺癌患者術(shù)后體力尚未完全康復(fù)，即需接受化療，可能導(dǎo)致疲倦感加重。醫(yī)護(hù)人員除積極安排患者接受癌癥相關(guān)治療外，更需了解患者術(shù)后不適癥狀，協(xié)助其緩解癥狀帶來(lái)的不適，例如：安排身體活動(dòng)，包括：每周3次耐力訓(xùn)練及每天30 min的快走，有助于緩解乳腺癌患者化療期間疲倦。術(shù)后第2個(gè)月患者自我感覺(jué)手臂運(yùn)動(dòng)功能改善感受低于第3個(gè)月，可能與術(shù)后疼痛及化療導(dǎo)致不適有關(guān)，臨床上可積極協(xié)助乳腺癌患者緩解術(shù)后疼痛或化療帶來(lái)的不適，并與患者討論執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)的困難處，尋找相關(guān)解決策略以促進(jìn)其執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)。

本研究發(fā)現(xiàn)化療對(duì)于患肩功能變化具有影響，與Smoot等〔10〕發(fā)現(xiàn)輔助性化療可能影響術(shù)后患肩功能一致，但與過(guò)往研究發(fā)現(xiàn)放射治療可能導(dǎo)致患肩障礙更嚴(yán)重結(jié)果不一致，這可能是因?yàn)楸狙芯拷邮芊派渲委熝芯繉?duì)象數(shù)量少，以致放射治療對(duì)于患肩功能變化的影響未能顯現(xiàn)；本研究結(jié)果提示不能忽視術(shù)后短期間化療對(duì)患肩功能的影響。疲倦會(huì)阻礙有益健康的運(yùn)動(dòng)，手臂運(yùn)動(dòng)目的一是促進(jìn)患肩功能恢復(fù)，但疲倦可能影響手臂運(yùn)動(dòng)的執(zhí)行；本研究結(jié)果與Levy等〔11〕發(fā)現(xiàn)疲倦與肩關(guān)節(jié)功能有關(guān)一致。過(guò)往研究發(fā)現(xiàn)化療會(huì)增加乳腺癌患者疲倦感受，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)接受化療者疲倦經(jīng)歷積極監(jiān)測(cè)處理，乳腺癌患者不適癥狀如獲緩解，才可能促成其執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)患肩功能康復(fù)。

手臂運(yùn)動(dòng)有利淋巴回流、可預(yù)防或減輕手臂水腫酸麻及患肩活動(dòng)受限等，是預(yù)防與早期處理乳腺癌患者術(shù)后患臂不適的主要方式，以往研究顯示患者如可規(guī)律執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)，其患肩活動(dòng)功能應(yīng)可在術(shù)后4～6 w恢復(fù)正常。Waart等〔12〕發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者決定參與運(yùn)動(dòng)課程的可能相關(guān)因素包括：自我效能、社會(huì)支持、獲益/障礙感受及對(duì)運(yùn)動(dòng)所抱持態(tài)度等。

醫(yī)護(hù)人員除持續(xù)關(guān)注患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)規(guī)則執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)狀況，更需進(jìn)一步探討可能影響乳腺癌患者規(guī)則執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)的因素，主動(dòng)協(xié)助患者處理阻礙其執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)因素并增強(qiáng)自我感覺(jué)手臂運(yùn)動(dòng)功能改善。臨床上于患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)返診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)注患者的患肩活動(dòng)功能、測(cè)量臂圍及肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)角度，向患者說(shuō)明規(guī)律執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)的益處并提醒其執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)，可提供音樂(lè)、設(shè)備，安排家屬陪伴等情境支持，以激發(fā)患者規(guī)律執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)、加速其患肩功能恢復(fù)。乳腺癌患者手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)狀況及患肩功能時(shí)，需監(jiān)測(cè)患者身心狀況變化，針對(duì)個(gè)別狀況提供不同策略，才能改善乳腺癌患者術(shù)后患肩功能。Thomas-Maclean等〔4〕指出大部分乳腺癌患者術(shù)后1年內(nèi)較易與醫(yī)護(hù)人員討論淋巴水腫、疼痛，但不會(huì)主動(dòng)討論患肩功能受限問(wèn)題，因針對(duì)乳腺癌術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者，醫(yī)護(hù)人員可安排患者返院復(fù)診，了解患肩功能相關(guān)問(wèn)題，協(xié)助乳腺癌術(shù)后患者改善癌癥相關(guān)癥狀與促進(jìn)其患肩功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示乳腺癌患者術(shù)后3個(gè)月接受治療期間患肩功能仍無(wú)法康復(fù)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)規(guī)則執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)比率低，乳腺癌患者術(shù)后第3個(gè)月整體癥狀嚴(yán)重度得分最高，其中疲倦為明顯嚴(yán)重癥狀，而化療、疲倦、自我感覺(jué)手臂運(yùn)動(dòng)功能改善及規(guī)則執(zhí)行手臂運(yùn)動(dòng)可預(yù)測(cè)患肩功能變化。本研究結(jié)果提示醫(yī)護(hù)人員需持續(xù)監(jiān)測(cè)及處理乳腺癌手術(shù)后患者接受治療期間的患肩功能、癌癥相關(guān)癥狀、手臂運(yùn)動(dòng)感受及手臂運(yùn)動(dòng)執(zhí)行狀況，針對(duì)可調(diào)整因素提供相關(guān)措施，以協(xié)助改善乳腺癌患者術(shù)后患肩功能。