陳瑞綿 李軍 徐聰 陳潔 董少紅 梁瑞娟

(深圳市人民醫(yī)院 暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院心血管內(nèi)科，廣東 深圳 518020)

冠狀動(dòng)脈慢血流(CSF)現(xiàn)象是冠狀動(dòng)脈造影檢查時(shí)，冠狀動(dòng)脈無明顯病變，而遠(yuǎn)端血流灌注延遲現(xiàn)象〔1〕。既往研究提示CSF可能導(dǎo)致心肌損傷，導(dǎo)致惡性室性心律失常、猝死等嚴(yán)重心臟不良事件〔2,3〕。隨著老齡化社會(huì)的不斷推進(jìn)，CSF對(duì)心肌電生理活動(dòng)影響受到人們普遍關(guān)注，尤其是針對(duì)老年CSF患者，基礎(chǔ)疾病多，藥物相互影響大，預(yù)后效果差等特點(diǎn)，尋求預(yù)測CSF患者心律失常和心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，對(duì)臨床分析病情、治療及評(píng)估預(yù)后具有重要意義。但目前針對(duì)老年CSF患者心肌電活動(dòng)的研究相對(duì)不多。心電圖是臨床上最常用和最簡便的無創(chuàng)檢測心室不同步復(fù)極的方法。常用的衡量心室復(fù)極穩(wěn)定性的心電學(xué)指標(biāo)有校正后QT間期(QTc)、QT離散度(QTd)、T波峰-末間期(Tp-Te)〔4〕，本文擬分析各指標(biāo)與CSF的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2017年1月至2019年12月因懷疑冠心病于深圳市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科行冠脈造影檢查，結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈無明顯病變(狹窄<50%且無明顯瘤樣擴(kuò)張)的老年(≥65周歲)患者136例，記錄臨床資料、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)情況，并記錄心肌電活動(dòng)各指標(biāo)。其中，心肌電活動(dòng)采用校正的TIMI血流計(jì)幀法(CTFC)作為測定CSF的指標(biāo)〔5〕，將入選病例根據(jù)TIMI幀數(shù)分為實(shí)驗(yàn)組71例和血流正常對(duì)照組65例，兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 明確診斷為冠心病且<65周歲者；冠狀動(dòng)脈肌橋；冠狀動(dòng)脈直徑超過相鄰正常冠脈直徑的1.5～2.0倍者；存在心臟瓣膜病、心功能不全、心肌病、自身免疫性疾病、貧血、各種原因?qū)е碌娘@著心律失常等；造影質(zhì)量不佳或無法完成冠脈造影檢查者；嚴(yán)重肝腎功能不全；甲狀腺功能異常；電解質(zhì)紊亂；全身感染性疾病或感染性心內(nèi)膜炎；檢查時(shí)服用影響心肌自律性、QT間期藥物者。

1.3冠狀動(dòng)脈造影方法 冠狀動(dòng)脈造影按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，造影劑(碘帕醇370)，造影導(dǎo)管(美國 Cordis公司，多功能造影導(dǎo)管)。所有患者使用Phllips DSA機(jī)，將圖像采集速度設(shè)定為15幀/s。冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)過程中采用多體位投照分別采集左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)等血管顯影幀數(shù)。由熟練術(shù)者全程操作手術(shù)，先予硝酸甘油后行冠脈圖像記錄，術(shù)后由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)生分別獨(dú)立完成閱片，應(yīng)用Gibson描述的TIMI幀數(shù)方法記錄造影劑使各支冠狀動(dòng)脈顯像的幀數(shù)，以30幀/s為校正作記錄，結(jié)果取均值。

1.4CSF診斷方法 正常冠狀動(dòng)脈血流速度(校正為30幀/s的流速)：LAD為(36.2±2.6)幀，LCX為(22.2±4.1)幀，RCA為(20.4±3.0)幀。采用校正的CTFC，將冠狀動(dòng)脈的平均幀數(shù)大于27幀定義為CSF。

1.5QTc、QTd、Tp-Te測量 患者取安靜平臥位，走紙速度25 mm/s，電壓10 mm/mV，標(biāo)準(zhǔn)獲得同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖，選取基線平穩(wěn)，圖形清晰的心動(dòng)周期，每一份心電圖放大10倍測量，建立心電圖數(shù)據(jù)庫。由2位有經(jīng)驗(yàn)的心電圖醫(yī)生測量，每份心電圖的測量導(dǎo)聯(lián)≥8個(gè)(胸導(dǎo)≥3個(gè))，各導(dǎo)聯(lián)分別取3個(gè)心動(dòng)周期數(shù)據(jù)的平均值。(1)QTc測量：QTc以心電圖中QRS波最早開始點(diǎn)作為起點(diǎn)，T波終點(diǎn)的確定：①T波下降支與基線的交點(diǎn)； ②若有U波，則取T波與U波之間的切跡。為避免QT受心率影響，采用Bazett公式對(duì)其進(jìn)行校正，稱為QTc〔6〕。(2)QTd測量：QTd為所測導(dǎo)聯(lián)中QTc最大值(QTmax)與最小值(QTmin) 之差。(3)Tp-Te測量：T波頂峰的確定即T波波峰的頂點(diǎn)，如果T波雙峰則取最高的峰頂作為頂點(diǎn)；T波終點(diǎn)的確定同前所述。

1.6實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) 所有受試者入院第2天需空腹抽取肘靜脈血，完成靜脈血標(biāo)本，測定總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、血尿酸、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血漿利鈉肽(NT-proBNP)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組血脂及炎癥指標(biāo)hs-CRP、心功能指標(biāo)NT-proBNP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組心電圖測量值比較 患者入院后靜息狀態(tài)下行心電圖檢查，兩組心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組QTc、QTd、Tp-Te長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表3 兩組心電圖測量值比較

3 討 論

CSF可導(dǎo)致心肌低灌注從而引起患者心絞痛，甚至導(dǎo)致惡性心律失常、猝死〔2，3〕。臨床上疑似冠心病患者中，CSF現(xiàn)象占1%～4%〔7〕，在本研究時(shí)限內(nèi)觀察到的比例約3%，與國內(nèi)外現(xiàn)有報(bào)道大致相同〔2，3，7〕。

關(guān)于CSF現(xiàn)象發(fā)生的機(jī)制研究很多，主要包括微循環(huán)障礙、內(nèi)皮功能受損、早期冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、血管炎癥反應(yīng)、神經(jīng)體液機(jī)制等。在本研究中導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈功能異常的常見危險(xiǎn)因素如吸煙、糖尿病、肥胖、血脂、高血壓等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)，炎癥指標(biāo)hs-CRP亦無明顯意義，考慮與本研究樣本量較少有關(guān)，hs-CRP無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能與兩組患者入院后使用他汀類等冠心病藥物治療相關(guān)。

我國心臟性猝死年發(fā)生率為41.84/10萬，每年總?cè)藬?shù)約54.4萬人，部分患者并不存在器質(zhì)性心臟疾病，而是因心肌電生理特性改變引發(fā)致死性心律失?！?〕。目前CSF現(xiàn)象與心肌電活動(dòng)異常機(jī)制尚不明確。假說認(rèn)為，心肌細(xì)胞間存在生理性復(fù)極化不同步，在某些病理因素(如心肌缺血、損傷、壞死等)作用下，心肌復(fù)極化時(shí)間延長，復(fù)極時(shí)間不均勻程度加重，誘發(fā)惡性心律失常，心室肌復(fù)極非勻質(zhì)性在體表心電圖上表現(xiàn)為QTc、QTd、Tp-Te延長等〔9〕。通過對(duì)小樣本CSF患者心電圖發(fā)現(xiàn)，CSF患者QTc和QTd均明顯延長，而QRS波時(shí)限無明顯改變〔9〕。又有研究表明，CSF患者在吸煙、心絞痛及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CSF患者QTd顯著高于血流正?；颊摺?0〕。

QTc、QTd、Tp-Te各指標(biāo)中，QTc間期是經(jīng)心率校正的QT間期，QTc延長意味著心臟復(fù)極延遲，與心律失常敏感性增高密切相關(guān)。QTd正常值定義為小于50 ms，當(dāng)QTd>65 ms為異常，提示心室肌復(fù)極化不均一性和電不穩(wěn)定性增加，室性心律失常的發(fā)生率增加。Tp-Te提示心室壁細(xì)胞復(fù)極結(jié)束至心肌細(xì)胞復(fù)極結(jié)束的間期，是人體表面間接反映心室不同肌層跨壁離散情況的指標(biāo)。

本研究結(jié)果提示CSF患者存在復(fù)極化時(shí)程延長現(xiàn)象。CSF患者QTc、QTd增加，提示CSF現(xiàn)象可能導(dǎo)致心肌微循環(huán)缺血，增加鉀離子外流時(shí)間而出現(xiàn)心室肌復(fù)極不均一性，預(yù)示室性心律失常與心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)升高，也預(yù)示著預(yù)后不良。

近年來研究〔11～14〕顯示，Tp-Te可獨(dú)立預(yù)測惡性心律失常的發(fā)生，比QTc、QTd更具有臨床價(jià)值。早期，針對(duì)心室肌跨壁復(fù)極離散度(TDR)與心電圖的T波之間關(guān)系的研究指出，Tp-Te可反映心外膜細(xì)胞和M細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程差異，表示心室不同部位復(fù)極最早完成時(shí)間和最晚完成時(shí)間的差值。Sucu等〔11〕、Semi等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，在CSF患者中，Tp-Te較血流正?；颊呙黠@延長，本研究結(jié)果與之相符。但在研究中未進(jìn)一步觀察到患者是否出現(xiàn)相關(guān)的室性心律失常。國內(nèi)研究亦發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者中室性心動(dòng)過速組Tp-Te明顯高于室性期前收縮組和無室性心律失常組，提示Tp-Te可獨(dú)立預(yù)測惡性心律失常、猝死的發(fā)生，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義〔14〕。

綜上，QTc、QTd、Tp-Te作為一種在體表心電圖上反映心臟各部位復(fù)極化不同步的指標(biāo)，具有無創(chuàng)、簡便、易行、價(jià)廉及重復(fù)性好的特點(diǎn)，然而手工測量存在一定誤差。本研究樣本量小，未來將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，同時(shí)增加隨訪的年限觀察患者心律失常、心血管事件發(fā)生情況，增加觀察指標(biāo)，利用心電圖資料與其他檢查方法相結(jié)合，全面分析CSF現(xiàn)象對(duì)心肌電生理的影響，尋找最敏感的獨(dú)立預(yù)測因子。