邢紅宇 黃淑玲 卓書(shū)偉 何子山 梁文旭 (海南省中醫(yī)院檢驗(yàn)科，海南 海口 570203)

我國(guó)是肝癌大國(guó)，其發(fā)病率居惡性腫瘤第三位，死亡率居第二位〔1～3〕，目前為止，手術(shù)仍然是肝癌最有效的治療方法〔4〕，然而，由于肝癌術(shù)后的高復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，其預(yù)后仍然不盡如人意〔5〕。年齡同樣是手術(shù)預(yù)后不佳的重要因素，這可能是由老年患者基礎(chǔ)條件差，合并有多種慢性疾病及對(duì)于手術(shù)的應(yīng)激更強(qiáng)烈所致〔6〕，因此，研究臨床檢驗(yàn)指標(biāo)與老年患者手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性有助于臨床醫(yī)生識(shí)別預(yù)后不良患者并給予適當(dāng)干預(yù)，提高患者生存率。載脂蛋白家族是血漿高密度脂蛋白的主要組分，其在肝臟和小腸合成，且與多種腫瘤的臨床預(yù)后有關(guān)〔7～10〕。然而，血清載脂蛋白對(duì)肝癌患者尤其是老年患者術(shù)后生存的預(yù)測(cè)作用尚未明確，鑒于此，本文擬探討血清載脂蛋白(Apo)A1與B對(duì)老年肝癌患者術(shù)后生存率的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2018年1月至2019年12月在海南省中醫(yī)院接受手術(shù)治療的患者100例為研究對(duì)象?；颊呔弦韵聵?biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)后病理診斷為肝細(xì)胞癌；②術(shù)前BCLC分級(jí)0期及A1期；③TNM分期Ⅰ～Ⅲ期；④Child-Pugh分級(jí)A～B級(jí)；⑤年齡>60歲；⑥術(shù)前未接受其他治療；⑦接受根治性肝癌切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；②伴有肝內(nèi)膽管癌；③其他病理類型；④合并其他惡性腫瘤。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)且所有參與者都簽署了書(shū)面知情同意。

1.2臨床資料采集 收集患者的臨床指標(biāo)包括性別、年齡、肝功能、門(mén)靜脈癌栓(PVTT)、腫瘤直徑、乙型肝炎病毒(HBV)、 巴塞羅那(BCLC)分期和肝功能分級(jí)(Child-Pugh)分期。

1.3血清學(xué)和生化指標(biāo)檢測(cè) 檢驗(yàn)指標(biāo)包括總膽紅素(T-bil)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、白蛋白(Alb)、凝血酶原時(shí)間(PT)、總膽汁酸(TBA)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、ApoA1、ApoB。所有患者在入院后次日清晨7～8點(diǎn)空腹抽血進(jìn)行上述血清學(xué)和生化檢查。使用日立7600全自動(dòng)生化分析儀(日立公司，日本日立)測(cè)量肝功能。使用沃芬TOP700全自動(dòng)血凝分析儀(沃芬公司，美國(guó)沃芬)測(cè)量凝血功能。使用日立7600全自動(dòng)生化分析儀(日立公司，日本日立)測(cè)量血脂水平：其中TC測(cè)定采用膽固醇測(cè)定試劑盒(CHOD-PAP法)，TG測(cè)定采用三酰甘油檢測(cè)試劑盒(GPO-PAP法)，HDL-C測(cè)定采用過(guò)氧化氫酶消除法(直接法)，LDL-C測(cè)定采用表面活性劑消除法(直接法)，檢測(cè)試劑由北京中生北控公司提供。免疫比濁法檢測(cè)ApoA1和ApoB，檢測(cè)試劑由浙江伊利康公司提供。使用貝克曼庫(kù)爾特DXI800自動(dòng)電化學(xué)分析儀(貝克曼公司，美國(guó)貝克曼)檢測(cè)甲胎蛋白(AFP)水平，檢測(cè)試劑由美國(guó)貝克曼公司提供。

1.4術(shù)后隨訪 通過(guò)電話或囑患者來(lái)院復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪，每月隨訪1次。第1例患者于2018年1月入組，最后1例患者于2019年12月入組，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間1年。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 軟件及GraphPad Prism6.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)；采用Cox單因素分析模型分析與生存相關(guān)的因素，再將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入多因素回歸模型分析。術(shù)后總生存率用Kaplan-Meier檢驗(yàn)，曲線差異用對(duì)數(shù)秩分析，生存率用壽命表法計(jì)算。

2 結(jié) 果

2.1患者基線資料 100例研究對(duì)象年齡(68.3±6.8)歲，男75例(75%)，女25例(25%)，BCLC 0期37例(37%)，BCLC A1期63例(63%)，Child-Pugh A期22例(78%)，Child-Pugh B期78例(22%)，81例(81%)HBV陽(yáng)性。AFP(457.8±413.6)ng/ml，GGT(152.4±121.7)U/L，ALT(74.6±65.2)U/L，AST(81.9±74.7)U/L，Alb(39.6±6.3)g/L，PT(13.6±1.5)s，TBA(21.1±18.2)μmol/L，LDL-C(2.5±1.0)mmol/L，HDL-C(1.7±0.4)mmol/L，TC(3.8±1.7)mmol/L，TG(1.6±0.7)mmol/L，ApoA1(1.5±0.2)g/L，ApoB(1.1±0.7)g/L。術(shù)后腫瘤FHTC(3.5±1.3)cm，17例(17%)發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈癌栓。

2.2相關(guān)因素與患者總生存率的單因素Cox回歸分析 隨訪期間有5例患者失訪，因此對(duì)95例完成隨訪的患者進(jìn)行了生存分析。單因素回歸模型中年齡、腫瘤直徑、PVTT、AFP、AST、Alb、PT、LDL-C、Apo A1、Apo B與患者術(shù)后總生存率有關(guān)(HR≠1，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 相關(guān)因素與患者總生存率的單因素Cox回歸分析〔n(%)〕

續(xù)表1 相關(guān)因素與患者總生存率的單因素Cox回歸分析〔n(%)〕

2.3相關(guān)因素與患者總生存率的多因素Cox回歸分析 多因素回歸模型中年齡、腫瘤直徑、PVTT、AFP、Alb、ApoA1、ApoB與患者術(shù)后總生存率有關(guān)。見(jiàn)表2。

2.4不同Apo水平患者術(shù)后生存曲線 根據(jù)表1結(jié)果中ApoA1與ApoB水平，將患者分別按照ApoA1 1.5 g/L與ApoB 1.1 g/L 分為低水平組(≤1.5 g/L或≤1.1 g/L)與高水平組(>1.5 g/L或>1.1 g/L)分析不同載脂蛋白水平患者術(shù)后生存率。全隊(duì)列總生存率為45%，平均生存時(shí)間為(206.2±13.6)d(95%CI：179.4～233.0 d)，其中低水平ApoA1組生存率為34.7%，高水平ApoA1組生存率為54.9%，低水平ApoA1組平均生存時(shí)間為(161.6±18.3)d(95%CI：125.7～197.5 d)，低于高水平組的(247.0±17.9)d(95%CI：211.9～282.1 d)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。高水平ApoB組生存率為38.3%，低水平ApoB組生存率為52.0%，高水平ApoB組平均生存時(shí)間為(170.8±19.8)d(95%CI：132.0～209.7 d)，低于低水平組的(236.3±17.8)d(95%CI：201.5～271.1 d)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)圖1。

表2 相關(guān)因素與患者總生存率的多因素Cox回歸分析

圖1 不同Apo水平患者術(shù)后生存曲線

3 討 論

Apo家族由Apo A、B、E、F、H、L、M和O亞家族成員組成，參與脂質(zhì)如膽固醇、磷脂和TG的代謝。ApoA1與HDL有關(guān)，具有抗炎、抗凋亡和抗氧化特性，并且可能在肝癌的腫瘤發(fā)生和進(jìn)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用〔11〕。高國(guó)生等〔12〕指出血清ApoA1的水平會(huì)隨著肝硬化的加重與肝癌TNM分期的升高而下降〔12〕。研究表明，ApoA1可以抑制腫瘤血管的形成，腫瘤免疫微環(huán)境進(jìn)而可抑制腫瘤進(jìn)展，是癌癥患者潛在的治療靶點(diǎn)〔13〕，ApoB是LDL和極低密度脂蛋白的主要組成蛋白，在脂蛋白轉(zhuǎn)化過(guò)程中，LDL與其受體通過(guò)ApoB結(jié)合。然而，有關(guān)血清Apo在老年肝癌患者中的臨床意義尚不清楚。

盡管各期肝癌均可行手術(shù)治療，但本文納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于患者術(shù)前BCLC分級(jí)，TNM分期及Child-Pugh分級(jí)均作了嚴(yán)格限制，這是由于老年患者手術(shù)耐受力比年輕患者差，高分級(jí)或分期可能引起手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加，腫瘤根治術(shù)將難以實(shí)現(xiàn)，從而多半需接受術(shù)前輔助治療以控制腫瘤大小，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此選擇低評(píng)分肝癌有助于排除混雜因素的干擾，從研究對(duì)象基線資料來(lái)看，患者各臨床資料大致在正常范圍，其術(shù)后生存率基本無(wú)并發(fā)癥或腫瘤惡病質(zhì)的干擾，且失訪率較低，結(jié)果可信。盡管同屬Apo家族，ApoA1與ApoB水平對(duì)于老年肝癌患者的預(yù)后表現(xiàn)出相反的相關(guān)性，這可能與它們?cè)谀[瘤中發(fā)揮的作用及腫瘤代謝對(duì)其的影響有關(guān)。ApoA1可以通過(guò)增加腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞的趨化性及殺傷能力來(lái)影響腫瘤微環(huán)境，ApoA1還可以促進(jìn)CD8+T細(xì)胞的募集，降低腫瘤床內(nèi)抗凋亡蛋白Survivin的水平，其還可通過(guò)阻滯細(xì)胞周期抑制腫瘤細(xì)胞增殖，并可調(diào)節(jié)絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)途徑促進(jìn)細(xì)胞凋亡〔11,14〕。而對(duì)于ApoB在肝癌中的作用研究較少，但其是在肝臟中合成和降解的，血清ApoB水平升高反映了LDL受體表達(dá)的降低，這預(yù)示著肝臟合成能力的受損，患者術(shù)后預(yù)后不良可能與殘肝功能受損有關(guān)〔15〕。

綜上，血清ApoA1與ApoB對(duì)老年肝癌患者術(shù)后生存率有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，低水平ApoA1與高水平ApoB與患者術(shù)后預(yù)后不良相關(guān)。