劉家碩 樸哲 楊瑞麗 王利平 崔巍巍

(吉林大學(xué) 1中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，吉林 長春 130033；2公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室)

腦卒中具有較高的發(fā)病率、死亡率、致殘率并常對患者家庭造成嚴重的經(jīng)濟負擔。2017年，全球范圍內(nèi)腦卒中標化死亡率高達80.5/10萬〔1〕。我國最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，因腦卒中死亡的患者每年約196萬人，已成為我國居民死亡的最主要原因之一〔2〕。老年腦卒中患者較易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，是導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的重要因素之一，應(yīng)引起重視〔3，4〕。而早期營養(yǎng)風險篩查是預(yù)防腦卒中患者營養(yǎng)不良的重要手段，尤其老年腦卒中患者較容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，應(yīng)引起重視。營養(yǎng)風險篩查(NRS)2002，簡易營養(yǎng)評價調(diào)查表(MNA-SF)及營養(yǎng)不良通用篩檢工具(MUST)是目前臨床常用的營養(yǎng)風險篩查工具，具有簡便、高效和可操作性強的特點〔5〕。本研究旨在通過評價、比較NRS2002、MUST和MNA-SF這3種篩查工具對老年腦卒中住院患者的營養(yǎng)風險篩查結(jié)果，為老年腦卒中住院人群選擇和使用營養(yǎng)風險篩查工具提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院2016年12月至2018年12月81例老年腦卒中患者為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲新住院患者；②可自行或在看護人幫助下坐立，符合腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標準，且經(jīng)頭顱CT或MRI、DWI明確診斷的腦卒中患者；③住院時間1 w至1個月；④入院次日8時前未進行手術(shù)；⑤神志清楚；⑥同意入組并簽署知情同意書(同時滿足上述條件)。排除標準：①存在意識障礙、神志不清者；②拒絕接受評定者；③心、腎、肝等臟器衰竭、結(jié)核病、腫瘤或嚴重營養(yǎng)不良患者(滿足任意1項即排除)。本研究共納入符合標準的老年腦卒中住院患者81例，男48例；女33例，年齡60～88(平均68.00)歲，60～69歲49例，70～79歲23例，80～88歲9例；吸煙者32例；飲酒者32例；有高血壓史26例；有糖尿病史20例；有心臟病史10例；有腦卒中病史32例；缺血性腦卒中74例；出血性腦卒中7例；美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分：0～1分30例，2～4分34例，≥5分17例。

1.2營養(yǎng)風險篩查方法 NRS2002：①疾病嚴重程度；②營養(yǎng)受損情況；③年齡評分?？偡帧?分認為患者存在營養(yǎng)風險。MNA-SF：①體重指數(shù)；②活動能力狀態(tài)；③近3個月是否患有急性的疾病或存在應(yīng)激狀態(tài)；④近3個月體重變化；⑤近3個月進食情況；⑥神經(jīng)精神疾病?？偡?2～14分為正常，8～11分為認為存在營養(yǎng)風險，小于7分為營養(yǎng)不良。MUST：①體重指數(shù)；②近3～6個月體重丟失情況；③禁食或攝入不足。總分0分為低度風險，1分為中度風險、≥2分為高度風險。

1.3實驗室營養(yǎng)不良評價標準 基于患者體重指數(shù)和血清白蛋白水平為營養(yǎng)狀況標準進行評價，當體重指數(shù)<18.5 kg/m2或血清白蛋白<35 g/L，認為患者營養(yǎng)不良。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件分析NRS2002、MAN-SF和MUST對腦卒中患者營養(yǎng)風險評估的敏感性、特異性、可靠性及有效性。

2 結(jié) 果

2.1營養(yǎng)狀況評價及營養(yǎng)風險篩查結(jié)果 以實驗室診斷結(jié)果為標準，判定營養(yǎng)不良者16例(19.8%)。采用NRS2002營養(yǎng)風險篩查工具對該人群進行篩查，存在營養(yǎng)風險的患者37例(45.7%)；MNA-SF篩查存在營養(yǎng)不良者12例(14.8%)，存在營養(yǎng)風險的患者21例(25.9%)；MUST篩查存在營養(yǎng)風險的患者26例(32.1%)。

2.2三種篩查工具的評價與比較 NRS2002、MNA-SF、MUST評估老年腦卒中住院患者營養(yǎng)風險的信度、效度，靈敏度、特異度、假陽性率和假陰性率結(jié)果見表1和表2。

表1 NRS2002、MNA-SF、MUST效度評價

表2 營養(yǎng)風險篩查結(jié)果靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率比較

3 討 論

營養(yǎng)風險篩查是識別患者是否存在營養(yǎng)風險，判斷何時開展營養(yǎng)干預(yù)的重要手段。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)將營養(yǎng)風險篩查定義為：“營養(yǎng)風險篩查是識別與營養(yǎng)問題相關(guān)特點的過程，目的是發(fā)現(xiàn)個體是否存在營養(yǎng)不足和有營養(yǎng)不足的危險”〔6〕。目前臨床常用營養(yǎng)風險篩查工具較多，其中主要有NRS2002、MNA-SF、MNA等〔7〕。本研究發(fā)現(xiàn)，81例老年腦卒中住院患者中存在營養(yǎng)不良者16例，現(xiàn)有研究腦卒中住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率8%～49%〔8〕。量表的信度和效度是評價量表有效性和穩(wěn)定性的重要指標。信度是指量表測試結(jié)果的一致性和穩(wěn)定性，目的是控制和減少隨機誤差的產(chǎn)生。魏曉媛等〔9〕為評價腦卒中患者報告的臨床結(jié)局(PRO)量表的科學(xué)性，對量表進行信度分析，獲得所分析量表的4個領(lǐng)域指標克朗巴赫系數(shù)均大于0.7，獲得出量表信度高的結(jié)論。本研究結(jié)果提示3個量表對老年腦卒中住院人群營養(yǎng)風險篩查均具有應(yīng)用價值，但同時存在相應(yīng)調(diào)整空間。效度是指測驗的有效性及正確性，測驗效度越高，則越有可能表明測試結(jié)果符合被測行為的真實特征。朱敏芳等〔10〕采用探索性因子分析的方法對腦卒中患者病恥感量表進行結(jié)構(gòu)效度檢驗，獲得了該病恥感量表效度較好的結(jié)論。效度評價中，NRS2002、MNA-SF和MUST這3個量表KMO值分別為0.582、0.665、0.529，探索性因子分析分別提取1、2、1個公因子，對應(yīng)累計貢獻率分別為63.469%、60.005%、69.104%，巴特利特檢驗顯著性均小于0.001，結(jié)果具有可信度。3個量表的KMO值均大于0.5，表明3個量表可進行因子分析，且具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

靈敏度、特異度被廣泛運用于比較診斷實驗、方法的真實性及臨床評價中。羅靜等〔11〕為評價實用血瘀證診斷標準可靠性與真實性，計算并比較其與另外兩種診斷標準的靈敏度與特異度，得出實用血瘀證診斷標準具有較高的靈敏度。本研究結(jié)果表明NRS2002、MNA-SF和MUST對腦卒中人群營養(yǎng)風險的篩查均具有較高的靈敏度，其中NRS2002、MNA-SF兩者的靈敏度相同，且略高于MUST。3種量表特異度比較中，MUST的特異度最高，為81.5%。MNA-SF具有較高的假陽性率，提示MNA-SF在3種篩查工具中對營養(yǎng)不良的誤診率較高。3種量表中MUST的約登指數(shù)和Kappa值最高，提示MUST對老年腦卒中住院患者營養(yǎng)風險篩查與實驗室診斷標準一致性最佳。

NRS2002、MNA-SF及MUST 3種營養(yǎng)風險篩查工具在對老年腦卒中住院患者營養(yǎng)風險評價中，均具有較高的信度、效度、靈敏度及特異度，適用于老年腦卒中人群營養(yǎng)風險篩查。在3種營養(yǎng)風險篩查工具靈敏度相近的情況下，MUST的特異度最高，且與實驗室診斷標準最具一致性，更適合用于老年腦卒中住院患者的營養(yǎng)風險篩查。此外，為確保樣本準確性，本研究確立納入排除標準時，排除了神志不清及無自理能力的患者，因此入組患者中腦卒中病情嚴重患者比例偏低，可能導(dǎo)致本研究所得結(jié)論不適用該患者人群。同時本研究樣本量較少，結(jié)果外推可能具局限性，還需要大量數(shù)據(jù)進行驗證。