齊景馨 俞睿 毛冬雪 祝美珍 曾憲晶 (廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001)

出血性腦卒中指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，是腦血管病中最急危重者，占腦血管疾病的20%～30%〔1〕，常好發(fā)于50～70歲中老年人且有逐步年輕化趨勢。近年來，腦卒中已成為我國居民首要死亡原因，其治療費用高昂且缺少特效藥，致殘率、復發(fā)率高等特點給患者家庭及社會帶來沉重負擔〔2，3〕。腦卒中屬于中醫(yī)“中風”范疇，而歷代醫(yī)家認為瘀血在腦卒中的發(fā)病中起著重要作用，其既是病理產(chǎn)物，又是致病因素〔4〕，如《素問·調(diào)經(jīng)論》：“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死。”《靈樞·經(jīng)脈》：“人始生，脈道以通，血氣乃行……經(jīng)脈者，所以能決生死，不可不通?！背鲅阅X卒中多是“ 血與氣并走于上”，亂于腦竅，氣機不暢，血氣激蕩，絡脈損傷，血溢脈外，積而成瘀。研究表明，活血化瘀法不僅有助于瘀血的消散和吸收，還可以減輕其病理反應，縮短因瘀血導致的疼痛、腫脹等病理過程〔5〕。目前對活血化瘀法治療出血性腦卒中的臨床試驗報道較多，但由于樣本量有限，質(zhì)量不一，且各指標療效評價不一，缺乏一定的說服力。因此，本研究通過收集活血化瘀法治療出血性腦卒中的臨床隨機對照試驗進行系統(tǒng)性評價，以便在臨床上為出血性腦卒中患者選擇恰當?shù)闹委煼桨柑峁┭C醫(yī)學依據(jù)。

1 資料和方法

1.1檢索策略 計算機檢索Pubmed、中國知網(wǎng)CNKI、維普數(shù)據(jù)庫VIP、萬方數(shù)據(jù)庫Wanfang、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫CBM中有關(guān)活血化瘀法治療缺血性腦卒中臨床隨機對照試驗。中文檢索詞為“活血化瘀法，活血化瘀，出血性中風，腦出血”等；英文檢索詞為“Huoxue Huayu therapy、Promoting blood Circulation and removing blood stasis、Hemorrhagic stroke 、Cerebral hemorrhage”等，文獻檢索2007年1月至2018年6月。手動檢索系統(tǒng)綜述的參考文獻，以納入盡可能全面的研究。

1.2文獻納入標準 ①研究類型：隨機對照試驗(RCT)，無論是否為隨機、單盲、雙盲，文種限定為中文和英文；②研究對象：出血性腦卒中患者，有明確的診斷標準及療效評價標準，患者的年齡、性別、病例來源等不限；③干預措施：試驗組以活血化瘀法為主(可配合常規(guī)治療、西藥)，對照組以常規(guī)療法、西藥；④結(jié)局指標：以臨床療效、神經(jīng)功能缺損、血腫量比較、血瘀證比較等。

1.3文獻排除標準 ①綜述、理論性文獻；②其他無關(guān)文獻；③非治療性臨床研究、實驗類文獻；④重復文獻；⑤非隨機對照試驗；⑥干預措施不符合納入標準；⑦試驗組不以活血化瘀療法為主，或?qū)φ战M包括活血化瘀療法。

1.4數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價 閱讀文獻的題目和摘要，提取符合納入標準的文獻。按照Jadad評分量表〔6〕進行文獻質(zhì)量評價，數(shù)據(jù)由兩名評價者獨自提取，若出現(xiàn)分歧則與第三評價者協(xié)商處理。具體評分標準如下：①隨機性：滿分為2分，由計算機或隨機數(shù)字表產(chǎn)生的隨機序列得2分；試驗雖提到隨機分配卻未交代產(chǎn)生隨機序列方法得1分；采用交替分配病例方法的半隨機或準隨機試驗得0分。②盲法：滿分為2分，描述了雙盲具體方法且認為是合理的得2分；試驗僅提及“盲法”得1分；試驗盲法方法不恰當或未提及盲法得0分。③退出與隨訪情況：滿分為1分，詳細描述了退出與失訪的病例數(shù)和退出理由得1分，沒有提及退出或隨訪得0分。共5分，且3分以上定為高質(zhì)量文獻。

1.5統(tǒng)計學分析 根據(jù)Cochrane國際協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料統(tǒng)計使用加權(quán)均數(shù)差(WMD)，計數(shù)資料統(tǒng)計使用比值比(OR)，統(tǒng)計資料采用相對危險度(RR)作為效應指標，計算95%可信區(qū)間(CI)。各研究間進行異質(zhì)性檢驗，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。使用χ2分析各研究間的異質(zhì)性，若I2<50%，P>0.10則采用固定效應模型；若I2>50%，P<0.10則采用隨機效應模型。繪制漏斗圖，觀察納入研究是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1文獻檢索結(jié)果 按照以上檢索方法初得317篇文獻，將文獻均導入Endnote X7并去除重復文獻后，所得文獻為263篇。閱讀標題摘要，剔除綜述、理論性文獻、實驗類文獻及其他無關(guān)文獻，閱讀全文，剔除不符合納入標準的文獻，最終16篇〔7～22〕文獻被納入，共1 548例患者。納入文獻流程見圖1。

圖1 文獻檢索結(jié)果流程

2.2納入研究的基本特征與方法學質(zhì)量評價 納入研究的基本特征數(shù)據(jù)見表1，基線資料組間無顯著差異，分配隱藏未提及，文獻〔10〕采取雙盲法，其他文獻未提及，所有文獻為隨機對照。采用Jadad量表進行納入研究的方法學質(zhì)量評價。經(jīng)評價，納入的文獻中有2篇為高質(zhì)量研究，其他均為低質(zhì)量研究，見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1臨床療效分析 共納入16篇文獻報告臨床試驗療效，異質(zhì)性檢驗結(jié)果χ2=4.91，P=0.99，P>0.05，表明各研究具有同質(zhì)性故可采用固定效應模型進行Meta分析，又合并效應量OR=3.39，95%CI(2.47～4.66)，菱形位于中間線的右側(cè)，合并效應量檢驗Z=7.53，P<0.000 01，表明說明活血化瘀法干預的治療組比對照組在臨床療效有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義，見圖2。漏斗圖分析顯示基本對稱，提示存在發(fā)表偏倚可能性較低，見圖3。

圖2 活血化瘀法治療出血性腦卒中臨床療效的Meta分析森林圖

圖3 活血化瘀法治療出血性腦卒中臨床療效的Meta分析漏斗圖

2.3.2血腫量評分比較 納入5篇文獻，共476例患者。異質(zhì)性檢驗結(jié)果χ2=8.61，P=0.07，P>0.05，使用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示MD=-9.26，95%CI(-10.97～-7.55)，Z=10.62，P<0.000 01，表明治療組和對照組血腫量評分比較差異有統(tǒng)計學意義，見圖4。

2.3.3血吸收量評分比較 納入4篇文獻，共468例患者。異質(zhì)性檢驗結(jié)果χ2=10.32，P=0.02，P<0.05，使用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示MD=3.19，95%CI(2.34～4.03)，Z=7.36，P<0.000 01，表明治療組和對照組血吸收量評分比較差異有統(tǒng)計學意義，見圖5。

圖4 治療組和對照組血腫量評分比較的Meta分析

圖5 治療組和對照組血吸收量評分比較的Meta分析

2.3.4Barthel指數(shù)評分比較 納入3篇文獻，共194例患者。異質(zhì)性檢驗結(jié)果χ2=37.89，P<0.000 01，使用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示MD=26.67，95%CI(24.88～28.45)，Z=29.28，P<0.000 01，表明治療組和對照組Barthel指數(shù)評分比較差異有統(tǒng)計學意義，見圖6。

圖6 治療組和對照組Barthel指數(shù)評分比較的Meta分析

2.3.5神經(jīng)功能缺損評分比較 納入2篇文獻，共120例患者。異質(zhì)性檢驗結(jié)果χ2=13.56，P=0.000 2，P<0.05，使用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示MD=-2.06，95%CI(-2.54～-1.57)，Z=8.30，P<0.000 01。表明治療組和對照組神經(jīng)功能缺損評分比較差異有統(tǒng)計學意義，見圖7。

圖7 治療組和對照組神經(jīng)功能缺損評分比較的Meta分析

3 討 論

中醫(yī)認為腦卒中病因有內(nèi)因外因之分，內(nèi)因多為正氣虛衰、臟腑功能失調(diào)、氣血虧虛；外因為五志過極、氣候驟變、過度操勞、飲食不節(jié)等，導致火、痰、風、瘀等病理產(chǎn)物。出血性腦卒中的主要病機是氣血陰陽失調(diào)，陰陽偏盛，氣血逆亂，迫血妄行，腦脈破損，血溢內(nèi)停。“離經(jīng)之血為血瘀”，阻滯腦脈，故為血瘀證。近年來，利用活血化瘀法治療出血性腦卒中的臨床療效不斷得到證實和認可，其有保護腦組織，促進顱內(nèi)血腫吸收，改善血液循環(huán)，加速神經(jīng)功能恢復等作用。

本研究就活血化瘀法治療出血性腦卒中共納入16項隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價，包括1 548例患者，Meta分析結(jié)果提示活血化瘀法對出血性腦卒中患者的治療在臨床療效、血腫量評分、血吸收量評分、Barthel指數(shù)評分和神經(jīng)功能缺損評分比較均有效且優(yōu)于對照組。但就納入文獻而言，試驗均有臨床療效的統(tǒng)計，但由于研究選取的評價標準不統(tǒng)一和未對隨機分組方式方法、盲法、分配隱藏等信息進行完整描述進而導致文獻質(zhì)量良莠不齊，納入研究中僅有2篇為高質(zhì)量文獻，其余的均為低質(zhì)量文獻。故本系統(tǒng)評價的結(jié)果對臨床提供醫(yī)學證據(jù)有所欠缺。文獻質(zhì)量納入的高低是影響評價結(jié)果的關(guān)鍵因素，如何運用Meta分析尋找高級別循證醫(yī)學證據(jù)，仍是我們一直探討需要解決的問題。故活血化瘀法治療出血性腦卒中的臨床療效以及安全性仍需設計科學嚴謹?shù)亩嘀行?、大樣本且具有中醫(yī)特色療法的隨機雙盲對照試驗，同時嚴格執(zhí)行、隨訪調(diào)查、規(guī)范報告對于提高文獻質(zhì)量也極為重要。