陳淑嫻 (杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院心電圖室，浙江 杭州 310015)

近些年來(lái)，隨著人民生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，心血管疾病發(fā)生率不斷增多，其中冠心病是心血管疾病中發(fā)生率最高的一種，尤其對(duì)于老年人群而言，冠心病已經(jīng)成為老年患者的常見(jiàn)病和多發(fā)病〔1〕。目前對(duì)冠心病的治療，主要包括藥物基礎(chǔ)性治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)。其中PCI是目前治療冠心病的常用方式，隨著臨床治療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，尤其是新型洗脫支架在臨床工作中的廣泛運(yùn)用，使得大量無(wú)法耐受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者得到了有效的救治〔2,3〕。近年來(lái)，學(xué)者提出殘余SYNTAX積分(rSS)，為患者的血運(yùn)重建程度進(jìn)行了量化〔4〕。此外，研究顯示肥胖作為獨(dú)立的心血管危險(xiǎn)因素，體重指數(shù)(BMI)升高，心血管事件和新發(fā)心力衰竭的發(fā)生率也隨之增加，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)及美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)在冠心病二級(jí)預(yù)防中將肥胖列為心血管病危險(xiǎn)因素，但關(guān)于BMI對(duì)冠心病患者治療預(yù)后的影響，尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論〔5〕。本研究探討老年冠心病行PCI術(shù)后患者BMI、rSS對(duì)預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2017年4月至2018年4月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的老年冠心病行PCI治療患者148例，男51例，女97例，年齡74～93〔平均(85.87±7.93)〕歲，合并高血壓患者44例、糖尿病患者35例、腦卒中病史患者21例。依據(jù)BMI將患者分為正常體重組(BMI 18.5～24.0 kg/m2)40例、超重組(BMI 24.1～28.0 kg/m2)61例、肥胖組(>28.0 kg/m2)47例。此外，根據(jù)rSS積分，將患者分為低分組(rSS=0分)37例、中分組(08分)52例。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少1支直徑≥1.5 mm的冠狀動(dòng)脈存在50%以上的狹窄；②均行PCI；③年齡≥75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；②主動(dòng)脈狹窄；③明確診斷慢性肺部疾病或需要長(zhǎng)期進(jìn)行家庭氧療；④合并嚴(yán)重心臟瓣膜病變；⑤臨床資料缺失。

1.3方法 對(duì)于無(wú)禁忌證且術(shù)前無(wú)長(zhǎng)期口服抗血小板藥物的擇期PCI治療患者，術(shù)前24 h口服阿司匹林300 mg負(fù)荷量，同時(shí)口服氯吡格雷300 mg。術(shù)后阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d聯(lián)合治療至少1年。計(jì)算患者的BMI及rSS，rSS積分由2名冠狀動(dòng)脈介入專業(yè)人員根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影影像，通過(guò)www.syntaxscore.com網(wǎng)站中所提供的SYNTAX積分計(jì)算器評(píng)定而得。

1.4觀察及隨訪 觀察患者并比較患者治療前、治療1年后冠心病相關(guān)指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)、心排血量(CO)及左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)?；颊咝g(shù)后隨訪1年，不良心血管事件發(fā)生全因死亡、支架血栓、再次心肌梗死及腦卒中等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0行t檢驗(yàn)，方差分析，χ2檢驗(yàn)，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析BMI、rSS對(duì)患者不良心血管事件預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1根據(jù)BMI分組

2.1.1不同BMI分組基線資料比較 不同BMI分組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同BMI分組基線資料比較

2.1.2不同BMI分組心功能比較 治療1年后不同BMI分組LVEF、SV、CO較治療前顯著升高(P<0.05)，而LVEDD較治療前顯著降低(P<0.05)，但同時(shí)點(diǎn)不同BMI分組間心功能指標(biāo)比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同BMI分組心功能指標(biāo)比較

2.1.3不同BMI分組不良心血管事件發(fā)生情況比較 不同BMI分組治療后隨訪不良心血管事件發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.2根據(jù)rSS分組

2.2.1不同rSS分組基線資料 不同rSS分組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表3 不同BMI分組不良心血管事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

表4 不同rSS分組基線資料比較

2.2.2不同rSS分組心功能指標(biāo)比較 治療1年后不同rSS分組LVEF、SV、CO較治療前顯著升高(P<0.05)，而LVEDD較治療前顯著降低(P<0.05)，治療后低分組心功能指標(biāo)改善情況最佳，而高分組改善情況最差，治療1年后各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 不同rSS分組心功能指標(biāo)比較

2.2.3不同rSS分組不良心血管事件發(fā)生情況比較 不同rSS分組隨訪不良心血管事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中高分組不良心血管事件發(fā)生率顯著高于低分組和中分組，中分組顯著高于低分組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 不同rSS分組不良心血管事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.3ROC曲線分析BMI、rSS對(duì)患者不良心血管事件預(yù)測(cè)價(jià)值 BMI對(duì)患者不良心血管事件預(yù)測(cè)曲線下面積為0.617(P>0.05)，rSS積分對(duì)患者不良心血管事件預(yù)測(cè)曲線下面積為0.930(P<0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 ROC曲線分析BMI、rSS對(duì)患者不良心血管事件預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管變窄或阻塞，引起冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)功能性痙攣，從而造成心肌細(xì)胞缺血缺氧甚至壞死〔6〕。近年來(lái)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國(guó)冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，冠心病可引起心力衰竭及惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者身心健康及生命安全造成嚴(yán)重威脅〔7,8〕。PCI可有效治療冠心病，并顯著提高患者生活質(zhì)量及預(yù)后水平。對(duì)于老年冠心病患者，由于合并多種基礎(chǔ)性疾病，患者臨床預(yù)后較差，因此尋找有效指標(biāo)預(yù)測(cè)臨床治療預(yù)后，對(duì)于患者治療方案的擬定及預(yù)后改善具有重要意義。

研究證實(shí)，肥胖是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素之一，其臨床病理機(jī)制包括肥胖減低了胰島素敏感性，從而導(dǎo)致自由脂肪酸生成的增加，引起交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)機(jī)體高凝狀態(tài)及炎癥狀態(tài)的發(fā)生〔9,10〕。結(jié)果顯示，老年患者經(jīng)PCI后心功能指標(biāo)可得到顯著改善，而不同BMI分組之間心功能指標(biāo)改善程度無(wú)明顯差異，此外，不同BMI分組患者治療后隨訪不良心血管事件發(fā)生率無(wú)差異，與學(xué)者相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果相似〔11,12〕，提示BMI與患者PCI治療效果及臨床預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性。

SYNTAX積分是依據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)及病變程度等形成的一種評(píng)分系統(tǒng)，可作為PCI及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的參考指標(biāo)之一〔13,14〕。而基線SYNTAX積分不能有效反映介入治療對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的改善情況，rSS利用該積分系統(tǒng)，基于PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)計(jì)算而來(lái)，從而更能反映PCI術(shù)后殘余病變情況〔15,16〕。本研究結(jié)果提示rSS可反映老年冠心病患者PCI手術(shù)治療情況，與學(xué)者相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似〔17,18〕。

此外，本研究采用ROC曲線分析表明BMI不能有效預(yù)測(cè)患者心血管不良事件，而rSS則可作為老年冠心病患者PCI治療術(shù)后心血管不良事件預(yù)測(cè)的重要指標(biāo)之一?？紤]BMI受到多種因素的影響，僅僅單純的基線BMI水平可能導(dǎo)致分層不準(zhǔn)確，此外，患者經(jīng)過(guò)生活方式的調(diào)整及藥物治療，可能導(dǎo)致BMI的改變，因此僅依靠基線BMI水平分層并不能很好地預(yù)測(cè)患者預(yù)后情況〔19,20〕。而rSS更能反映PCI術(shù)后殘余病變情況，而病變的殘余對(duì)疾病發(fā)展和預(yù)后具有重要的影響作用，因此rSS能夠更好地預(yù)測(cè)患者臨床預(yù)后〔21〕。