任靜，呂順，劉鳳，徐芬，黃永麗，黃棋，李彥伶，唐文豪，孫鴻燕

經(jīng)皮橈動(dòng)脈(Transradial Intervention，TRI)途徑的冠狀動(dòng)脈介入診療技術(shù)(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)具有效率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]，目前已成為診斷及治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CAD)的主要手段[2]。隨著TRI術(shù)的廣泛開展，術(shù)后橈動(dòng)脈壓迫止血器的使用也越來(lái)越多[3]，目前針對(duì)橈動(dòng)脈壓迫止血器術(shù)后首次減壓時(shí)間沒(méi)有明確的規(guī)定。本研究運(yùn)用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，選取國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)橈動(dòng)脈壓迫止血器術(shù)后首次減壓開始時(shí)間(術(shù)后1 h與術(shù)后2 h)，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥影響的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，探究術(shù)后首次最佳減壓時(shí)間，為橈動(dòng)脈壓迫器的規(guī)范使用和正確護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為TRI；②研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，研究主題為比較術(shù)后首次減壓開始時(shí)間(術(shù)后1 h與術(shù)后2 h)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響；③研究對(duì)象均接受常規(guī)護(hù)理，并且在年齡、性別、病情、壓迫部位、壓迫器種類等方面均具有一致性；④結(jié)局指標(biāo)包括出血、疼痛、迷走神經(jīng)反射、橈動(dòng)脈閉塞、腫脹、麻木、淤斑、水皰、血腫等止血器壓迫后并發(fā)癥；⑤文獻(xiàn)為中文或英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)信息不足，數(shù)據(jù)不完整，無(wú)法納入統(tǒng)計(jì)分析；②未評(píng)價(jià)本研究中的結(jié)局指標(biāo)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④研究對(duì)象分組不合理；⑤方法學(xué)質(zhì)量為C級(jí)文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年5月1日。以“橈動(dòng)脈”“橈動(dòng)脈穿刺”“經(jīng)橈動(dòng)脈介入”“橈動(dòng)脈壓迫止血器”“橈動(dòng)脈壓迫時(shí)間”“止血器減壓時(shí)間”等為中文檢索詞，以“radial artery/radial artery puncture/radial artery access/compression device/decompress/compression hemostasis device/radial artery compressor”等為英文檢索詞。采用布爾邏輯運(yùn)算符連接檢索詞進(jìn)行檢索，人工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)，并進(jìn)行核對(duì)。當(dāng)提取結(jié)果不一致時(shí)，由第3名研究人員參與商討后決定。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員按照Cochrane5.1.0系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)推薦的關(guān)于RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)方法對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)分配、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚來(lái)源。若納入研究完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)低，其質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)；納入研究部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)為中度，其質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)；納入研究完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)高，其質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)[4]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間(95%CI)。若各研究間異質(zhì)性較小(P≥0.1，I2≤50%)，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究間存在異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，采用敏感性分析盡可能找出異質(zhì)性的來(lái)源，若仍然無(wú)法消除異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析[4]。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 符合檢索要求的文獻(xiàn)共736篇，其中英文262篇，中文474篇，通過(guò)逐層篩選，最終納入8篇文獻(xiàn)[5-12]。其中，中文文獻(xiàn)7篇[5-11]，英文文獻(xiàn)1篇[12]。共納入2 399例研究對(duì)象，其中1 h組1 176例，2 h組1 223例。文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 所有文獻(xiàn)采用Cochrane5.1.0系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)評(píng)價(jià)，隨機(jī)分配：4篇文獻(xiàn)[9-12]為低風(fēng)險(xiǎn)，3篇文獻(xiàn)[5-7]為高風(fēng)險(xiǎn)，1篇文獻(xiàn)[8]不清楚；分配方案隱藏均不清楚；盲法：均不清楚；結(jié)果數(shù)據(jù)完整；選擇性報(bào)告為低風(fēng)險(xiǎn)；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B級(jí)。

2.3結(jié)果分析

2.3.1出血率 4篇文獻(xiàn)[5-6，8，12]評(píng)價(jià)了術(shù)后首次1 h與2 h后開始減壓導(dǎo)致出血的比較，研究對(duì)象共1 231例，其中對(duì)照組601例，實(shí)驗(yàn)組630例。研究間異質(zhì)性小(P=0.13，I2=47%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：OR=1.31，95%CI(0.87～1.98)，Z=1.29，P=0.20，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2迷走神經(jīng)反射發(fā)生率 3篇文獻(xiàn)[5，10-11]評(píng)價(jià)了術(shù)后首次1 h與2 h后開始減壓導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射發(fā)生的比較，研究對(duì)象共774例。研究間異質(zhì)性小(P=0.21，I2=37%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 兩組迷走神經(jīng)反射發(fā)生率的Meta分析

2.3.3疼痛率 4篇文獻(xiàn)[5，7-8，10]評(píng)價(jià)了術(shù)后首次1 h與2 h后開始減壓導(dǎo)致肢體疼痛發(fā)生的比較，研究對(duì)象共1 522例。研究間異質(zhì)性小(P=0.27，I2=23%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 兩組肢體疼痛率的Meta分析

2.3.4橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率 5篇文獻(xiàn)[5-6，8，10-11]評(píng)價(jià)了術(shù)后首次1 h與2 h后開始減壓導(dǎo)致橈動(dòng)脈閉塞的比較，研究對(duì)象共1 474例。研究間異質(zhì)性小(P=0.19，I2=38%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異處于臨界值，見(jiàn)圖3。

圖3 兩組橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率的Meta分析

2.3.5肢體腫脹、麻木、淤斑、水皰、血腫情況 ①肢體腫脹。4篇文獻(xiàn)[6，8-10]評(píng)價(jià)了術(shù)后首次1 h與2 h開始減壓致肢體腫脹的比較，研究對(duì)象共1 296例，其中對(duì)照組687例，實(shí)驗(yàn)組609例。研究間異質(zhì)性較大(P=0.04，I2=65%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.76，95%CI(0.34～1.68)，Z=0.68，P=0.50]。②肢體麻木。3篇文獻(xiàn)[6-8]評(píng)價(jià)了術(shù)后首次1 h與2 h開始減壓致肢體麻木的比較。研究對(duì)象共1 060例，其中對(duì)照組530例，實(shí)驗(yàn)組530例。研究間異質(zhì)性較大(P=0.02，I2=73%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.91，95%CI(0.40～2.07)，Z=0.23，P=0.82]。③淤斑。2篇文獻(xiàn)[6，8]評(píng)價(jià)了術(shù)后首次1 h與2 h后開始減壓致淤斑的比較。研究對(duì)象共700例，其中對(duì)照組350例，實(shí)驗(yàn)組350例。研究間異質(zhì)性較大(P=0.09，I2=66%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.30，95%CI(0.20～26.51)，Z=0.67，P=0.51]。④水皰。3篇文獻(xiàn)[6，9，11]評(píng)價(jià)了術(shù)后首次1 h與2 h開始減壓致水皰的比較。研究對(duì)象共646例，其中對(duì)照組322例，實(shí)驗(yàn)組324例。研究間異質(zhì)性較大(P=0.005，I2=81%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.30，95%CI(0.01～13.55)，Z=0.62，P=0.54]。⑤血腫。3篇文獻(xiàn)[8-9，12]評(píng)價(jià)了術(shù)后首次1 h與2 h減壓致血腫的比較。研究對(duì)象共1 165例，其中對(duì)照組566例，實(shí)驗(yàn)組599例。研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.65，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.06，95%CI(0.62～1.81)，Z=0.21，P=0.83]。

3 討論

3.1術(shù)后首次開始減壓時(shí)間對(duì)穿刺部位出血的影響 TRI已成為PCI首選入路，出血、血腫是橈動(dòng)脈穿刺介入術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重者可以造成骨筋膜室綜合征[13]。本次分析結(jié)果顯示，首次1 h減壓與首次2 h減壓在止血效果方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與大部分研究結(jié)果[5-6，8]一致。橈動(dòng)脈管徑較小且位置表淺，出血易于控制。有研究顯示，年齡、性別、糖尿病、吸煙、房顫、高血壓、術(shù)前術(shù)后用藥、介入治療的性質(zhì)[14-16]等是出血主要影響因素。出血的發(fā)生主要與壓迫點(diǎn)的定位不當(dāng)有關(guān)，壓迫點(diǎn)偏下時(shí)容易引起前臂血腫，而偏上則容易發(fā)生滲血[17]。研究中未考慮嚴(yán)重肝臟病變、凝血功能障礙等高危因素，首次1 h減壓是否可滿足止血需求有待進(jìn)一步研究。

3.2對(duì)術(shù)后肢體疼痛、迷走神經(jīng)反射的影響 患者術(shù)后常有疼痛感，可能與橈動(dòng)脈管徑細(xì)小，前臂近掌側(cè)皮膚對(duì)疼痛較敏感，術(shù)中動(dòng)脈鞘管、導(dǎo)管、導(dǎo)絲對(duì)血管壁的擴(kuò)張和刺激，以及止血器壓力過(guò)大、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等有關(guān)，均可引起前臂或穿刺點(diǎn)疼痛不適[3]。本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，有4篇RCT[5，7-8，10]，探究了術(shù)后首次減壓時(shí)間對(duì)穿刺處疼痛的影響，研究顯示首次1 h開始減壓能顯著降低患者術(shù)后疼痛感，可能與壓力減小、時(shí)間縮短有關(guān)。

經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后并發(fā)癥特別是迷走神經(jīng)反射較為兇險(xiǎn)[18]，目前認(rèn)為是血管迷走性抑制性暈厥，主要發(fā)生機(jī)制是各種刺激因素(如創(chuàng)傷、疼痛、恐懼等)作用于皮層中樞和下丘腦，通過(guò)使膽堿能植物神經(jīng)的張力突然增加，引起內(nèi)臟、肌肉、小血管強(qiáng)烈反射性擴(kuò)張，從而產(chǎn)生降壓效應(yīng)，重者可出現(xiàn)神志模糊、意識(shí)喪失危及患者生命。本研究提示術(shù)后首次1 h開始減壓能明顯降低迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率，可能主要與壓力減輕后疼痛感較低有關(guān)。

3.3對(duì)術(shù)后腫脹、麻木、淤斑、水皰及血腫的影響 有研究表明，一般血管在局部壓迫2 h后即開始出現(xiàn)腫脹、麻木等循環(huán)障礙表現(xiàn)，因而適當(dāng)提前減壓，能有效減少血管并發(fā)癥的發(fā)生[19]。多數(shù)研究者主要針對(duì)術(shù)后1 h及2 h開始首次減壓展開研究，但研究結(jié)論并不一致。陳蓓蓓等[11]、任冬梅等[20]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 h開始減壓對(duì)減輕患者手部腫脹、麻木，預(yù)防水皰發(fā)生等并發(fā)癥方面有明顯優(yōu)勢(shì)。而李福秀等[7]研究則表明，術(shù)后壓迫止血2 h后開始逐漸減壓，出現(xiàn)皮膚并發(fā)癥較術(shù)后1 h減壓少。本次Meta分析結(jié)果顯示，術(shù)后首次1 h開始減壓與術(shù)后首次2 h開始減壓患者在術(shù)后腫脹、麻木、淤斑、水皰及血腫等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，可能與手術(shù)操作方法、橈動(dòng)脈止血器類型、術(shù)后解壓方法及患者個(gè)體差異等有關(guān)。

3.4對(duì)術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞的影響 橈動(dòng)脈閉塞是經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，橈動(dòng)脈閉塞的直接原因是橈動(dòng)脈內(nèi)血栓形成[21]，雖然臨床癥狀輕，但一旦出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞，則會(huì)影響該路徑未來(lái)的應(yīng)用[22]。橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生主要與經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺術(shù)中動(dòng)脈鞘管的長(zhǎng)度、尺寸、數(shù)量、肝素使用劑量、止血方式以及與患者年齡、性別等有關(guān)，降低橈動(dòng)脈閉塞最有效方法是較高劑量的肝素[23-24]。本研究納入的5篇RCT探究了術(shù)后首次減壓時(shí)間對(duì)橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生的影響，Meta分析結(jié)果顯示，術(shù)后首次1 h與2 h開始減壓對(duì)患者術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率統(tǒng)計(jì)學(xué)差異處于臨界狀態(tài)(P=0.05)，再看其實(shí)際發(fā)生率：術(shù)后首次2 h開始減壓組發(fā)生率為1.80%(14/777)，相對(duì)高于術(shù)后首次1 h開始減壓組的0.43%(3/697)；根據(jù)臨床觀察，術(shù)后首次1 h開始減壓有利減少橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生，但得出經(jīng)得起驗(yàn)證的結(jié)論還需更大樣本量的比較來(lái)證實(shí)。

4 小結(jié)

本研究顯示，橈動(dòng)脈壓迫器首次1 h開始減壓與首次2 h開始減壓均能夠有效達(dá)到止血目的，腫脹、麻木、淤斑、水皰及血腫發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率統(tǒng)計(jì)學(xué)差異處于臨界狀態(tài)，但首次1 h開始減壓能顯著降低患者的疼痛感及迷走神經(jīng)反射發(fā)生率，患者更容易耐受，增加了患者舒適度。然而，本研究?jī)H檢索了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，不能排除潛在的發(fā)表偏倚；受納入研究數(shù)量的限制，未能按照止血器類型、解壓操作方法、疼痛程度等進(jìn)行亞組分析；部分結(jié)局指標(biāo)納入的研究數(shù)量較少，Meta分析的結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。鑒于本研究的局限性，今后尚需開展更多高質(zhì)量、多中心、大樣本RCT，就橈動(dòng)脈壓迫器首次減壓時(shí)間對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后并發(fā)癥的影響進(jìn)一步探討，進(jìn)而提高循證依據(jù)的強(qiáng)度和效度。