黃娟娟，韋艷新，韋貴珠，姜紅衛(wèi)，韋仁杰，秦玉梅，藍婉婕，韓苗

股骨骨折手術治療的目的是重建骨解剖結構，最大限度恢復肢體的正常功能，康復功能鍛煉是骨折治療的原則之一，術后積極主動、循序漸進持續(xù)的康復功能鍛煉是幫助患者恢復肢體功能的關鍵環(huán)節(jié)[1]。研究表明，康復功能鍛煉對術后的肢體功能恢復有直接影響，不重視康復功能鍛煉的患者術后并發(fā)癥、關節(jié)活動受損的發(fā)生率高[2-3]。如何對股骨骨折術后患者康復功能鍛煉進行管理，提高其鍛煉的積極性、主動性和依從性一直是骨科醫(yī)護人員關注的熱點。標準化護理模式是由護理人員針對某種疾病或手術的診斷、檢查、檢測、治療、康復和護理所制定的一種有嚴格工作順序、有準確時間要求的照護計劃，使患者得到最佳的醫(yī)療護理服務[4]。既往我院采用快優(yōu)臨床護理路徑、無栓病房、標準化個案等對股骨骨折患者康復功能鍛煉進行管理，雖然取得較好效果，但在實施過程中發(fā)現(xiàn)未能充分利用患者及家屬功能，患者作為鍛煉的主體成為被動接受者，家屬成為旁觀者。為提高患者和家屬的積極主動性，充分發(fā)揮家屬功能，2019年1～11月我院以患者健康為中心，以家庭為單位，采取醫(yī)生、護士、患者及家屬(陪護人)四方參與的標準化功能鍛煉模式對股骨骨折患者進行管理，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院骨創(chuàng)傷外科收治的股骨骨折患者為研究對象。納入標準：①新鮮閉合性骨折，經(jīng)X線攝片和CT證實為股骨骨折；②均在硬腰聯(lián)合麻醉下行微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內固定手術；③患者神志清醒，能進行正常的溝通交流；④患者及家屬知情同意，自愿參與。排除標準：①陳舊性骨折，病理性骨折；②有精神或認知功能障礙；③合并心、肝、肺、腎、腦等器官疾患。按上述標準共納入患者320例，按時間段分組:將2018年1～12月收治的160例作為對照組，2019年1～11月收治的160例為觀察組。兩組一資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1功能鍛煉方法

對照組：實施股骨骨折圍手術期常規(guī)護理，加強血栓風險和疼痛評估，根據(jù)評估結果予個性化的預防血栓護理、三階梯式鎮(zhèn)痛、多模式康復功能鍛煉等。出院后每周電話隨訪1次至術后30 d。觀察組在對照組護理管理的基礎上，采用由醫(yī)生、護士、患者及家屬(陪護人)四方參與的標準化功能鍛煉模式對股骨骨折患者進行護理，至患者術后30 d。具體措施如下。

1.2.1.1標準化功能鍛煉模式團隊 本病區(qū)醫(yī)生15人、護士26人均參與其中?？傋≡横t(yī)師負責技術指導；責任護士組長擔任組長，負責本課題的全面統(tǒng)籌工作，主導并負責落實個體化標準化功能鍛煉方案。將住院醫(yī)師1人和責任護士2人設為1個責任小組共8組，由責任護士擔任小組長；責任小組負責本組患者和家屬個體標準化功能鍛煉方案的制定和實施。

1.2.1.2護理方法 ①評估?；颊呷虢M后，由各責任小組與患者及其家屬進行深度溝通交流，詳細講解本課題的內容、優(yōu)勢、實施的目的、意義和方法。評估患者和家屬的性格特征、個性特點、家庭狀況，對疾病的心態(tài)和自我控制能力。采用Harris量表、Barthel指數(shù)評分量表、Lysholm膝關節(jié)功能評分量表及數(shù)字等級評定量表(NRS)對患者進行髖關節(jié)功能評分、日常生活活動能力指數(shù)評分、膝關節(jié)功能評分及疼痛評估。②計劃。根據(jù)上述評估結果，參照相關文獻[5-8]擬出提綱，由主治醫(yī)師與責任護士邀請患者及其家屬共同探討制定個體化“股骨骨折術后康復功能鍛煉路徑表”(見樣表1)、實施方案、細化人員職責(包含患者和家屬)和日鍛煉計劃，預設最終目標及措施。同時與家屬簽訂功能鍛煉督導協(xié)議，要求家屬遵照個體化的康復功能鍛煉路徑表的動態(tài)調整對患者的鍛煉行為進行跟進和督導，過程中有疑問和問題可直接與責任護士或主管醫(yī)生反饋，共同協(xié)商解決。③實施。術前1 d責任護士將“股骨骨折術后康復功能鍛煉路徑表”發(fā)放給患者及其家屬，同步進行路徑表各鍛煉項目的目的、方法、步驟和注意事項等知識的健康教育，并行床旁示范，直至患者和家屬都理解并熟練為止。術日起，在責任護士指導及床旁示范下，由陪護家屬協(xié)助和督導患者每日按照路徑表中的訓練計劃按質按量完成各康復功能鍛煉項目，并做好鍛煉日志記錄。每周五下午根據(jù)患者術后康復情況，將同步鍛煉的患者及其家屬集中在康復功能鍛煉室，在責任護士帶領下進行集體康復功能鍛煉，每次15～30 min。出院后各責任小組建立微信群并將本組患者及家屬納入群中進行管理，由家屬督導患者堅持執(zhí)行每日的鍛煉計劃并做好日志記錄，同時拍鍛煉短視頻于21:30前發(fā)至微信群，每日1次。④質量控制。住院期間責任護士每日下班前(17:00～17:30)檢查本組患者當日功能鍛煉的掌握和執(zhí)行情況，對未完成當日鍛煉任務的患者了解原因，對懶怠者進行批評并現(xiàn)場督促其立即完成，否則責任護士不能交班。出院后患者由各組小組長每日微信群檢查1次，每周微信群召集所有患者及家屬互動1次，對本周患者的功能鍛煉情況進行反饋、總結、分析，并給予適度的表揚和批評；必要時進行一對一微信語音和視頻指導。

樣表1 股骨骨折圍手術期康復功能鍛煉路徑表

1.2.2評價方法 術后30 d由科研小組2名成員電話通知患者回院復查，分別對兩組患者的各項觀察指標進行測評、統(tǒng)計和比較。①臨床療效。按股骨骨折療效評價標準[9]分為無效(術后出現(xiàn)并發(fā)癥，切口未愈合)、有效(無術后并發(fā)癥，切口Ⅱ期愈合)、顯效(恢復好，無術后并發(fā)癥，切口Ⅰ期愈合)?？傆行?顯效+有效。②術后并發(fā)癥。按并發(fā)癥診斷標準統(tǒng)計下肢深靜脈血栓[10]、墜積性肺炎[11]、手術切口感染[12]、關節(jié)僵硬[13]發(fā)生情況。③康復功能鍛煉優(yōu)良率。術后30 d根據(jù)Harris髖關節(jié)評分標準[14]測定兩組患者髖關節(jié)功能改善程度，總分0～100分，<70分為差，70～79分為可，80～89分為良，≥90分為優(yōu)。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，行t檢驗，χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組無效6例、有效59例，顯效95例，總有效率為96.25%(154/160)；對照組無效15例、有效77例，顯效68例，總有效率90.62%(145/160)。兩組總有效率比較，χ2=4.128，P=0.024。

2.2術后30 d兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生4例，發(fā)生率為2.50%(下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、手術切口感染、關節(jié)僵硬各1例)，對照組發(fā)生13例，發(fā)生率為8.12%(4種并發(fā)癥依次為4、3、1、5例)，兩組比較，χ2=5.032，P=0.025。

2.3術后30 d兩組Harris髖關節(jié)評分優(yōu)良率比較 觀察組評分優(yōu)良150例(93.75%)，差可10例(6.25%)，對照組優(yōu)良128例(80.00%)、差可32例(20.00%)，兩組比較，χ2=13.265，P=0.000。

3 討論

3.1醫(yī)護患及家屬參與的標準化功能鍛煉模式能提高股骨骨折臨床療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生 從本研究結果可見，觀察組臨床療效總有效率顯著高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05)，說明醫(yī)生、護士、患者及家屬四方參與的標準化功能鍛煉模式有利于提高療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因可能為：本功能鍛煉模式中，醫(yī)護人員引導患者和家屬參與個體術后康復功能鍛煉計劃、方案和路徑表的制定，有利于提高患者執(zhí)行計劃的主觀能動性、積極性和自我管理能力；家屬參與協(xié)同管理能監(jiān)督患者鍛煉計劃的執(zhí)行情況并及時進行反饋。研究報道，家屬作為患者主要的社會支持系統(tǒng)，其理解、支持及配合在骨折患者的治療過程中起著至關重要的作用[15]。受疼痛、患者及其陪護家屬對疾病認知、康復預期、患者焦慮等多因素影響，骨折術后患者康復功能鍛煉依從性差，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，患肢功能恢復不盡理想，本研究觀察組醫(yī)護患家屬四方配合彌補了對照組未充分發(fā)揮家屬功能等護理措施的不足，更利于提升患者功能鍛煉的依從性，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2醫(yī)護患及家屬參與的功能鍛煉模式有刊于提高功能鍛煉效果 本研究結果顯示，觀察組髖關節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.01)，說明本功能鍛煉模式可提高患者功能鍛煉效果，有利于手術康復。分析原因為：對照組效果不如觀察組，可能與醫(yī)護人力、時間等資源限制；繁雜的康復鍛煉內容患者掌握困難；出院患者脫離醫(yī)護人員的督導惰性增加；家屬對疾病認知不足，無原則無條件滿足患者要求，降低康復功能鍛煉的質量；忽略了家屬的優(yōu)勢和功能等因素有關。而觀察組在對照組的基礎上，針對其薄弱點，采取從患者入組開始，醫(yī)護患及家屬四方共同制定康復功能鍛煉路徑表、實施方案、細化人員職責和日計劃、設定目標，家屬簽訂功能鍛煉督導協(xié)議，護士對家屬進行指導和床旁示范等，彌補了對照組中患者被動接受，家屬旁觀的不足，提高了患者對康復功能鍛煉的積極性和主動性，增強了家屬的參與性。同時細化的日康復鍛煉計劃能使患者及家屬循序漸進地接收康復鍛煉的相關知識，克服了常規(guī)出院指導填鴨式知識灌輸方式，提高了患者和家屬對功能鍛煉知識的掌握；與家屬簽訂功能鍛煉督導協(xié)議提高了家屬的責任感，微信群互動、每日視頻打卡等方式均能督導患者更好地堅持居家功能鍛煉和保證鍛煉質量。

隨著醫(yī)學科學、微創(chuàng)技術的發(fā)展，術后患者住院時間縮短、居家康復護理會成為未來的發(fā)展趨勢，居家護理中家屬的重要性更為凸顯，醫(yī)護患及家屬四方參與的護理管理模式將更為符合社會發(fā)展需要。醫(yī)護患及家屬四方參與的護理管理模式在骨科圍手術期的應用，尚處于初始階段，研究時間尚短，有待繼續(xù)探討遠期效果。