孫玉雙，鄭喜燦，孫珂，鄭惠靈

2016年，美國(guó)壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)將壓瘡定義為壓力性損傷(Pressure Injury，PIS)[1-2]。壓力性損傷通常發(fā)生在骨突處、與醫(yī)療器械或其他設(shè)備接觸的部位[3]。蔣琪霞等[4]研究顯示，醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率約為0.63%。壓力性損傷列為嚴(yán)重傷害患者的五大常見(jiàn)因素之一，是臨床護(hù)理管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。為提高壓力性損傷的管理質(zhì)量，我院每個(gè)病區(qū)設(shè)置1名傷口聯(lián)絡(luò)員，采取傷口學(xué)組-傷口聯(lián)絡(luò)員-責(zé)任護(hù)士三級(jí)防控管理模式。但病區(qū)傷口聯(lián)絡(luò)員水平參差不齊，在壓力性損傷方面的實(shí)踐能力有待進(jìn)一步提高。鑒此，本研究對(duì)原常規(guī)培訓(xùn)方法進(jìn)行改進(jìn)，依托傷口治療中心對(duì)病區(qū)傷口聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，開(kāi)設(shè)床位1 500張，共46個(gè)病區(qū)940名護(hù)理人員。配備46名病區(qū)傷口聯(lián)絡(luò)員(下稱(chēng)聯(lián)絡(luò)員)。聯(lián)絡(luò)員入選條件：注冊(cè)護(hù)士；臨床工作時(shí)間>3年，有一定傷口工作經(jīng)驗(yàn)；專(zhuān)項(xiàng)理論操作考核成績(jī)≥80分。工作性質(zhì)：聯(lián)絡(luò)員為兼職，醫(yī)院和科室根據(jù)工作成績(jī)每月給予相應(yīng)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。46名聯(lián)絡(luò)員均為女性，年齡23～35(28.07±4.50)歲。學(xué)歷：本科29人，大專(zhuān)17人。職稱(chēng)：護(hù)士4名，護(hù)師26人，主管護(hù)師16人。工作年限3～15(8.04±4.56)年。科室：內(nèi)科16人，外科19人，婦科2人，手術(shù)室4人，ICU 3人，眼耳鼻喉科2人。

1.2方法

1.2.1培訓(xùn)方法

常規(guī)培訓(xùn)：傷口學(xué)組按照年度計(jì)劃，采取常規(guī)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)模式，以多媒體教學(xué)為主，每季度組織聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行案例討論、理論授課、病例交流和技術(shù)幫帶。改進(jìn)后的培訓(xùn)方法具體如下。

1.2.1.1增加可視性和可操作性培訓(xùn) 傷口治療師運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)將理論知識(shí)和視頻操作放在護(hù)理助手App上，通過(guò)后臺(tái)數(shù)據(jù)掌握聯(lián)絡(luò)員的學(xué)習(xí)能力。運(yùn)用特效化妝術(shù)，模擬各種傷口類(lèi)型對(duì)聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)，提高其傷口評(píng)估和處置能力。

1.2.1.2傷口治療中心輪轉(zhuǎn) ①傷口治療中心。面積約200 m2，配有教室、傷口工作坊、治療室、準(zhǔn)備間等。配備醫(yī)生1人，護(hù)士8人，其中護(hù)士長(zhǎng)1人；副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師4人，護(hù)師3人；6人具備國(guó)際造口治療師資質(zhì)。主要承擔(dān)全院急慢性傷口與疑難傷口處理，同時(shí)負(fù)責(zé)傷口會(huì)診、醫(yī)院壓力性損傷的防控管理，指導(dǎo)和培訓(xùn)臨床科室工作等。②教學(xué)設(shè)計(jì)與計(jì)劃。為提高培訓(xùn)質(zhì)量，傷口治療中心統(tǒng)一設(shè)計(jì)培訓(xùn)方案，包括培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容、項(xiàng)目流程、培訓(xùn)形式、注意事項(xiàng)等。工作坊內(nèi)放有《傷口造口宣教手冊(cè)》、《傷口造口護(hù)理知識(shí)》等專(zhuān)科書(shū)籍，仿真模具，化妝顏料等，擺脫枯燥的理論說(shuō)教與實(shí)踐操作脫節(jié)現(xiàn)象[5]。③采用小組教學(xué)法。將聯(lián)絡(luò)員分為4～5人一批次(即一小組)進(jìn)入傷口治療中心輪轉(zhuǎn)，每批次由護(hù)理部隨機(jī)抽取，每組配1名國(guó)際傷口治療師帶教，時(shí)間為3個(gè)月，其中傷口工作坊1個(gè)月，實(shí)踐學(xué)習(xí)2個(gè)月。輪轉(zhuǎn)第1個(gè)月，掌握壓力性損傷因素的評(píng)估、壓力性損傷的預(yù)防與處理，學(xué)習(xí)NPUAP2016版壓力性損傷指南，快速參考指南的方法等。在工作坊完成傷口處理流程，了解各種敷料的使用方法，能夠獨(dú)立收集典型個(gè)案病例，掌握壓力性損傷分期和敷料選擇及處理方法。輪轉(zhuǎn)第2個(gè)月，能獨(dú)立處理簡(jiǎn)單傷口，壓力性損傷的正確測(cè)量及拍照方法，完成1篇學(xué)習(xí)心得匯報(bào)，每天對(duì)處理案例書(shū)寫(xiě)臨床日志[6]。輪轉(zhuǎn)第3個(gè)月，完成1篇案例分享，掌握各類(lèi)壓力性損傷的護(hù)理，在傷口治療師指導(dǎo)下完成部分復(fù)雜傷口的處理。進(jìn)行操作考核，內(nèi)容包括無(wú)菌技術(shù)、濕性愈合理念、傷口評(píng)估、敷料選擇、換藥流程、傷口包扎等，結(jié)業(yè)答辯。④考核與回訪(fǎng)。輪轉(zhuǎn)結(jié)束后由傷口治療師進(jìn)行結(jié)業(yè)考核，不合格者繼續(xù)培訓(xùn)；輪轉(zhuǎn)合格者回到科里開(kāi)展工作。帶教老師定期到科室回訪(fǎng)了解專(zhuān)業(yè)成長(zhǎng)情況，重點(diǎn)查看科室壓力性損傷管理落實(shí)情況。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①壓力性損傷及防范措施。分別于2018年11月(改進(jìn)前)、2019年11月(改進(jìn)后)1次性橫斷面調(diào)查住院患者，參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1，4]統(tǒng)計(jì)壓力性損傷發(fā)生情況，對(duì)Braden評(píng)分≤16分的高?；颊哳A(yù)防措施[7]落實(shí)情況，包括減壓裝置(空氣床墊、泡沫或海綿減壓墊及凝膠減壓墊等)[8]的使用，敷料(水膠體敷料，藻酸鹽敷料，美皮康敷料)[8]的正確使用，按規(guī)范變換體位[9-10]。②考核成績(jī)。抽取聯(lián)絡(luò)員2018年12月、2019年12月的年常規(guī)考核成績(jī)。理論考核：內(nèi)容為醫(yī)院護(hù)理部壓力性損傷專(zhuān)題題庫(kù)隨機(jī)抽取，滿(mǎn)分100分。實(shí)踐考核為兩部分：綜合考核包括1份相關(guān)論文讀書(shū)報(bào)告、1個(gè)案例分享、1次學(xué)習(xí)心得匯報(bào)、抽查1份臨床日志記錄，合計(jì)20分；操作考核為隨機(jī)抽取現(xiàn)有壓力性損傷患者，由傷口治療師考核聯(lián)絡(luò)員對(duì)傷口評(píng)估、清創(chuàng)、敷料選擇及全程處置，合計(jì)80分；總計(jì)100分。80分為合格，81～90分為良好，>90分為優(yōu)秀。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1培訓(xùn)措施改進(jìn)前后醫(yī)院壓力性損傷發(fā)生率及防范措施實(shí)施率比較 見(jiàn)表1。

表1 培訓(xùn)措施改進(jìn)前后醫(yī)院壓力性損傷發(fā)生率及防范措施實(shí)施率比較 例

2.2培訓(xùn)措施改進(jìn)后聯(lián)絡(luò)員考核成績(jī) 選取完成輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的40名聯(lián)絡(luò)員的考核成績(jī)，見(jiàn)表2。

表2 培訓(xùn)措施改進(jìn)前后聯(lián)絡(luò)員考核成績(jī)比較 分，

3 討論

3.1培訓(xùn)的改進(jìn)有利于提升護(hù)士的理論和實(shí)踐能力 針對(duì)以往聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)方式局限性的問(wèn)題，醫(yī)院增加了傷口治療中心輪轉(zhuǎn)這一環(huán)節(jié)。表1示，培訓(xùn)措施改進(jìn)后，醫(yī)院壓力性損傷發(fā)生率由1.42%降低至0.75%，說(shuō)明聯(lián)絡(luò)員到傷口治療中心培訓(xùn)措施是有效的。壓力性損傷發(fā)生率雖比多中心報(bào)道的0.63%[4]高，可能與本研究樣本量小、調(diào)查工具不同等因素有關(guān)。培訓(xùn)措施改進(jìn)后，病區(qū)預(yù)防措施落實(shí)率顯著提高(均P<0.01)，提示培訓(xùn)措施的改進(jìn)有利于聯(lián)絡(luò)員壓力性損傷防控能力提升，病區(qū)全體人員壓力性損傷防控措施落實(shí)的依從性增強(qiáng)，預(yù)防措施落實(shí)好。表2示，經(jīng)過(guò)改進(jìn)后的措施培訓(xùn)，40名聯(lián)絡(luò)員理論與實(shí)踐成績(jī)均顯著優(yōu)于改進(jìn)前(均P<0.01)。說(shuō)明多數(shù)護(hù)士知識(shí)明顯提升，通過(guò)實(shí)操進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)壓力性損傷的認(rèn)知，在分期評(píng)估和處置上更加精準(zhǔn)。理論與實(shí)操相結(jié)合規(guī)范系統(tǒng)，方式多樣的培訓(xùn)方式有效提高了聯(lián)絡(luò)員的學(xué)習(xí)效率，從而提高傷口護(hù)理質(zhì)量，降低傷口護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

3.2培訓(xùn)的改進(jìn)有利于促進(jìn)三級(jí)防控體系的作用 我院實(shí)行的壓力性損傷三級(jí)管理模式中，三級(jí)組織由取得資質(zhì)的國(guó)際傷口治療師組成傷口學(xué)組，負(fù)責(zé)培訓(xùn)聯(lián)絡(luò)員，幫助解決臨床實(shí)際問(wèn)題等工作。二級(jí)組織由各科室聯(lián)絡(luò)員組成，負(fù)責(zé)本科室壓力性損傷的防控管理工作，同時(shí)參加傷口學(xué)組查房和培訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。一級(jí)組織由科室責(zé)任護(hù)士組成，職責(zé)是落實(shí)相關(guān)工作，對(duì)患者實(shí)施扁平化管理。建立輪轉(zhuǎn)制度，能培養(yǎng)符合臨床實(shí)際需要的專(zhuān)科護(hù)理骨干，有效提高科室壓力性損傷的管理質(zhì)量，減少護(hù)理安全隱患的發(fā)生；有利于傷口學(xué)組了解各病區(qū)傷口聯(lián)絡(luò)員的具體能力，掌握科室存在的實(shí)際問(wèn)題，對(duì)進(jìn)一步實(shí)施精準(zhǔn)培訓(xùn)和幫帶提供有效依據(jù)。此方式有效促進(jìn)了管理體系中各層級(jí)人員的能力發(fā)揮，為醫(yī)院儲(chǔ)備了傷口專(zhuān)科人才，有力推動(dòng)了護(hù)理專(zhuān)科質(zhì)量的良性循環(huán)。雙向作用實(shí)現(xiàn)了人才和專(zhuān)科建設(shè)的共贏。

3.3完善傷口防控培訓(xùn)的長(zhǎng)效機(jī)制，提高全員防控能力 加強(qiáng)對(duì)專(zhuān)科護(hù)理人才的培養(yǎng)，是增強(qiáng)臨床護(hù)士提高壓力性損傷預(yù)防管理能力的基礎(chǔ)。系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)能提高皮膚護(hù)理專(zhuān)科小組護(hù)士的專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)和能力[11-12]。在壓力性損傷發(fā)生率相對(duì)較高的科室，不僅要求護(hù)理設(shè)施先進(jìn)、護(hù)理用具配備到位，同時(shí)要求護(hù)理人員綜合性評(píng)判能力強(qiáng)，專(zhuān)業(yè)知識(shí)扎實(shí)，專(zhuān)科技能嫻熟，才能很好地確保護(hù)理質(zhì)量[13]。病區(qū)傷口聯(lián)絡(luò)員傷口治療中心輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，為醫(yī)院建立壓力性損傷防控管理體系奠定了基礎(chǔ)，但人員素質(zhì)和內(nèi)涵質(zhì)量有待進(jìn)一步提升。注重聯(lián)絡(luò)員的篩選，建立系統(tǒng)化培訓(xùn)和量化考核機(jī)制，優(yōu)勝劣汰，使其發(fā)揮真正的中堅(jiān)力量。同時(shí)逐步推廣壓力性損傷重點(diǎn)科室責(zé)任護(hù)士的長(zhǎng)效輪轉(zhuǎn)機(jī)制，以提高全員防控意識(shí)和促進(jìn)措施的進(jìn)一步落實(shí)。