馮曉瑜，葉慧玲，周玉蘭，黎靜雯，吳潔媛，萬麗紅

腦卒中具有發(fā)病率高、致死率高和致殘率高的特點[1-2]，在全球死亡和致殘原因中位列第二。腦卒中并發(fā)癥較多，常見有偏癱、失語、吞咽障礙、吸入性肺炎、大小便失禁等，其中30%～65%腦卒中患者在入院時存在吞咽障礙；急性期過后，患者仍面臨著長期的吞咽問題，有43%～54%的患者會出現(xiàn)誤吸，其中37%會發(fā)展為肺炎，4%因肺炎死亡[3-4]。對于存在吞咽障礙患者，讓其安全地進(jìn)食，是降低吸入性肺炎發(fā)生的重要措施[5-6]。英國衛(wèi)生部將指導(dǎo)腦卒中吞咽障礙患者安全進(jìn)食作為一項評定護(hù)士工作的標(biāo)準(zhǔn)[7]，國內(nèi)有研究探討在吞咽護(hù)理門診指導(dǎo)吞咽障礙患者安全進(jìn)食技巧，協(xié)助患者采取正確的進(jìn)食行為[8-10]，可見安全進(jìn)食對吞咽障礙患者的重要性。目前國內(nèi)外對進(jìn)食行為的評估多集中在癡呆患者[11-13]，尚未有完整的量表評估腦卒中吞咽障礙患者的安全進(jìn)食行為。因此，本研究針對腦卒中吞咽障礙患者編制安全進(jìn)食行為評價量表，并對其進(jìn)行信效度檢測，以供臨床評估使用。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1患者一般資料

1.1.1.1預(yù)調(diào)查患者 采用方便抽樣法選擇廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院腦卒中吞咽障礙患者30例，男17例，女13例；年齡53～82(67.63±13.60)歲；缺血性腦卒中25例，出血性腦卒中5例。

1.1.1.2正式調(diào)查患者 采用方便抽樣法選取2018年9月至2019年9月在廣州市2所三甲醫(yī)院住院及門診的腦卒中吞咽障礙患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]；②年齡≥18歲；③意識清楚，生命體征平穩(wěn)；④洼田飲水試驗及吞咽障礙程度分級量表評定為吞咽障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重認(rèn)知障礙等不能完成問卷調(diào)查和不能配合者；②感覺性失語。按上述標(biāo)準(zhǔn)納入151例，男92例，女59例；年齡20～83(66.52±12.33)歲；腦梗死126例，腦出血25例；首次發(fā)病135例,再次發(fā)病16例；本次腦卒中病程2周至6個月；洼田飲水試驗分級：2級66例，3級74例，4級11例；吞咽障礙主要表現(xiàn)為進(jìn)食嗆咳，進(jìn)食時間延長，流涎，食物不能順利咽下，黏在嘴里、喉部，或從嘴角流出等。因誤吸診斷吸入性肺炎25例。小學(xué)以下57例，初中45例，中專/高中27例，大專/本科22例。已婚127例，離異/未婚6例，喪偶18例。

1.1.2函詢專家 專家遴選條件：①從事神經(jīng)內(nèi)科臨床護(hù)理、醫(yī)療、管理≥5年；②本科以上學(xué)歷,中級以上職稱。從廣州市5所三甲醫(yī)院選取15人，男4人，女11人；年齡33～60(45.87±7.76)歲；本科7人，碩士5人，博士3人；中級職稱4人，副高級4人，正高級7人；均從事神經(jīng)?？葡嚓P(guān)工作，其中醫(yī)生3人，護(hù)士12人(?？谱o(hù)士4人，護(hù)士長6人，護(hù)理部副主任2人)。工作年限8～40(23.00±9.28)年。

1.2方法

1.2.1評價量表 安全進(jìn)食指食團(tuán)經(jīng)口腔咀嚼后安全順利進(jìn)入胃內(nèi)的進(jìn)食活動，包括患者的進(jìn)食環(huán)境、進(jìn)食體位、食具的選擇、食物性狀、一口量、進(jìn)食時間、進(jìn)食速度、進(jìn)食后口腔清潔、進(jìn)食的風(fēng)險防范內(nèi)容[15]。由課題組成員參閱相關(guān)文獻(xiàn)、結(jié)合臨床病例擬訂“腦卒中吞咽障礙患者安全進(jìn)食行為評價量表”(下稱安全進(jìn)食行為評價量表)條目池，共26個條目。各條目采取Likert 5分評分法，按“非常重要、重要、一般、比較不重要、完全不重要”選擇，依次賦5、4、3、2、1分，重要性程度4.0分，專家評定<4分的條目予以刪除。

1.2.2專家咨詢

量表以郵件形式發(fā)給專家，評審時間為2周，以郵件形式收回。

1.2.2.1第1輪專家咨詢 本輪共發(fā)放安全進(jìn)食行為函詢表15份，收回15份，回收率100%。根據(jù)專家意見和小組討論，刪除條目20(得分3.90分，進(jìn)食后即飲水有風(fēng)險，同時缺乏確切證據(jù))、條目17(與條目18重復(fù))；修改條目1、條目8用語，使之更貼切；增加1個條目，為“調(diào)整合適的進(jìn)食速度，前一口吞咽完成后再進(jìn)食下一口，避免2次重疊入口”。安全進(jìn)食行為評價量表條目調(diào)整為25，擬行第2輪專家咨詢。

1.2.2.2第2輪專家咨詢 本輪共發(fā)放安全進(jìn)食行為函詢表15份，收回15份?；厥章?00%。第2輪專家咨詢結(jié)果，25個條目重要性得分4.14～5.00分，均>4.0分。根據(jù)專家意見和小組討論，刪除條目11(專家提出，腦卒中吞咽障礙患者不都存在肢體偏癱，作為所有患者行為的調(diào)查該條目不合適)；修改條目9用語，使之更貼切，最后形成24個條目的安全進(jìn)食行為評價量表。

1.2.3調(diào)查方法 獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意批準(zhǔn)，由研究者本人對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院及門診患者發(fā)放問卷。首先征得患者同意后發(fā)放問卷，講解填寫方法與注意事項后由其獨(dú)立無記名填寫，當(dāng)場查漏補(bǔ)缺和收回，確保資料合格。預(yù)調(diào)查發(fā)放問卷30份，均全部收回；2周后進(jìn)行重測，用于計算重測信度。正式調(diào)查共發(fā)放問卷153份，其中2例患者填寫中斷，收回有效問卷151份，有效回收率為98.69%。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel表建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。專家積極程度用問卷回收率和專家意見提出率表示；專家的權(quán)威程度計算Cr值，Cr=(Cs+Ca)/2。專家意見的協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′sW)[16]表示，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家的積極、權(quán)威程度及協(xié)調(diào)系數(shù) 本研究2輪函詢專家的積極性均為100%，提出建設(shè)性意見的專家比例分別為73.33%及26.67%。專家權(quán)威系數(shù)Cr為0.936。專家意見Kendall′sW系數(shù)第1輪為0.288、第2輪為0.375，χ2=100.902、135.521，均P<0.01。

2.2安全進(jìn)食行為評價量表的效度

2.2.1內(nèi)容效度 專家根據(jù)條目內(nèi)容與腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食行為的相關(guān)性進(jìn)行評分，1=無相關(guān)，2=弱相關(guān)，3=較強(qiáng)相關(guān)，4=強(qiáng)相關(guān)。各條目的I-CVI為0.867～1.000，S-CVI為0.833。

2.2.2結(jié)構(gòu)效度 安全進(jìn)食行為評價量表的KMO值為0.881，Bartlett′s球形檢驗近似χ2=2 364.627，P=0.000。采用最大正交旋轉(zhuǎn)法，以特征值大于1提取6個公因子，特征值分別為：9.587、2.226、1.772、1.379、1.239、1.020，解釋變異量分別為18.735、13.643、11.631、11.251、10.267、6.259，公因子間無重復(fù)載荷，載荷范圍在0.494～0.887，累積貢獻(xiàn)率為71.765%，經(jīng)小組討論，6個公因子分別為進(jìn)食后觀察(因子1)、食物選擇(因子2)、進(jìn)食的量與速度(因子3)、進(jìn)食準(zhǔn)備(因子4)、個人準(zhǔn)備(因子5)、進(jìn)食后處理(因子6)。因子矩陣見表1。

表1 安全進(jìn)食行為評價量表因子矩陣(n=151)

2.3安全進(jìn)食行為評價量表的信度 用2輪專家咨詢后定稿的安全進(jìn)食行為評價量表對30例患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，2周后進(jìn)行重測，計算重測信度。以151例患者的調(diào)查結(jié)果計算Cronbach′s α系數(shù)，具體見表2。

表2 安全進(jìn)食行為評價量表的信度

2.4安全進(jìn)食行為評價量表的應(yīng)用 該量表共6個維度24個條目，每個條目以“從不、很少、有時、經(jīng)常、總是”備選，依次賦予1～5分，均為正向計分，總分越高，表示進(jìn)食行為越正確；條目得分3分表示行為處于中等水平。

3 討論

3.1安全進(jìn)食行為評價量表的效度分析 本研究中使用結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度對量表進(jìn)行評價。量表各條目的I-CVI為0.867～1.000，S-CVI為0.833，說明調(diào)查問卷的內(nèi)容效度較好。檢驗本研究量表的結(jié)構(gòu)效度，主要采用因子分析的統(tǒng)計方法[17-18]，在進(jìn)行分析以前，采用KMO檢驗，顯示KMO值為0.881，適合作因子分析；探索性因子分析采用最大正交旋轉(zhuǎn)法，結(jié)果24個條目分布在6個公因子上，公因子累積方差貢獻(xiàn)率為71.765%，載荷為0.494～0.887，公因子間無重復(fù)載荷，說明腦卒中吞咽障礙進(jìn)食行為評價量表的結(jié)構(gòu)效度較好。

3.2安全進(jìn)食行為評價量表的信度分析 信度度量的是問卷測量結(jié)果是否一致的可靠程度，代表調(diào)查結(jié)果所具有的一致性、穩(wěn)定性及可靠性程度，不涉及結(jié)果正確與否。本研究評價信度采用重測信度及Cronbach′s α系數(shù)來評價量表的信度，其中重測信度度系數(shù)>0.75表示重測信度較好，低于0.4則表示重測信度較差[19]。Cronbach′s α系數(shù)越大，表明問卷項目之間相關(guān)性越好，內(nèi)部一致性可信度越高，α系數(shù)為0.6～0.8表示內(nèi)部一致性較好，低于0.6說明內(nèi)部一致性較差。本量表重測信度為0.754，Cronbach′s α系數(shù)為0.931，說明腦卒中吞咽障礙進(jìn)食行為評價量表的信度較好。本量表適用于能經(jīng)口進(jìn)食的腦卒中吞咽障礙患者，但對留置胃管的重癥患者不適用。

綜上所述，安全進(jìn)食行為量表具有較好的信度和效度，可作為評價腦卒中吞咽障礙患者安全進(jìn)食行為的參考工具。但尚未對其進(jìn)行驗證性因子分析，有待進(jìn)一步對量表的因子結(jié)構(gòu)進(jìn)行驗證，和應(yīng)用相關(guān)量表進(jìn)行校標(biāo)效度驗證，以使本量表進(jìn)一步完善，能更全面、更客觀地評估腦卒中吞咽障礙患者的進(jìn)食行為，以據(jù)此進(jìn)行針對性防護(hù)干預(yù)，確保患者安全進(jìn)食。