張同帥

（河南信合醫(yī)院麻醉科 固始464000）

骨科手術(shù)與顱腦手術(shù)、開(kāi)胸術(shù)相比，對(duì)器官損傷較小，但其創(chuàng)傷面積大，手術(shù)部位末梢神經(jīng)、血管豐富，患者術(shù)后疼痛感明顯高于其他部位手術(shù)，且疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，因此采取行之有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛措施對(duì)骨科手術(shù)患者意義重大[1～2]。硬膜外自控鎮(zhèn)痛是近年國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的鎮(zhèn)痛技術(shù)，小劑量納布啡等阿片類藥物與低濃度局麻藥產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好。但對(duì)于骨科術(shù)后患者，即使采用持續(xù)納布啡硬膜外鎮(zhèn)痛，運(yùn)動(dòng)疼痛（如翻身、訓(xùn)練時(shí)）仍得不到滿意的改善[3]。氟比洛芬酯是非甾體類藥物，具有抗炎、鎮(zhèn)痛雙重作用，與納布啡無(wú)配伍禁忌，理論上兩種藥物合用能達(dá)到更佳的鎮(zhèn)痛效果，但目前關(guān)于氟比洛芬酯復(fù)合納布啡用于骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果研究的報(bào)道尚少[4]。本研究以我院收治行骨科手術(shù)的患者300 例為研究對(duì)象，探討氟比洛芬酯復(fù)合納布啡鎮(zhèn)痛的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年8 月～2019 年8月收治行骨科手術(shù)患者300 例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（150 例）與研究組（150 例）。研究組男78 例，女72 例；年齡20～71 歲，平均（47.43±8.47）歲；脛骨手術(shù)50 例，腓骨手術(shù)35 例，股骨手術(shù)36 例，踝關(guān)節(jié)手術(shù)29 例。對(duì)照組男79 例，女71 例；年齡22～72 歲，平均（47.21±8.51）歲；脛骨手術(shù)48 例，腓骨手術(shù)34 例，股骨手術(shù)38 例，踝關(guān)節(jié)手術(shù)30 例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)讀寫(xiě)等語(yǔ)言、文字障礙者；（2）心、肝、腎功能無(wú)異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有椎管內(nèi)麻醉禁忌證；（2）凝血功能障礙；（3）伴有精神類疾病，依從性較差；（4）對(duì)氟比洛芬酯或納布啡過(guò)敏。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 對(duì)照組骨科術(shù)后采取納布啡硬膜外自控鎮(zhèn)痛?；颊呷胧液笮行碾妶D、血壓等監(jiān)測(cè)，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉選取L2/L3為穿刺點(diǎn)，成功穿刺后經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔注入1.7～2.0 ml 0.5%布比卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H31022840），然后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4 cm，調(diào)節(jié)麻醉平面，若阻滯平面不足，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021052）?？p皮時(shí)將鎮(zhèn)痛泵與硬膜外導(dǎo)管相連，鎮(zhèn)痛藥為：20 mg 納布啡（國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127）+150 mg 羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20100126）+0.9%氯化鈉溶液，共100 ml。輸注速率為5 ml/h?；颊咦钥劓i定5 ml/次，每小時(shí)≤2次，持續(xù)48 h。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上復(fù)合氟比洛芬酯靜脈鎮(zhèn)痛。在手術(shù)結(jié)束12 h 后，靜脈注射50 mg氟比洛芬酯注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508），每12 小時(shí)1 次，連續(xù)48 h。

1.3 觀察指標(biāo) （1）所有患者術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h 進(jìn)行疼痛程度評(píng)估，包括靜止?fàn)顟B(tài)與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的疼痛評(píng)估，采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)分，分值0～10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛感越強(qiáng)。（2）記錄兩組術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h 內(nèi)硬膜外鎮(zhèn)痛藥累積消耗量并進(jìn)行比較；（3）記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、皮膚瘙癢、眩暈等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛程度比較 研究組術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后36 h 術(shù)后48 h對(duì)照組研究組150 150 tP 2.79±0.96 2.36±0.88 4.04 0.00 3.07±1.12 2.40±1.01 5.44 0.00 2.87±1.03 2.01±0.98 7.41 0.00 2.12±0.87 1.63±0.79 5.11 0.00

2.2 兩組術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛藥消耗量比較 術(shù)后12 h 兩組硬膜外鎮(zhèn)痛藥消耗量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h、36 h、48 h 研究組硬膜外鎮(zhèn)痛藥消耗量顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛藥消耗量比較（ml，±s）

表2 兩組術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛藥消耗量比較（ml，±s）

組別 n 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后36 h 術(shù)后48 h對(duì)照組研究組150 150 tP 59.11±19.89 58.98±19.86 0.06 0.48 145.87±34.56 114.78±27.89 8.57 0.00 232.67±45.78 200.78±38.78 6.51 0.00 294.89±56.89 254.78±43.88 6.83 0.00

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組均未出現(xiàn)嘔吐、呼吸抑制，研究組出現(xiàn)惡心3 例、嗜睡3 例、眩暈2 例、皮膚瘙癢2 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.67%（10/150）；對(duì)照組出現(xiàn)惡心4 例、嗜睡3 例、眩暈3例、皮膚瘙癢2 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.00%（12/150）。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.20，P=0.65）。

3 討論

術(shù)后疼痛是骨科患者術(shù)后較常見(jiàn)的臨床癥狀，尤其是術(shù)后功能鍛煉的運(yùn)動(dòng)疼痛往往難以忍受，不僅會(huì)加重患者術(shù)后心理負(fù)擔(dān)，使患者出現(xiàn)焦慮、情緒低落等不良情緒，甚至引發(fā)抑郁癥，產(chǎn)生自殺傾向[5～6]；還會(huì)增加患者機(jī)體軀體性和內(nèi)分泌不良反應(yīng)，導(dǎo)致自身抵抗力下降，引發(fā)各種術(shù)后并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛以芬太尼等阿片類藥物為主，鎮(zhèn)痛效果良好，但易引發(fā)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。因此探尋更完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案對(duì)減輕骨科患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者恢復(fù)意義重大[7～8]。

氟比洛芬酯是以脂微球作為藥物載體，是可選擇性地蓄積在炎癥組織及血管損傷部位的非甾體類抗炎藥，對(duì)骨關(guān)節(jié)損傷造成的運(yùn)動(dòng)痛具有良好的效果，聯(lián)合納布啡具有平衡鎮(zhèn)痛的作用。納布啡是新一代阿片類鎮(zhèn)痛藥，主要通過(guò)激動(dòng)κ 受體來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，且無(wú)明顯呼吸抑制現(xiàn)象?？刹捎糜材ね庾钥亟o藥方式，將小劑量納布啡注入硬膜外間隙而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。兩種不同藥理作用的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用可有效增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。本研究顯示研究組術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，表明納布啡硬膜外自控鎮(zhèn)痛復(fù)合靜脈使用氟比洛芬酯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確實(shí)優(yōu)于單一納布啡硬膜外自控鎮(zhèn)痛。分析原因可能是骨科手術(shù)造成傷害性刺激至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)通路不是單一的，同時(shí)采用氟比洛芬酯與納布啡既能抑制炎性疼痛，又能發(fā)揮阿片受體中樞性疼痛抑制作用，各發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，具有明確的聯(lián)合鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)，因此鎮(zhèn)痛效果更佳[9]。羅良英等[10]的研究顯示，鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用，可減少單一藥物的劑量。本研究顯示術(shù)后24 h、36 h、48 h 研究組硬膜外鎮(zhèn)痛藥消耗量顯著低于對(duì)照組，這與他們的研究結(jié)果相似，表明復(fù)合用藥確能有效減少納布啡藥物用量。研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.67%，與對(duì)照組的8.00%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明復(fù)合用藥并不會(huì)增加用藥不良反應(yīng)，具有較高的安全性。

綜上所述，骨科術(shù)后使用納布啡硬膜外自控鎮(zhèn)痛復(fù)合靜脈使用氟比洛芬酯可有效減少硬膜外鎮(zhèn)痛藥消耗量，且鎮(zhèn)痛效果良好，不會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率增加，安全性高。