徐亞培

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院泌尿外二科 洛陽471003）

腎結石是常見的結石類型，可對患者泌尿系統(tǒng)任意部位造成損傷，其發(fā)病機制較為復雜，至今尚未清楚，可能與細胞氧化與抗氧化平衡紊亂有關[1]。近年來隨著環(huán)境惡化，腎結石發(fā)病率有上升趨勢，嚴重影響患者的生活及功能。對于腎結石患者，經皮腎鏡碎石術（PCNL）是其治療的標準術式，創(chuàng)傷較小，可重復進行取石，臨床應用廣泛[2]。而隨著PCNL 的發(fā)展，腎鏡通道由標準通道發(fā)展為微通道，進一步減少手術創(chuàng)傷[3]。本研究旨在探討不同通道PCNL 治療腎結石患者的效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數字表法將我院2017 年1 月～2019 年1 月擬行經皮腎鏡碎石術治療的60例腎結石患者分為A 組、B 組，各30 例。A 組男18例，女12 例；年齡22～70 歲，平均年齡（48.35±7.14）歲；結石直徑1.1～5.2 cm，平均（1.97±0.72）cm。B 組男16 例，女14 例；年齡23～71 歲，平均年齡（48.14±7.52）歲；結石直徑1.1～5.3 cm，平均（1.94±0.78）cm。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），有可比性。研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經CT、腹部平片、超聲檢查確診；知情同意書由患者、家屬簽署；具有手術指征。（2）排除標準：凝血功能障礙；有既往上腹部手術史；泌尿系梗阻。

1.3 手術方法 所有患者于全麻下進行手術。取截石位，在患側輸尿管置入Fr5 輸尿管導管，改為俯臥，C 臂X 線機下定位目標腎盞及結石，注入生理鹽水在輸尿管導管內建立腎積水，18G 穿刺針穿刺第11 肋間或第12 肋緣下腋后線到肩胛線之間，進入目標腎盞，如有尿液滴出即穿刺成功，置入斑馬導絲引導筋膜擴張器從Fr8 擴張至Fr18（A 組）或Fr24（B 組），并留置Fr18（A 組）或Fr24（B 組）剝皮鞘，建立皮腎通道。

1.3.1 A 組 采用標準通道經皮腎鏡碎石術（sPCNL）。經皮腎通道建立后，將Wolf 腎鏡置入，并將氣壓彈道碎石桿置入碎石聯合鈥激光碎石，鉗夾取出或沖洗液沖出結石，沿輸尿管置入斑馬導絲留置雙J 管、腎造瘺管。

1.3.2 B 組 采用微通道經皮腎鏡碎石術（mPCNL）。建立經皮腎通道后，置入Wolf8/9.8 輸尿管鏡，生理鹽水沖洗術野，尋找結石，氣壓膽道聯合鈥激光碎石，灌注液沖出或用鉗夾取出，無結石后將斑馬導絲置入，留置雙J 管、腎造瘺管。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組臨床指標，包括術中出血量、手術時間、臥床時間、住院時間及腎造瘺管留置時間。（2）術后3 d，經腹部X 線平片檢查結石清除情況。（3）比較兩組并術后發(fā)癥（發(fā)熱、尿外滲、感染、出血）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 軟件進行數據處理，以（±s）表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 A 組住院時間、術中出血量及臥床時間高于B 組，手術時間短于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組腎造瘺管留置時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s）

表1 兩組臨床指標比較（±s）

腎造瘺管留置時間（d）A 組B 組組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）住院時間（d）臥床時間（h）30 30 tP 73.79±20.27 100.63±23.31 4.759 0.000 183.01±20.68 78.28±12.81 23.581 0.000 5.85±1.62 3.73±1.51 5.243 0.000 47.59±9.35 34.06±7.13 6.303 0.000 5.64±1.43 5.31±1.37 0.913 0.365

2.2 兩組結石清除情況比較 A 組術后結石清除27 例，結石清除率為90.00%；B 組結石清除25 例，結石清除率為83.33%。兩組結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.144，P=0.704）。

2.3 兩組并發(fā)發(fā)生情況比較 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

腎結石是泌尿科常見病，雖為良性，但可堵塞尿路，造成排尿困難，引起腎積水，嚴重可導致尿毒癥及腫瘤，嚴重影響腎臟功能和生活質量[4]。臨床對于腎結石的治療采用藥物效果較差，且只可治療較小直徑或易溶解結石。而開放手術可有效將結石清除，但創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，對患者術后康復不利[5]。目前，腎結石患者多采用微創(chuàng)手術，其中PCNL 是臨床常用的手術方案，分為mPCNL 與sPCNL，且均具有一定的臨床效果[6]。

本研究結果顯示，A 組住院時間、術中出血量及臥床時間高于B 組，手術時間短于B 組；兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率、結石清除率無可對比性，表明腎結石患者采用sPCNL 與mPCNL 均具有一定的結石清除效果及安全性，但mPCNL 術中出血量少，術后恢復快。以往臨床采用的sPCNL 通道擴張至F24～F26，通道較大，取石較為方便，且無需將結石充分粉碎便可將結石從通道鞘中取出或沖出，有效縮短手術時間，且較大直徑的鞘壁與鏡體之間空隙較大，可加快水流速度，結石排出較為容易；但同時因通道大，增加對腎實質的損傷，且腎鏡易在通道中擺動對腎實質造成擠壓及牽拉，易損傷腎實質，增加術中出血量[7]。mPCNL 經皮腎通道較小，擴張通道僅為F16～F18，對腎實質的損傷較小，減少術中出血量，具有較高的手術安全性，對術后康復有利，也不會進一步增加并發(fā)癥的發(fā)生[8]。但同時mPCNL 通道較小，手術操作難度較大，在一定程度上對碎石效率造成影響，且在微通道下需將結石擊碎至更小，增加手術時間，該術式也無法采用EMS 超聲系統(tǒng)碎石，結石清除速度較慢[9]。因此，mPCNL 治療對于直徑較大、密度較高、多發(fā)性結石具有一定的風險，在術中腎內壓力較高，易導致細菌的侵入，增加術后發(fā)熱概率。但在采用mPCNL 治療時對術者的操作要求較高，需對操作過程熟練掌握，學習曲線較長。因此，對于直徑較大、密度較高、多發(fā)性結石推薦采用sPCNL，對于直徑較小結石推薦采用mPCNL，以促進患者術后恢復。